输血不良反应

1、输血不良反应1教学目的与要求掌握常见输血不良反应的病因、临床特点及预防措施掌握输血传播疾病的相关病原体、预防与控制策略2输血不良反应是指输血过程中或输血后发生的不良反应尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处 理，但输血仍有风险，依然存在发生输血传播疾病(感染性风险)及其它输血不良反应(非感染性风险)的可能3按发病时间分类:- 急性输血反应：输血后立即或24小时内发生- 迟发性输血反应：输血后24小时发生4按病因学分类： 名称 免疫因素溶血反应 红细胞血型不合发热反应 血小板、白细胞等抗体过敏反应 IgA等抗体输血后紫癜 血小板同种抗体输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)植入有免疫活性的淋巴

2、细胞输血相关性急性肺损伤(TRALI) 白细胞抗体5 名 称 非免疫性因素感染性休克 细菌感染充血性心衰 输血量过多或过快含铁血黄素沉着症 多次输血枸橼酸盐中毒 输大量抗凝血高血钾血症 输大量储存血6一、输血不良反应(非感染性)7（一）发热性非溶血性输血反应 8发热性非溶血性输血反应（FNHTR）定义：是指在输血中或输血后体温升高1，并以发热、寒战等为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等引起发热的一类输血反应9发热性非溶血性输血反应（FNHTR）受血者血清中的白细胞抗体与献血者的白细胞或血小板反应：66%-88% FNHTR由HLA(人类白细胞抗原)抗体、HNA(人类粒细胞抗原)抗

3、体或HPA(人类血小板抗原)抗体引起FNHTR发生率约为0.51.0，是最常见的输血不良反应，约占总输血不良反应的52.1必须与溶血反应和败血症区别101常见于多次输血者或经产妇，并有反复发热史2输血中或输血后2小时内体温升高1以上，伴 有寒战、出汗、恶心呕吐、皮肤潮红、心悸、 头痛3外周血白细胞数可轻度升高，部分患者血清中 可检出抗白细胞抗体发热性非溶血性输血反应（FNHTR）临床特点111血液制品及采输血器具应保证无致热原物质2. 采血与输血应严格无菌操作。3对反复发生发热性输血反应者可预服退热剂等。4对怀疑或诊断有白细胞抗体者，可选用少白细胞 的红细胞或洗涤红细胞输注。发热性非溶血性输血

4、反应（FNHTR）预防措施12（二）过敏性输血反应 13过敏性输血反应是常见的输血不良反应输注全血、血浆或血液制品后可发生轻重不等的过敏反应，特别是在输注血浆蛋白制品后，轻者只出现荨麻疹，重者可发生过敏性休克，甚至死亡，其中以荨麻疹最为多见14预防:1.有输血过敏史者输血前半小时口服抗 组胺药等。2.对有IgA抗体需输血者可输注洗涤 红细胞。过敏性输血反应15（三）溶血性输血反应16 给受血者输入不相容的血液会引起急性或迟发性溶血性输血反应。前者多由ABO血型不相容输血引起，人为差错是其主要原因，以误认受血者身份最为常见；后者多由ABO以外血型不相容输血所致，以Rh血型系统不相容最为常见，临床

5、上极易漏诊，输血前检查不规范是其主要原因17溶血性输血反应(HTR)的分类按发生原因分为：- 免疫性溶血反应:献血者和受血者之间的血型不相容，ABO、Rh和其它红细胞血型不合，抗体介导的红细胞破坏- 非免疫性溶血反应：输液错误、针头过小或血液预热不当等非免疫因素介导的溶血按发生缓急分为：急性溶血性输血反应(AHTR)和迟发性溶血性输血反应(DHTR)按溶血部位分为：血管内溶血与血管外溶血18非免疫性溶血反应受血者或献血者红细胞本身有缺损、膜缺陷，在血清中补体的参与下，发生红细胞破坏输血前红细胞就已受到破坏，如冰冻、不适当加热、加入高渗、低渗溶液，机械损伤、剧烈震荡、加压等19急性、迟发性溶血性

6、输血反应的对比 时间 溶血部位 抗体急性 24hr 血管外溶血 IgG类抗体介导 20抗体介导的溶血IgM抗体：典型的天然存在的血型抗体，最常见的就是ABO血型系统IgG抗体：典型的同种抗体，由怀孕或输血诱导产生的，最常见的就是Rh血型系统21ABO不配合输血IgM：血管内溶血，立即型机理:抗体与红细胞膜上血型抗原结合抗原抗体反应激活补体形成膜攻击复合物红细胞在血管内迅速破坏、释放血红蛋白血浆及尿中出现游离血红蛋白急性溶血过程产生的炎症介质、细胞因子等引起血压下降、支气管痉挛、发热等，同时激活凝血系统急性肾衰竭、休克、DIC死亡22受血者体内23迟发性溶血性输血反应输血前 - 不规则抗体筛查阴

7、性 - 交叉配血试验阴性输血后 - 用输血后的血清进行交叉配血试验呈阳性 - 检测到不规则抗体 - 临床和实验室检查结果证明溶血 - 既往有怀孕或输血史24迟发性溶血性输血反应中血红蛋白的变化25受血者体内26临床特点1ABO血型不合可致严重急性溶血反应，甚至导致死亡； Rh血型不合可发生迟发性溶血反应。2症状与体征3休克4弥散性血管内凝血（DIC）溶血性输血反应(HTR)27急性溶血性输血反应症状和体征发热、寒战 头晕、恶心呼吸困难腰背疼痛 低血压/心动过速 尿少/无尿等 28迟发性溶血性输血反应（血管外溶血）症状和体征很多病人症状不明显 - 虚弱 - 不舒服 - 头疼体征和实验室检查 -

8、发热 - 黄疸（高胆红素血症） - 血细胞比容（Hct)降低 - 直接抗球蛋白试验阳性29溶血性输血反应的诊断根据临床症状判断测定血浆游离血红蛋白测定尿血红蛋白，尿常规核对配血试管的血标本 复核血型：输血前、后受血者血标本，供血者标本不规则抗体筛选重做交叉配血试验直接抗球蛋白试验检查有无非血型不合的溶血原因30溶血性输血反应的治疗立即停止输血，保持静脉通道抗休克防止肾衰防止DIC严重病例应早期换血配合型输血治疗31溶血性输血反应的预防标本采集：认真核对，确认病人和标本正确无误，严防任何差错认真仔细地进行输血前实验室检查：- ABO/Rh血型鉴定- 不规则抗体筛查：尤其是经产妇和有输血史的患者必

9、做- 交叉配血试验输血前：核对、确认病人和输血量的正确无误 输血中和输血后：密切观察病人32急性溶血性输血反应小结最常见的原因：ABO血型不相合（血管内溶血）最常见的临床症状：发热、休克、肾衰、弥漫性血管内凝血等最主要的原因：责任事故（血标本错误等）33（四）输血相关性急性肺损伤(TRALI)34输血相关性急性肺损伤(TRALI)定义：是指受血者从开始输注血液制品到完毕后26 h内，由于输入含有与受血者人类白细胞抗原(HLA)相应的抗-HLA、人类粒细胞抗原(HNA)相应的抗-HNA的含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致突然发生的急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿 35 目前认为，TRAL

10、I发生与输入含有血浆的血液制剂中存在某些白细胞抗体(HLA、HNA)或生物活性脂质密切相关 输血相关急性肺损伤(TRALI)病因引起TRALI的抗体90以上来自献血者，少数来自受血者献血者往往是妊娠3次以上的妇女，白细胞抗体则包括HLA-I、HLA-(人类白细胞抗原HLA)类抗体和HNA1、HNA2(人类粒细胞抗原HNA)抗体，大多数TRALI都与这些抗体相关36 受血者的人类白细胞抗原(HLA)、人类粒细胞抗原(HNA)与供血者血浆中的HLA抗体、HNA抗体结合，激活补体，使中性粒细胞在肺毛细血管内聚集并被激活，从而导致毛细血管内皮细胞损伤、肺毛细血管通透性增加、肺泡间质水肿，影响了气体交换

11、并出现低氧血症输血相关急性肺损伤(TRALI)发病机制37输血相关急性肺损伤(TRALI)发病率：差异大 - 欧美报导0.01%-0.04%(万分之1-万分之4) - 日本0.16%（万分之16）死亡率：5%-25% - 美国：死亡率20.1% (FDA) - 英国：死亡率25% (SHOT)38输血相关急性肺损伤(TRALI)症状及体征输血后2-6小时内出现急性呼吸窘迫伴发热 出现与体位无关的突发性、进行性呼吸窘迫，且不能用输血前原发疾病解释低氧血症：血气分析，动脉血氧分压(或血氧饱和度）2.0X109/L，均可诱发 TA-GVHD503.与受血者HLA单倍型基因有关 一级亲属间（父母与子女

12、）输血后并发TA-GVHD的危险性较非亲属间高: 美国人群中高21倍， 德国人群中高18倍， 日本人群中高11倍。GVHD51潜伏期2-30天，多数在输血后714天出现临床症状发热：多为高热皮肤损害：皮肤红肿、疱疹、皮肤剥落等肝脏损害：肝细胞内酶释放、肝功能障碍、急性肝坏死胃肠道损害：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等骨髓抑制：三系均受到抑制、粒细胞降低尤为显著输血后2-3周死亡（死于感染）输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)临床表现TA-GVHD临床表现较为复杂，症状极不典型，缺乏特异性 52TA-GVHD诊断病史、输血史临床症状、体征 实验室检查：找到异体淋巴细胞53TA-GVHD漏诊原因

13、缺乏对TA-GVHD的认知TA-GVHD起病突然，发展迅速，病情严重，往往未作出临床诊断患者即已死亡TA-GVHD临床表现缺乏与输血相关的特异性54TA-GVHD治疗无特效治疗方法抗-CD3抗体对早期有效大剂量肾上腺皮质激素免疫抑制剂(抗胸腺球蛋白等)抗感染治疗55TA-GVHD预防严格掌握输血适应证，避免不必要输血：提倡自体输血，慎用“热血”、新鲜血，不用近亲血血制品辐照（最佳方法）：输血前应用射线进行辐照血液制品，使淋巴细胞丧失增殖能力 - 除新鲜冰冻血浆和冷沉淀外，临床输注的其它血液成分均需要辐照处理 由于TA-GVHD发病急，漏诊误诊率高，疗效差，病死率90%。因此预防尤为重要56（六

14、）血小板输注无效57血小板输注无效(PTR)定义：是指患者在输注合适剂量的血小板后没有产生“适当的反应”，即连续两次输注足量随机供者血小板后，没有达到合适的校正血小板计数增加值(CCI)，临床出血表现亦未见改善58血小板输注无效(PTR)特征：多次输注血小板均未取得满意效果有些病人可能有一次输血小板效果不好，而以后几次效果不错只有在2次及以上输血小板效果都不好，才能诊断为血小板输注无效591.血小板的因素 血小板在制备、运输保存以及输注过程中，离心损伤、不合适的温度和振荡、保存期过长、保存器材的质量问题以及输注治疗操作不当等因素可引起其数量减少和质量受损，从而导致血小板输注效果差甚至无效(一）

15、血小板输注无效的原因602受血者非免疫因素 受血者存在脾肿大、感染、发热、药物作用（如抗生素）、急性失血、弥散性血管内凝血等病理因素613受血者免疫因素 人类白细胞抗原(HLA)的同种免疫作用：同种免疫性血小板输注无效主要由HLA抗体引起。62人类血小板抗原(HPA)可产生特异性抗体，导致输注无效血小板表面有ABO抗原，如ABO血型不相合输注容易导致输注无效63自身抗体的免疫作用药物依赖性抗体的免疫作用 总之，血小板输注无效者的各类免疫发生率及其严重程度，取决于免疫反应的类型、受血者疾病的性质、妊娠史、药物史、接受免疫抑制剂或化疗的情况以及所输血小板制剂的质量等64选用单一供者血小板(机采血小

16、板)，以减少患者与多个供者抗原的接触（二）血小板输注无效的预防65去除血小板中的白细胞：因血小板制剂中混入的大量白细胞是导致免疫性血小板输注无效的主要原因，因此去除血小板制剂中的白细胞，使之降至5106以下，可有效地预防或减少输注无效的发生66紫外线(UV)照射灭活抗原提呈细胞(APC)功能：抗原提呈细胞(APC)存在于血液及各种组织，是呈递HLA抗原的关键成分之一，经紫外线照射后可灭活抗原提呈细胞(APC)功能，有效预防HLA同种免疫反应的发生，从而减少血小板输注无效(PTR)的发生率去除血小板表面抗原：用氯喹或枸橼酸解离技术去除血小板表面的HLA抗原，以降低其免疫原性67血小板输注无效从以

17、下方面考虑：首先要考虑血小板质量问题，可输注ABO 同型的非库存血小板，以排除ABO系统的抗体或血小板质量方面的影响因素（三） 血小板输注无效的处理68若有导致血小板消耗增加的因素存在，如发热、感染、弥散性血管内凝血(DIC)等，则应积极治疗原发病，并增加输注剂量若有同种抗体存在，则挑选HLA、HPA相合的供者血小板，或使用激素、免疫抑制剂或静脉注射免疫球蛋白（IVIG）69若病人持续输注血小板效果不佳而又找不到明确的原因，则应考虑药物性抗体的存在，将用药情况与输注无效的因果关系联系起来则可能找到导致输注无效的药物，停用或换用相关药物可能会改善输注效果70二、输血传播疾病 (Transfusi

18、on-transmitted disease)71输血可传播众多的病原体，导致感染性疾病的发生病毒：HBV、HCV、HIV、CMV等寄生虫：疟原虫等螺旋体：梅毒螺旋体等细菌朊病毒 由于我国人群中肝炎病毒感染者和携带者比例高，因此肝炎病毒是威胁我国输血安全的主要病原体之一72病原微生物英文缩写引起的输血传播性疾病乙型肝炎病毒HBV乙型肝炎丙型肝炎病毒HCV丙型肝炎丁型肝炎病毒HDV丁型肝炎人类免疫缺陷病毒1型/2型HIV-1/2艾滋病人类嗜T淋巴细胞病毒/型HTLV-/成人T淋巴瘤/T细胞白血病热带痉挛性下肢瘫（TSP） HTLV相关脊髓病（HAM）西尼罗河病毒WNV脑炎、脊髓炎巨细胞病毒CMV

19、 巨细胞病毒感染Epstein-Barr病毒EBV传染性单核细胞增多症、EBV感染微小病毒B19B19再障贫血危象、传染性红斑、胎儿肝病疟原虫malaria疟疾梅毒螺旋体syphilis梅毒朊病毒prion变异克雅氏病（vCJC）主要的输血传播性疾病与病原微生物73我国对血液及血液制品病原体检测的现状：主要采用免疫学方法（用两种不同的试剂检测两次）RPR为快速血浆反应素试验；ELISA为酶联免疫吸附试验74卫生部于2010年6月1号开始在全国14个省市试点开展核酸扩增技术(NAT)筛查献血者血液中HIV/HCV/HBV75美国输血传播疾病发生率与血液筛查策略改变的关系其血液筛查策略改变，输血传

20、播疾病发生率大大降低抗-HBc抗-HCV核酸扩增技术(NAT)检测HCV/HIV RNA 76核酸扩增技术(NAT)是降低残留危险性，提高输血安全的重要策略77核酸扩增技术(NAT)的优点明显缩短窗口期 HBV:缩短6-15天; HCV:缩短41-60天; HIV:缩短10-15天检测病毒变异株 核酸扩增技术（NAT）扩增的核酸区域为保守区，因此该技术能检测不同的病毒基因型以及突变的病毒能对目的核酸放大百万倍，因此具有较高的灵敏度能对病毒进行定量检测78核酸扩增技术(NAT)可用于筛查献血者HIV HCVHBV西尼罗病毒（West Nile virus, WNV）微小病毒B19 (Parvov

21、irus 19)等79（一）输血传播HBV80HBV的流行病学1966年发现了乙型肝炎病毒当前全世界约有3.54.0亿人是感染HBV的患者或携带者当前中国约有1.4亿人是感染HBV的患者或携带者当前全世界每年约有1百万人死于乙型肝炎病毒感染相关的疾病约有15%40%的慢性乙型肝炎患者可发展为肝硬化、终末期肝病或肝癌资料来源: 世界卫生组织疾病控制与预防中心81全球慢性乙型肝炎患者或携带者(3.54.0亿)的分布示意图低发生率 8%资料来源: 世界卫生组织疾病控制与预防中心82HBV的基因型差异HBV的基因型：A、B、C、D、E、F型世界各地的基因型以B、C和D型为主某些检测方法或检测试剂多年来

22、不能检测F基因型HBsAg83 HBV基因型的分布图中国84表面抗原核心抗原病毒DNA血清中HBV标志物（包括HBV颗粒、抗原、核酸或相应抗体）电镜下的病毒颗粒HBV的Dane颗粒的模式图85HBV感染86我国是乙肝大国，输血传播HBV危险性较高原因：窗口期HBV病毒变异隐匿性HBV感染(occult HBV infection，OBI) J Hepatol. 2009 Oct;51(4):798-80987HBsAg变异CCCCCCTTTTTTTPRPPAAQGGSMFDKN122124138147HBsAg最重要的区域是124-148位氨基酸HBsAg最易发生变异的区域为141145氨基酸

23、HBsAg最常见的变异为G145R（甘氨酸变成精氨酸）R14888正常的HBsAg，145位为甘氨酸89突变的HBsAg，145位为精氨酸90不同试剂检测变异HBsAg的能力存在差异B91隐匿性HBV感染(OBI)隐匿性HBV感染(OBI)患者病毒载量较低，通常500IU/ml92部分国家用单人份核酸扩增技术(ID-NAT)检测出的隐匿性HBV感染者(0BI)比例国家献血者数隐匿性HBV感染者数比例加纳70912159波兰25019120112509意大利326002116300加拿大49334429117011日本14663(抗-HBc+)79118693（二）输血传播HCV94HCV的流行

24、病学全世界的感染人群约有1.7亿75% HCV感染发展成慢性HCV感染发展成有症状的肝病需要十年以上可引起慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌通过输血、静脉用药传播血清中出现抗-HCV在感染后54192天953%( 14 省) 23%( 11 省)2%( 6 省)我国不同省市自治区抗-HCV流行率新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南 宁夏山西陕西 辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆( 全国病毒性肝炎血清流行病学调查 19921995 )9620% 痊愈HCV感染的自然史80% 持续感染30% 稳定，慢性，无进展Adapted from Alter HF,

25、 Seeff LB. Semin Liver Dis. 2000;20:17-35肝脏疾病终末期，肝细胞癌，肝脏移植，死亡30% 呈严重进展100 位 HCV 急性感染40% 有不同程度进展97丙型病毒性肝炎流行病学特点流行情况：欧美国家的抗-HCV阳性率为0.4%-1.8%，我国抗-HCV阳性率3.2%传播途径：HCV主要通过血源性传播，也可通过性接触传播、母婴传播98ELISA检测抗-HCV假阴性的可能原因窗口期 免疫静默感染(immunosilent infection)试剂灵敏度 99HCV感染100输血传播性丙型病毒性肝炎特点在临床，90以上输血传播性非甲、非乙型肝炎的病原体都是HC

26、V输血传播性丙型肝炎患者早期通常没有明显症状，也不出现黄疸潜伏期一般平均78周，80患者在输血后512周发病101（三）输血传播HIV1021982年发现第1例经输血传播HIV1985年开始检测血液和血液制品还可通过母婴垂直传播和性接触传播可变的潜伏期普遍的症状包括夜汗、体重下降、腹泻、鹅口疮、紫癜慢性感染，但多种药物治疗可降低病毒滴度人类免疫缺陷病毒（HIV）103HIV的生活周期104HIVHIV主要存在于血液中，在唾液、汗、尿、乳汁、淋巴结、骨髓中也有发现全世界有510HIV感染者是经输血传播输血所致艾滋病，其临床表现复杂，症状严重，死亡率极高105HIV的传播途径血液传播： - 输血及

27、输注血液制品 - 静脉吸毒 - 使用未经彻底消毒的医疗器械进行手术、拔牙、穿刺、纹身、针灸等母婴传播性接触传播 106我国HIV的传播途径经血液传播占首位，主要是静脉吸毒途径，占61.6%采血浆传播占9.4%性传播占8.4血液及血液制品传播占1.6%母婴垂直传播占0.3%传播途径不详占18.7107输血感染HIV/AIDS的特点HIV在4不能灭活，在新鲜冰冻血浆(FFP)中仍然能够保持活性，因此输入含有HIV的血液后，受血者容易感染HIV上世纪八十年代美国输注凝血因子浓缩物的血友病患者，50感染了HIV输血传播性HIV感染，50左右患者7年内发展成艾滋病，比其它途径感染HIV的人发展成艾滋病的

28、周期要短108HIV感染109（四）输血传播梅毒110输血传播性梅毒病原体：梅毒螺旋体传播途径：以性接触传播为主的传染病；也可母婴传播和输血传播梅毒类型 先天性梅毒：梅毒儿：皮肤梅毒瘤、骨膜炎、锯齿型牙、神经性耳聋 后天性梅毒111梅毒螺旋体在电镜和光学显微镜暗视野下图电镜下小而纤细的螺旋状微生物，长度为520m，平均为610m光学显微镜下112梅毒螺旋体的生物学特性厌氧寄生物，体内繁殖力及致病力强，离体后抵抗力弱，干燥环境1-2小时死亡对高温敏感， 41.5存活1小时化学消毒剂敏感在低温（-78）下可保存数年，仍能保持其形态、活力及毒性4保存56天失去活性113梅毒疾病进程一期梅毒：硬下疳(

29、多数单发1cm）二期梅毒：6周后，早发梅毒疹，全身淋巴结肿大，发热，头痛，关节痛。3周-3个月自愈，隐伏3-6个月再发三期梅毒（晚期梅毒）：皮肤粘膜溃疡性损害，内脏器官肉芽肿变（心脏、中枢神经、骨骼、眼部）输血传播性梅毒特点：直接进入二期，表现为二期梅毒疹114输血与梅毒关系献血者常规进行梅毒血清学检查输血后梅毒大多由于输注新鲜血液引起的预防输血后梅毒的最佳措施是不输新鲜血、输注保存血更安全目前我国献血者中梅毒感染者有增多趋势115（五）输血传播疟疾116输血传播疟疾定义：因输注血液中含疟原虫裂殖体或裂殖子引起受血者感染疟疾输血传播性疟疾：在美国发生率为0.25/百万，在疟疾流行国家可达50/百万以上疟疾类型：间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫临床表现 周期性寒战、发热、出汗、脾大、贫血等117疟原虫生活史118输血传播疟疾特点潜伏期：7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发119输血与疟疾关系凡到过疟