肝胆胰脾常见疾病影像学诊断

1、肝胆胰脾常见疾病影像学诊断北京协和医院放射科肝脏疾病肝硬化 (liver cirrhosis)肝细胞变性、坏死、再生、纤维化, 肝内组织代偿性增生形成再生结节，肝结构和血管循环体系改建，晚期肝脏萎缩变小 肝硬化病因: 1.肝炎 2.血吸虫病 3.酒精中毒 4.慢性胆道梗阻 5.药物中毒 6.心功能不全 7.营养缺乏肝硬化临床表现： 肝功能损害和门脉高压(portal hypertension) 代偿期无明显不适或疲乏、腹胀, 肝脾增 大,硬度增加 失代偿期肝脏逐渐缩小,腹水,脾大,食管静 脉曲张,黄疸,上消化道出血,肝昏迷 肝硬化病理: 1.门脉性肝硬化 2.坏死后性肝硬化 3.胆汁性肝硬化影

2、像学检查方法的恰中选择钡餐造影检查有无食道及胃底静脉曲张CT扫描肝硬化首选检查方法MR检查肝硬化再生结节、肝癌的检出诊断价值优于CT，无需注射比照剂即可显示门静脉血栓和侧枝循环DSA局部门脉高压患者进行介入治疗B超肝硬化肝硬化影像学表现肝硬化钡餐造影表现肝硬化CT、MRI表现1.肝外形改变：早期正常或增大，中晚期缩小2.轮廓呈结节状凹凸不平，肝叶比例失调，肝 门、裂增宽3.肝密度不均匀或减低，再生结节CT相对高密度, MRI上T1WI一般呈等信号,T2WI呈低信号4.门脉高压,侧枝循环形成,静脉曲张,门脉血栓5.脾大6.腹水 临床病症和肝功能异常与影像表现可不一致肝硬化DSA表现早期:肝动脉分

3、支形态正常中期:肝动脉分支扩张、迂曲晚期:肝动脉分支变细、扭曲间接或直接门静脉造影:门脉增粗,排 空延迟,小分支变细,门体侧支循环开放肝脓肿(liver abscess)细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，前者多见，可单发或多发，多数位于肝右叶脓肿中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维肉芽组织包裹和炎症细胞浸润及水肿典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热影像学检查方法的恰中选择CT扫描肝脓肿首选检查方法，增强扫描主要 用于小病灶或早期脓腔不明显的病灶的鉴别诊断MR检查辅助诊断，用于诊断和鉴别诊断DSA一般不作首先B超经济方便，随访复查肝脓肿肝脓肿CT表现平扫：单发或多发低密度区，圆形或椭圆 形，边

4、界欠清，脓肿壁密度稍高于 脓腔但低于正常肝，约20病灶可 见气体或液平增强：脓肿壁环形强化，可呈单环,双环或三环 三环结构从外到里为水肿,纤维肉芽 组织和炎性坏死组织肝脓肿MRI表现脓腔:T1WI上呈稍低信号,T2WI上呈高信号脓肿壁:同心环状改变 内层肉芽组织T1稍低或等信号 T2呈高信号 外层纤维组织T1,T2均呈低信号 女性，40岁，肝脓肿，穿刺引流术后半月肝囊肿(hepatic cyst)先天性最常见,可能与胚胎期肝内胆管和淋巴管发育障碍有关单纯性肝囊肿 单发、多发，大小不等多囊肝 常合并肾、胰、脾等其他脏器囊肿， 为常染色体显性遗传性疾病囊肿壁薄,多数内衬柱状或立方上皮细胞，外被以纤

5、维组织包膜，大囊肿可由相邻囊肿相互融合而成.临床表现与囊肿大小、部位、生长速度、合并出血或感染而有所不同影像学检查方法的恰中选择CT扫描常用，一般平扫即可定性诊断，1cm以内因局部容积效应可能漏诊MR检查辅助诊断，诊断极小囊肿、含高蛋白和合并出血的囊肿时优于CTDSA一般不用B超“无回声，初诊和随访肝囊肿肝囊肿CT表现1.单个或多个圆形或椭圆形低密度区，境界清晰，密度均匀，壁薄而不显示，合并出血或感染时密度增高2.增强无强化3.多囊肝病变形态及性质同单纯性肝囊肿肝囊肿MRI表现T1WI均匀极低信号,边缘锐利.蛋白含量 高或出血时可呈等信号或高信号T2WI明显高信号 肝海绵状血管瘤(cavern

6、ous hemangioma) 最常见的肝内良性肿瘤 女性多见 病变可单、多发 肝海绵状血管瘤病理 : 由扩张的血窦组成，囊腔间有 纤维性间隔，囊腔壁衬以扁平 内皮细胞，肿瘤可发生纤维化、 钙化及血栓形成肝海绵状血管瘤临床表现：一般无病症，当瘤体大于5cm者, 生长快,可表现为肝大，上腹肿块, 压迫周围脏器出现腹胀、肝区痛、 食欲减退；破裂引起瘤内、包膜 下或腹腔内出血，严重者休克影像学检查方法的恰中选择CT扫描平扫和动态增强扫描是诊断 和鉴别肝海绵状血管瘤的有效检查方法MR检查有特征性，敏感性和特异性 高于CTDSA诊断敏感性和特异性高，但不常用B超筛查和随访肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤CT

7、表现平扫: 肝内单发或多发低密度区，轮廓清 楚，密度均匀或内有更低密度区， 代表血栓机化或纤维分隔，少数可 见钙化肝海绵状血管瘤CT表现增强: 1.早期边缘显著强化呈结节状或岛屿状， 与腹主动脉相近，明显高于肝实质密度 2.随着时间延长，增强幅度向中央推进， 低密度区变小 3.延时呈等密度或略高密度平扫时更 低密度无变化 少数从中央强化或混合强化 快注、快扫、延时肝海绵状血管瘤MRI表现T1WI均匀低信号质子相均匀稍高信号T2WI随回波时间(TE)延长,信号逐渐增高, 重T2WI像信号更高(灯泡征)Gd-DTPA增强T1WI上变化同CT瘤内纤维化、囊变局部可致信号不均 肝海绵状血管瘤DSA表现

8、供血动脉增粗,受压弧形移位(抱球征)动脉早期血管窦显影,形成血管湖静脉期染色渐向中央填充,造影剂停留时间长瘤内血栓不显影肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC) 常在慢性肝炎和肝硬化根底上发生，中老年 男性多见 早期无明显病症，中晚期可有肝区痛、腹胀、 食欲减退、乏力、消瘦、发热等，肝脾肿大、 腹水、黄疸、上消化道出血为晚期表现,AFP升高影像学检查方法的恰中选择CT扫描平扫和多期增强扫描是诊断肝癌的首选方法MR检查平扫和增强扫描为主要辅助检查手段DSA可定性诊断，但主要用于栓塞治疗和灌注化疗B超筛查肝癌肝细胞癌大体分型 巨块型 直径大于5cm，单个结节或多个结

9、节融合而成 结节型 直径小于5cm，可单发或多发 弥漫型 多为1cm以下小结节，弥漫分布于 全肝 小肝癌 单个结节最大直径3cm 数目不超过2个,其最大直径总和3cm肝细胞癌CT表现平扫：大多呈不均匀低密度影，合并囊变和坏死 那么密度更低，新鲜出血密度增高；边界多 不清，少数有包膜 肿瘤可造成局部膨隆，肝叶增大，肝门推移 侵犯胆管系统可造成胆管扩张 肝门、腹膜后淋巴结肿大 多数患者可见肝硬化改变肝细胞癌CT表现增强：动脉期肿瘤明显强化，病灶密度高 于正常肝组织，门脉期和实质期密 度迅速下降，局部肝癌增强呈等或 低密度改变,坏死和囊变区无强化 侵犯门脉可见血管内充盈缺损，出 现动静脉瘘时可见静脉

10、早显影肝细胞癌MRI表现平扫:T1WI上多呈稍低信号,边界欠清 T2WI上稍高于正常肝组织增强:T1WI上强化特征同CT 血管内瘤栓可显示清晰有脂肪变性,出血,坏死囊变时信号不均匀肝细胞癌DSA表现动脉期: 肿瘤供血动脉扩张,肿瘤血管,肝血 管受压移位、被包绕、浸润,血管 湖,动静脉瘘实质期:肿瘤染色,坏死区为充盈缺损门静脉期:门脉瘤栓Non-contrasta-phasep-phasedelay-phase巨块型结节型Non-contrasta-phasedelay-phaseNon-contrasta-phasep-phasedelay-phase小肝癌肝脏转移癌转移瘤好发部位，发病率仅次

11、于淋巴结，多来自于门静脉引流的脏器结肠、胃、胰等，其次可有乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等，邻近脏器也可直接浸润,常多发早期无病症,临床可首先或在原发肿瘤根底上出现肝脏病症,晚期出现黄疸、腹水、恶病质影像学检查方法的恰中选择CT扫描主要方法，典型病例平扫可确诊MR检查补充检查手段DSA可行介入治疗B超对多发转移有一定诊断价值肝转移癌肝转移癌CT表现平扫：多发类圆形低密度影，大小不等，边缘 光整或不光整，可有囊变、出血、钙化增强：环状或结节状增强.典型表现为“牛眼征 中心低密度，边缘环状强化，最外缘 密度又低。少数血供丰富，动脉期显著强 化，类似于原发肝癌肝转移癌MRI表现T1WI稍低信号T2WI稍

12、高信号靶征瘤灶中央的小圆形长T1长T2信号晕环征瘤灶边缘的T2高信号带肝转移癌DSA表现多血管型肿瘤血管,肿瘤染色等血管型血管受压推移,细小肿瘤血管少血管型无肿瘤血管,无肿瘤染色Non-contrasta-phasep-phasedelay-phase胆道疾病胆道先天异常(congenital deformity of bile duct)一、先天性肝内胆管囊状扩张(Caroli disease) 型少见型或单纯型,常伴有胆石、胆管炎 和肝脓肿 型常见型, 合并先天性肝纤维化 常染色体隐性遗传病,多见于儿童和青年人 常合并胆总管囊肿、海绵肾、婴儿多囊肾等二、先天性胆总管囊肿(choledoch

13、al cyst) 临床可出现黄疸、腹痛、包块先天性胆管囊肿Todani分型 1型：又称胆总管囊肿，局限于胆总管， 又分为三个亚型，A为囊状扩张， B为节段性扩张，C为梭形扩张 2型：真性胆总管憩室 3型：局限在胆总管十二指肠壁内段的 小囊状扩张 4型：A为肝内外多发胆管囊肿，B为肝外胆管多发囊肿 5型：即Caroli病，为单发或多发肝内胆管囊肿先天性胆管囊肿CT、MRI表现依分型及部位而异，均表现为边缘清晰锐利的低密度区或高信号区，增强后无强化，囊性肿块与胆道相通，胆管扩张程度不成比例先天性胆管囊肿ERCP、PTC表现能显示囊肿的范围、大小、形态及与正常胆管的关系胆囊炎(cholecystit

14、is)1.急性胆囊炎是由结石梗阻、细菌感染、胰液返 流等原因引起。病理为粘膜充血水肿，胆囊肿 大，囊壁增厚，严重者出现并发症2.慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的延续，也可是原 发的慢性炎症，常合并胆囊结石。病理为纤维 组织增生，慢性炎性细胞浸润，囊壁增厚，胆 囊收缩功能减退 胆囊炎临床表现：右上腹疼痛、压痛、发热、 恶心、呕吐等影像学检查方法的恰中选择B超：简便易行，诊断迅速准确，并可了解胆囊的收缩功能，对急慢性胆囊炎均为首选的影像学方法X线胆系造影、CT、MRI为补充的检查方式胆囊炎胆囊炎CT表现急性胆囊炎：胆囊增大，囊壁增厚，超过 3mm，周围水肿，可合并胆 囊结石慢性胆囊炎：平扫胆囊多缩小，急

15、性发作 时可增大，囊壁均匀增厚， 可见囊壁钙化，常合并胆 囊结石，增强可见囊壁均匀 强化，囊腔和结石无强化急性胆囊炎慢性胆囊炎胆道结石中年女性多见，临床表现为胆绞痛和阻塞性黄疸，伴胆囊炎者可有相应的病症体征可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石、滞积性即泥沙样结石 X线平片可显示不透X线的结石影像学检查方法的恰中选择超声是胆囊结石的首选检查方法，CT和MRI用于评价继发的胆囊炎或复杂胆系结石超声为胆管结石的首选方法, 但对胆总管下段结石诊断准确率只有50%, CT和MR，能立体显示整个胆系结石的分布胆道结石胆囊结石CT表现 根据结石化学成分不同，平扫表现为： 高密度结石 等密度结石 低密度结

16、石 环状结石 等密度结石采用胆影葡胺增强扫描可协 助诊断 MRI上多呈长T1短T2信号胆管结石CT表现1.胆总管结石：A.高密度影 B.管腔内软组织密度影 C.管腔内中心低密度区，边缘高密度影或管腔内低密度区的中心见散在点状高密度影 D.胆总管梗阻2.肝内胆管结石：肝内管状、点状、不规那么状高密度影，沿胆管走行分布胆囊结石合并胆总管结石胆总管结石伴肝内外胆管扩张胆系肿瘤胆囊癌(cholecystocarcinoma): 老年女性多见,约85的胆囊癌合并 有胆囊结石,多发生在胆囊体或底部 原发性胆囊癌以腺癌多见，可分为乳 头状、浸润型和粘液型等胆囊癌CT表现 1.胆囊壁不规那么增厚 2.单发或多

17、发结节突向腔内 3.肿块可充满整个胆囊，并侵犯邻近肝 组织，肝内可见边界不清的低密度区 4.胆道梗阻 5.增强扫描明显强化鉴别：良性病变多在1cm以内，胆囊癌大多超过 1cm，病变形态特征、对胆囊壁有无浸润 均有助于鉴别诊断胆囊癌胆囊癌累及邻近肝组织胆系肿瘤胆管癌(cholangiocarcinoma): 好发于肝门区左右肝管集合部(50%)、 胆囊管与肝总管集合处和胆总管壶腹部 分为乳头状、结节状、硬化型和弥 漫型胆管腺癌胆管癌CT表现胆总管癌：1.近端胆管扩张，于梗阻部位扩张的胆总管突然中断 2.局部病例可见腔内软组织肿块 3.增强扫描肿块呈轻中度强化肝门区胆管癌：1.肝门区软组织肿块 2

18、. 肝内胆管扩张 3.增强扫描肿块呈轻中度强化肝内胆管癌：1.平扫示肝内低密度灶 2.增强扫描病灶轻度强化 3.相应区域肝内胆管扩张肝门部胆管细胞癌伴肝内胆管扩张壶腹癌并胆囊结石胆总管结石胰腺疾病胰腺炎一.急性胰腺炎(acute pancreatitis)： 一种常见急腹症,多见于成年男性,系胰液 自身消化所致的化学性炎症，多由胆道疾 患、酗酒、暴饮暴食等引起，主要临床 表现为突发性剧烈上腹痛、恶心呕吐、 低血压及休克状态、腹肌紧张、压痛 等，血尿淀粉酶升高。分为水肿型和出 血坏死型胰腺炎二.慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)：多由急 性胰腺炎反复发作而形成，造成胰腺广泛纤

19、维化，质地变硬，腺泡及胰岛不同程度萎缩消失，胰管和间质可有钙化和结石形成临床病症可反复出现，发作时有上腹痛、 恶心呕吐等，严重者因胰酶分泌缺乏而出现脂肪泻、体重减轻,胰岛受损那么出现糖尿病病症影像学检查方法的恰中选择超声可作为胰腺炎的筛选方法CT扫描是最正确影像学检查方法，可显示胰腺形态、密度、胰周的变化，对于慢性胰腺炎的结石和钙化敏感MRI可作为补充检查手段，对于慢性胰腺炎的结石和钙化不如CT清楚胰腺炎急性胰腺炎CT表现水肿型:胰腺体积明显增大，多为弥漫性，亦可 局限性，胰腺密度减低，形态不规那么， 边缘模糊，与周围脏器分界不清，肾周 筋膜增厚.增强扫描胰腺均匀强化出血坏死型:胰腺炎胰腺增大

20、更明显，还可见坏 死的更低密度区，亦可见高密度出血 灶，同时炎性渗出更明显，可见胰周积 液和腹水，增强水肿区有强化，坏死区 无强化 急性胰腺炎常并发假性囊肿和脓肿慢性胰腺炎ERCP表现胰管多发性狭窄和扩张并存，串珠样改变，分支粗细不均、稀疏，可扩张呈小囊状，腺泡易显影，边界模糊胰管结石呈充盈缺损影胆总管下端僵直、狭窄、阻塞或移位慢性胰腺炎CT表现1.胰腺大小可正常、肿大或缩小2.胰管串珠状或管状扩张，内径超过5mm, 局部病例可伴有胆总管扩张3.胰管结石或沿胰管分布的胰腺实质内钙化4.胰内或胰外假性囊肿形成5.胰周或肾周筋膜增厚6.少数病例胰腺局部肿大形成肿块胆源性急性水肿型胰腺炎急性出血坏死

21、型胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌(pancreatic carcinoma) 好发于中老年人，男性多见.早期无病症，随病程开展可有腹痛、黄疸、体 重明显下降三大特征，尚有厌食、恶心、呕吐及腹泻等 胰腺癌90%起源于胰腺导管上皮细胞，约10%为腺泡细胞癌，80%癌肿发生 在胰头部，其余在体尾部，少数呈弥 漫性生长或多灶分布影像学检查方法的恰中选择超声可作为胰腺癌的筛选方法CT平扫及双期增强扫描是首选影像学 检查方法，结合CTA，有助于定性诊 断及准确评价胰腺癌的可切除性MRI及MRCP可作为补充检查手段胰腺癌影像学征象 胃肠低张造影表现：可显示中晚期癌肿对胃和十二指肠的 压迫和侵蚀 1 胃部改变：胃垫征 2 十二指肠改变： 胆囊继发性扩张对壶腹后上方形成压迹； 笔杆征：扩张的胆管压迫球后段形成垂直的带状压迹； 内缘双边影像：癌肿直接压迫侵犯十二指肠环内侧粘膜的 移位、破坏所致； 反“3字征：肿瘤侵犯壶腹部上下肠腔致扩张，各形成一凹 形压迹，形成如反置的“3字形胰腺癌胰腺癌ERCP表现取决于肿瘤与胰管的关系:1.胰管梗阻中断2.胰管狭窄3.双管征4.主胰管受压移位,病变侧小分支 稀疏、缺失、中断或