急诊科自查表

1、 急诊科自查表填报日期： 年 月日标准自查要点自查方法自查评价abcd1、严格执行医疗卫 生管理法律、法规 和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月 质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌

2、情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规 章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工 岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制 度内容包括：首诊负责制，死亡病例讨论制度， 会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度， 查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、 转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制 度，交接班制度，预检分诊制度，医患沟通制度， 医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。2、本岗位的

3、工作人员熟知其工作职责与相关规 章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处 理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件 应急条例、医疗废物管理条例、护士条例， 以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理 办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院 感染管理办法和急诊科建设与管理指南（试 行）o每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格遵 守医疗卫生管理法 律、法规、规章、 诊疗护理规范和常 规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执 业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗 卫生管

4、理法律、法规、规章、诊疗护理规 范和常规的，酌情扣分。4、制定本科室突发 事件应急预案（医 疗和非医疗事件） 及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助 预案。无相应预案不得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。5、建立卫生专业技 术人员梯队建设制 度、继续教育制度 并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和 实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和 实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌 情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科 研、继续教育进行考评。未进行

5、考评的不得分。6、科主任/学科带 头人的专业技术水 平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区 级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区 级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。二、患者服务与持续改进（50分）1、医疗服务的可及 性与连贯性。1、应尽力使本专业患者从院外急救、院内急诊 到入住院及健康教育的连贯性。服务流程秩序混乱不得分。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部 门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情 权。未按要求执行不得分。2、维护患者的合法 权

6、益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术） 方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况 具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有 选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患 者或法定代理人意愿或选择，不得分。2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情 及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签 书面“知情同意”。无相应知情同意记录的不得分，无患者或 患者法定代理人签字的不得分。3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信 仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。3、患者投诉与纠纷 处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投 诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记

7、录及整改 意见不得分，记录或整改意见不完善酌情 扣分。4、患者及其家属教 育与沟通。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护 患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法 定代理人投诉，不得分。2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知 识教育和指导，支持其参与诊疗活动。未向患者及家属提供相应教育或指导，不 得分。5、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的 就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。6、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。2、患者评估的结果应在门诊或留观病历中有记

8、录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌 情扣分。二、患者安全目标与持续改进（50分）1、提高用药安全。1、建立药物使用后不良反应的观察制度和程序， 并上报。发生药物不良反应未上报不得分。2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要 注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。2、建立实验室“危 急值”报告制度。1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立 即重复检查。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良 后果不得分。3、防范与减少患者 跌倒、

9、坠床事件发 生，防范与减少患 者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者 跌倒、坠床事件发生。无相应警示标识不得分。2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理 流程或预案。未建立相应报告制度与措施不得分。3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗 及护理规范。无相应评估与报告制度不得分。4、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。4、主动报告医疗安 全（不良）事件， 鼓励患者参与医疗 安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全 （不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分。2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相 关的健康知识教育，协

10、助患方对诊疗方案做出正 确理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其 情况酌情扣分。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患 者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。未进行该项目时酌情扣分。四、院前急救管理与持续改进（150分）加强院前急救管理 确保院前急救及时 有效。1、院前急救电话向社会公开，提供24小时应急 服务，接诊后急救车辆5分钟内出车，有出诊和 急救120电话记录。未按规定执行不得分，无相应记录不得分。2、成立院前急救队，人员配备合理，通讯畅通， 独立排班。急救物资、车辆随时处于应急状态。查排班表及相应物资及车辆准备，未按要 求执行不得分。3、院前急救部应有专业负

11、责人，全面负贵 院前急救工作。未按要求执仃不得分。4、到达现场后，急救人员应根据患者、伤员病 情实施初步诊断和处理。未按要求执仃不得分。5、危重患者/伤员在运送过程中应有适当维持生 命体征的措施。禾按要求执仃不得分。6、做好院前急救和院内急诊有效衔接，保障患 者获得连贯的医疗救治。未按要求执仃/、得分。7、急诊抢救患者/伤员到院后根据病情进入绿色 生命通道。未按要求执行不得分。8、院前急救不得以任何理由拒收、拒载急诊患 者/伤员。拒收、拒载/、得分。9、制定应对突发公共卫生事件或群体灾害事件 的处置预案，每半年演练一次，并积极参加上级 主管部门演练。未按要求执行不得分。五、院内急诊管理与持续改

12、进（200分）1、落实院内急诊管 理各项规章制度， 保证院内急诊医疗 质量。1、院内急诊执行三级医师负责制。未按要求执行不得分。2、急诊患者/伤员严格实行首诊负责制，不得以 任何理由拒绝或推诿急诊患者。未按要求执行不得分。3、急诊实施预检分诊制度，严格执行分诊程序 及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊。未按要求执行不得分。4、专科会诊必须由主治以上职称医师出诊，应 在接到电话10分钟以内到场。未在规定时间内到场不得分。5、设置急诊诊疗区和等待区，布局合理，有利 于缩短急诊检查和抢救距离半径，独立设置分 诊、候诊、诊疗、观察、抢救空间，绿色生命通 道标示清楚。未按要求执行不得分。6、医院对危

13、急重患者/伤员按照“先及时救治， 后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有 效。未按要求执行不得分。2、急诊抢数室应用 临床指南和临床路 径指导急诊抢救诊 疗工作，使急诊抢 救流程标准化。1、急诊抢救室应配备完善的生命体征监护设施， 备有完好的急救药品、器械及处于备用状态的心 肺复苏、监护等抢救设备，并应具有必要时施行 紧急外科处理的功能。未按要求执行不得分。2、抢救室有急诊抢救工作制度、抢救流程（上墙）,并能有效执行。未按要求执行不得分。3、根据病人病情，辅助检查及初始抢救效果， 按照标准化抢救流程，协助专科医师确定病人下 一步诊疗路径。未按要求执行不得分。4、急诊检查和急诊输血按照相关规

14、定执行。未按要求执行不得分。3、急诊内科/急诊 外科/急诊妇产/急 诊儿科/专科急诊 管理。1、急诊内科/急诊外科/急诊妇产科/急诊儿科提 供24小时急诊服务。未按要求执行不得分。2、急诊医师必须由3年以上的住院医师或以上 医师担任。未按要求执行不得分。3、急诊医师独立排班，不套排，不随意停诊， 不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生 独立参与急诊工作 。未按要求执行不得分。4、根据病人病情，辅助检查及初始诊疗效果， 按照标准化诊疗流程，协助病房医师确定病人下 一步诊疗路径。未按要求执行不得分。5、急诊外科应有独立清创缝合室，配备独立的 护理人员，做好清创缝合器械物资准备，消毒灭 菌符合医

15、院感染管理办法。未按要求执行不得分。6、执行中华人民共和国传染病防治法，疫情 报告及时准确并有登记。无登记不得分。7、严格遵照预检分诊制度，发现传染病人或疑 似传染病患者，一定到指定隔离室诊治， 并做好 必要的隔离和消毒。未按要求执行不得分。8、在实施标准预防的基础上，根据急诊病人就 医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消未按要求执行不得分。毒隔离措施。9、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无 菌操作规程并做好自我防护。未按要求执行不得分。10、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物处理规 定执行。未按要求执行不得分。4、急诊观察室管 理。1、严格执行留观病人查房制度，并有记录。未按要求执行不得

16、分。2、患者留观时间原则上不超过 72小时。未按要求执行不得分。3、留观病人应有观察病历，抢救病人建立抢救 记录，输液病人应有门急诊病历、处方、输液医 嘱或输液卡及观察记录。未按要求执行不得分。4、留观病人实施交接班制度。未按要求执行不得分。六、护理质量与持续改进（200分）1、加强病房管理工 作，为病员提供清 洁、整齐、安静、 安全及舒适的就医 环境。1、急诊、急救室环境整洁、安全，秩序良好。病房环境不整洁、秩序不好各扣0.5分；病房环境存在安全隐患扣 1分。2、护理人员行为规范，仪表整洁。不符合要求各扣1分。3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料 记录规范。无工作计划及总结各扣 2分；

17、护士长资料记录不规范或记录不全各扣 1分。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣 1分；物品放置与标识 不符扣1分;标识不清扣0.5分。5、急救设施、设备性能良好，确保使用过程中 的安全。急救设施、设备不全，缺一样扣1分，设施、设备性能不好，不能确保使用过程中 安全扣2分。2、护理工作制度、 护士的岗位职责和 工作标准、各类疾 病的护理常规和技 术操作规程。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操 作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技 术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改， 体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。未按要求组织学习的每项扣 0.5分，护理常 规建立不及

18、时扣0.5分，无补充、无定期修 改的酌情扣0.5分。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常 规、操作规程。现场询问3名护士，上述内容掌握不全每 人扣1分。3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、 操作规程。落实有缺陷各扣1分。4、护士有效落实查对制度、交接班制度、病历 书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人 抢救制度等核心制度。现场查看落实各项核心制度的情况，未落 实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标 准落实到位。现场抽查3名护士，执行有缺陷的每人 分。3、护理人员严格执 行护理技术操作规 范和常规，加强“三 基三严”培训，“基 本理论、基本知识

19、、 基本技能”合格率 达 100% o1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计 戈L措施有落实，有记录。科室无相关培训及考核计划的每项扣1分；无培训及考核记录扣 1分；记录不规范或 无原始资料扣0.5分。2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100 %。现场抽考护士 “三基三严”情况，1人不合 格扣1分。4、临床护理工作以 病人为中心，设置 符合效益原则，人 力资源配置专业 化，保证临床工作 需要。有效落实护 理措施，确保病员 的安全，提高护理 工作质里。1、护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌 握急诊、急救基木技能，能满足临床需要。护理人员未经过专业培训扣1分，急诊、急救技能掌握不

20、全扣1分。2、建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、 安全、便捷、有效。执行有缺陷扣1分。3、分、预诊24小时有人负责，主动应诊，分诊 准确、及时。执行有缺陷扣1分。4、急诊抢救工作及时，按病情轻重缓急，及时 护送危重病人到相应分区进行诊治。执行有缺陷的每项扣1分。5、有急危重症相关抢救规范和工作流程。一项不符合要求扣1分。6、护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。抽查3名护士，未达到规定要求每人扣1分。7、接受“120”院前调度后，急救护士在 5分钟 内随救护车及时到达现场，并配合医生实施抢救。未达到规定要求的不得分。8、护理工作体现人性化服务，体现患者知情同 意与隐私保护的责任，执行操作前

21、实行告知义 务。未实行分床护理的不得分，未体现以病人 为中心或不充分的酌情扣 0.5-1分。9、各种管道清洁、通畅，固定妥善，无脱落。管道护理未落实扣0.5分；未标识扣0.5分；未达到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5 分。10、每月科室有质控自查记录， 对存在问题有分 析、改进措施和效果反馈，记录完整。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣 2分，无记录扣1分。5、加强对急救药品 及器材的管理，抢 救设备设施齐备、 完好，急救仪器处 于备用状态。1、抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、 吸痰器、呼吸器，氧气枕是否处于备用状态。未达到规定要求的每一项扣 1分。2、

22、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置， 数量固定，补充及时。未达到规定要求的每一项扣 1分。3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期， 基数固定有交接、有记录。急救药品过期、变质不得分；未按要求固 定基数、未做到班班交接及交接无记录每 一项扣0. 5分。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。抽查3名护士，未达到要求的扣0.5-1分。6、加强护理缺陷管 理，制定并实施不 良事件报告和管理 制度。1、有重点护理环节的管理制度、应急预案与处 理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反 应、药物不良反应等。无管理制度、应急预案与处理流程的不得 分，不符合要求的各扣 0.5分。2、制定预防不良事件的

23、防范措施，上报制度及 流程，不良事件报告率 100 %。无不良事件的防范措施，上报制度及流程 的不得分；隐瞒不报者不得分。3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有 签名、有登记。抽查3名护士，查对制度执行不到位，每 人扣1分；医嘱漏执行扣2分。4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理， 交接班记录及时，空安瓶回收，未用完的毒麻药 品有销毁记录。未按规定要求管理不得分；交接记录执行 不到位扣1分。5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范， 醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣l分;药敏标识不规范 扣1分;高危药品无红色标识扣 1分。6、保证对危重、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人

24、有护理常规， 措施要具体，检查对 危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效； 对危重病人是否实施床旁交接；对有坠床危险的 病人是否采取防护措施。对高危患者未进彳f风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患 者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。7、输血前核查制度，抽血操作规范。抽血过程 实施监测并有记录。执行有缺陷的每项扣0. 5分。7、按照医嘱要求观 察病情、根据卫生 厅病历书写规范 要求进行规范记 录。1、急诊及观察病历和处置记录准确。按照规范 要求书写。抽查3份病历.记录不规范的扣1分。2、各种救治和抢救记录符合要求，并可以溯源。记录有缺陷的扣1分。3、医嘱处理及时，查对认真

25、，记录规范。不符合要求每一项扣1分。4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突 出，能体现专科特色。不符合要求每一项扣1分。8、贯彻落实医院 感染管理办法和 相关技术规范，加 强重点环节的医院 感染控制工作，有 效预防和控制医院 感染。1、区域布局合理，流程符合要求。不符合要求每一项扣1分。2、护士正确掌握医院感染的相关知识、基本措 施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有 缺陷每人每一项扣1分。3、传染病人及时隔离，记录完整，按规定上报。不符合要求扣1分。4、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照 规程进行护理活动。执行有缺陷发现一次扣1分。5、护士严

26、格执行手卫生制度，坚持“六步”洗 手法，定期接受手卫生监测。洗手不规范1人扣0. 5分；手卫生监测不 合格扣2分。6、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。7、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置， 无过期及破损。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不 规范扣1分。8、使用中的消毒液有标识，无过期。消毒液过期不得分；监测不合格不得分； 标识不清扣0. 5分。9、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣 1分。10、垃圾分类存放、锐器有专用容器收集、处理垃圾存放不规范扣1分：处理不及时扣1及时。分。七、继教培训与物资管理 （100分）1、认真做好急诊医 护人员继

27、续教育与 培训工作，不断提 高急诊急救质量。1、急诊医护人员应接受急诊专科培训，掌握急 诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能， 具备独立工作能力。未按要求执行不得分。2、急诊医师应当具有 3年以上临床工作经验， 具备独立处理常见急诊病症的基本能力、熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、 心电复律、呼吸机、血液净化及创伤急救等基本 技能。抽查医师理论及技能，不合格者视其情况 不得分。3、急诊护士应当具有 3年以上临床护理工作经 验，经规范化培训合格，掌握急诊、危重患者的 急救护理技能、常见急救操作技术的配合及急诊 护理工作内涵与流程。抽查护理人员理论及技能，不合格者视其 情况不得

28、分。4、急诊医护人员应定期接受急救技能的再培训。未按要求执行不得分。5、急诊医护人员每年至少参加 2次以上急诊医 学相关技能演练，并有相关记录。未按要求执行不得分。6、急诊医师应经过规范化的相关学科轮转培训。未按要求执行不得分。2、做好急救物资准 备，保障急诊急救 工作顺利进行。1、仪器设备准备：心电图机、心脏起搏/除颤仪、 心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、 负压吸引器（有中心负压吸引可不配备卜给氧设 备、便携式氧气瓶、洗胃机等。未按要求执行不得分。2、急救器械准备一般急救搬动、转运器械，各 种基本手术器械。未按要求执行不得分。3、抢救室急救药品：心脏复苏药物；呼吸兴奋 药；血管活

29、性药；利尿及脱水药；抗心律失常药； 镇静药；止痛、解热药；止血药；常见中毒的解 毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。未按要求执行不得分。4、急救常备抢救药品应定期检查和更换，保证 药品在使用有效期内。未按要求执行不得分。5、抢救设备应进行定期检查和维护，保证设备 完好随时处于功能状态。未按要求执行不得分。八、医院感染防控与持续改进（100分）1、根据国家有关法 律、法规、规章和 规范、常规，制定 并落实医院感染管 理各项规章制度。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院 感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操 作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不