食管贲门手术并发症之吻合口瘘

1、食管贲门手术并发症之吻合口瘘一、病因1.操作因素。2.感染、积液。3.营养不良。4.其他。 吻合口缝合时漏针、针距过宽、打结过猛撕裂吻合口 胃网膜右、胃右动脉的损伤，用于吻合的食管残端游离过长致吻合处食管残端缺血。是吻合口瘘的基础c.吻合口张力过大、食管残端肿瘤残留2.感染、积液术中严格按无菌原则操作食管贲门手术为污染手术术中吻合口、食管残端、切除部分的局部保护多数食管癌患者术前营养状况较差，低蛋白血症，术后加之处于负氮平衡，如果术后营养支持不够，导致组织愈合能力下降，这是晚期瘘的主要病因。术后胃肠减压不通畅、胃管拔出过早过早进食、过早进食粗硬食物并发糖尿病、动脉硬化、高血压、心脏病者（文献报

2、道、原因不明）二、分类颈部、胸部、腹部吻合口瘘 颈胸部吻合口瘘较常见，颈部发病率较高，一般不危及生命，胸部吻合口瘘后果严重。早期瘘 术后9天 常见于2-7天 术后3天常见于术中吻合原因 迟发瘘 术后10后 术后7天后常见于吻合口组织愈合不良。三、临床表现及诊断颈部皮下感染、蜂窝织炎纵隔感染、皮下气肿口服美兰或造影可诊断 胸腔感染 败血症、中毒性心肌炎、肝炎 脱水、电解质紊乱、酸碱失衡 负氮平衡、多脏器功能衰竭（1）早期瘘 术后3天左右 胸闷、气促、胸痛、持续高热 引流物浑浊、气体，拔管者为脓气胸。 口服亚甲美兰可见引流物或穿刺物颜色变蓝，口服碘油或泛影葡胺于透视下诊断。（2）迟发瘘 术后10后

3、 胸腔感染（局限，患者肺腹张、胸膜粘连）感染中毒症状相对较轻 持续中度发热、胸痛、气紧、呼吸困难 X线可见吻合口周围或纵隔面小液平。 （3）吻合口瘘后，由消化液反复刺激、腐蚀胸内组织，引起的相关症状 a.胸腔出血（shock、死亡） b.肺脓肿或气管、支气管瘘（进食后呛咳、咳脓臭痰、咯血） 多见于贲门癌术后腹膜炎、膈下脓肿X线可见膈下游离气体诊断性腹穿四、治疗 早期诊断、早期治疗，根据吻合口大小、部位、时间及患者具体情况区别对待。 总原则：引流、抗感染、营养支持。 分保守治疗和手术治疗。 发现瘘后原则上应放置胸腔闭式引流，位置应在脓腔相对低位（x线作依据），引流管不应太细，若脓腔分隔则应分开纤

4、维隔或分别引流。 脓腔位于胸腔后上方，可直接经背部原切口进路直达脓腔，引流管由腋后线引出。 脓腔位于胸腔上方，应从前胸壁靠近胸腔处进入，若有液平，引流管应在液平以下。 多数学者认为脓腔引流的情况下需脓腔灌洗。早期可应用敏感抗生素+生理盐水冲洗，当引流少（50ml|日）后，局部造影证实窦道形成可改为开放引流，然后每周退管0.5-1cm直至拔管。 对于早期瘘胃肠减压是必须的。 减轻吻合口局部水肿 减少消化液的腐蚀 减少胸腔污染 胃肠减压2000-2500ml 奥美拉唑 40mg iv qd 迅速减少 3日后100-200ml 静脉或+局部 体温和WBC正常改口服或停药 肠内营养、肠外营养 全身情况

5、差、不能进食者予以肠外营养。 能进食、消化功能健全者予以肠内营养。 一般的食管术后吻合口瘘的患者消化功能健全，但由不能经口进食，应在胃镜引导下放置硅胶营养管至十二指肠或空肠，若不能耐受胃镜或置管失败，可采取空肠造瘘。 鼓励患者咳嗽、负压吸引促进肺复张，缩小脓腔。c.食管造口、二期重建 适用于瘘口相对较小，局部水肿较轻 将瘘口边缘修剪后缝合，再以胃壁包埋，也可用胸膜或带蒂肌间肌遮盖缝合加强修补处。 并在吻合口放置引流管。 适用于瘘口大或病理提示残端阳性且胃长度足够进行重新吻合者。 第一次手术为弓下，则二次改为弓上，第一次为弓上，则改为胸顶或颈部。 在吻合处放置引流管。c.食管造口、二期重建 若吻合口大、胸腔内感染重、全身状况差，则应紧急开胸，外置食管于颈部，同时还胃入腹腔，并行空肠造瘘，经抗感染、充分引流及营养支持后，患者全身