1.1医保管理解析课件

1、医保质量检查培训医保办第1页，共15页。 一、医保相关政策 二、医保相关住院管理制度三、医保扣款产生的原因四、规避医保扣款的措施五、医保质量检查的主要内容第2页，共15页。一、医保相关政策1、 我院市直、三区城镇职工医保个人自付构成及最高限额 起付线：一年当中第一次住院1300元，第二次及以后每次800元。 进统筹部分费用报销比例： 在职报销85%；退休报销90.2%。 最高支付限额：基本医疗保险为10万元，大病互助为30万元。 我院三区城镇居民医保个人自付构成及最高限额 起付线：一年当中第一次住院400元，第二次住院200元，第三次及以 后住院不需支付起付线。 进统筹部分费用报销比例： 基金

2、报销50%，个人自负50%。 最高支付限额：成年人基本医疗保险为5万元，未成年人及学生基本 医疗保 险为8万元；大病互助为20万元；意外伤害5千元。 第3页，共15页。3、职工医保、居民医保的跨年度计算是每年的1月1号起，离休干部的跨年 度计算是每年的12月1日起。4、按住院管理的高费用特殊门诊病人每年需付一次起付线。医疗费用 按 申请大额特殊病种门诊医疗审批表 批准的项目纳入医保报销。5、单病种患者不需支付起付线，职工医保在职的报销85%，退休的报销 90%。居民医保报销50%.6、经医保处（站）批准的市直、三区意外伤害患者：60岁以上者，住 院费用按普通疾病在本院报销；60岁以下者，住院费

3、用回所在医保 经办机构报销。第4页，共15页。7、八县一市（武冈市）的职工、居民医保如办理好联网结算审批登记 手续的，出院结算时可在我院直接报销医疗费用；未办理好联网结算 审批登记手续的县区医保、外地医保，在我院住院时全额垫资、按医 保管理，出院后由患者/家属携相关资料回当地医保经办机构报账。第5页，共15页。二、医保相关住院管理制度 1、患者住院时，科室应严格核对其医保手册、身份证，并将其身份证复印件存病历中备查；28天重复住院患者医务人员应告知病人需携带上次住院的出院记录、本次住院记录、相关检查化验结果以便办理入院审批登记手续；意外伤害患者住院时科室应在4小时内填写好意外伤害调查表送医保农

4、合审批窗口、三天之内将相关审批资料完善送 医保农合审批窗口。2、工伤医保病人在我院住院时应立即办理好审批登记手续，在工伤认 定前其费用由患方全额垫款，科室按工伤管理；工伤认定后，如认定表上有“同意挂账”的印章，患者就只需交纳自负费用。第6页，共15页。 3、科室应确保医保患者住院时24小时在院，如因特殊情况需请假外出（一次住院请假不得超过两次)的病人，须经所住科室管床医师及责任护士签字同意并报医保办批准方可，一次请假2天及以上者需报医保经办机构备案。医院医保办和医保经办机构将不定期对住院医保病人进行查房（查房时间通常避开17-21点），凡查房时未按上述程序办理请假手续且不在医院者，按挂床住院处

5、理。挂床的处罚：经医保办查实的，扣科室奖金200元/人次；由医保处（站）查实的，该病人已发生的费用全额以及医保处（站）拒付的罚金全额从科室支出中扣除。第7页，共15页。4、使用需患者自付的项目时，医护人员应先告知并由患者或家属在参保患者自费项目签字同意书上签字认可，留病历中存档。否则所发费用如病人拒付将由科室或个人承担。科室以降低均次费用为目的分解住院次数，被医保处（站）拒付的费用由科室支出。5、患者出院时，管床医师应在其出院记录上详细记录住院治疗及出院带药情况。出院带药限制：医保患者急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，肿瘤放、化疗病人不超过间歇期；带药品种不超过4个。不得带检查和治疗项

6、目出院。个别病情稳定、但治疗周期未结束的病人需提前出院的在征得医保机构同意后可适当突破。第8页，共15页。 三、 医 保 扣 款 产生的原因 1、医保经办机构的日常监管扣款 1) 挂床：医保经办机构不定期到医院检查医保住院病人在床情况， 凡科室收治医保病人，应确保病人24小时均在院。因特殊情况外出 需请假（一次住院请假不得超过2次）。请假时须经科室管床医生及 责任护士同意并及时填写医保病人外出请假申报表报医保审批 窗口审批同意，其请假表留病历中备查，请假2天以上由医保办报医 保处备案，否则按挂床处理，其住院费用全部拒付并处以均次费用 2倍的罚款。第9页，共15页。 2)未及时办理入、出院手续：

7、所有医保病人必须在3天内办理好入、 出院登记手续，以便医保数据能及时传输，否则其住院费用全部拒付 。 3)不符合28天重复住院指症:凡属同一疾病的并发症或相同治疗手 段转科的病人，其转科时不必结账，凡结账后其两次费用只算一次 结算费用。第10页，共15页。2、医保经办机构的结算扣款1)、医保智能审核系统审查出的违规费用：凡医保智能审核系统审查出 的不符合医保规则、物价规则、临床规则、限特殊疾病使用等规则的 费用，科室必须在规定的时间内(10天）进行申述，申述2次仍不能通 过的费 用，医保处将在结算时全部按实拒付。第11页，共15页。2)、均次费用超标扣款：我院市直、三区的职工及居民医保的普通疾

8、病 和肿瘤病种均受均次费用的指标控制。超标部分按比例扣除：超标 10%以下的费用，统筹基金支付70%，医院负担30%；超标10%至 20%的费用，统筹基金支付30%，医院负担70%；超标20%以上的费 用，全部由医院负担。3)、超总额扣款：2016年我院市直、三区职工医保总额控制指标为6000 万，超过部分年末平衡后全部扣除。 第12页，共15页。1、科室严禁挂床、骗保。医保病人住院时应确保24小时在院，外出时 及时按规定办理好相关请假手续，并将请假条留病历中备查。2、严格把握入、出院指征。医保病人（尤其是单病种病人）原则上要 求在门诊基本确诊后方可收入院，严禁将未达到起付线、或以检查化 验为

9、目的等不需要住院的病人收住院。及时为医保病人在规定的时间 内办理好入院审批、登记手续和出院结账。3、合理安排候床病人住院。入院管理中心及科室在侯床病人较多的情 况下，建议优先安排扣款风险小的病人入院（急诊除外），尽量减少 超总额扣款。 四、规避医保扣款需采取的措施第13页，共15页。4、同一疾病转科时不必办理结账手续；严禁科室以降低均次费用为 由将病人分解住院。5、科室应每天查看医保智能审核系统，发现违规费用及时在规定的时 间内进行申诉。无理由申诉的违规费用应在下次开取医嘱或收费时引 起重视，以免再次被罚款。如遇疑难问题应及时上报医保办协助处 理，尽量减少医 保违规扣款。6、合理控制均次费用，切实做好“三合理”。严禁开大处方和检查检验套 餐。第14页，共15页。五、医保质量检查