CKD减少尿蛋白延缓进展的策略课件

1、慢性肾脏病减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略侯凡凡第一军医大学南方医院肾内科中国人民解放军肾脏病研究所第1页，共43页。CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征第2页，共43页。蛋白尿是肾功能恶化的重要危险因素慢性肾小球疾病时蛋白尿越严重，GFR进行性减退的危险越大（蛋白尿呈高度选择性的微小病变例外）第3页，共43页。肾小球疾病GFR降低与基线蛋白尿的关系MDRD（n=585）基线GFR：38.60.4ml/min基线蛋白尿（g/d）1.0133.0GFR(ml/min/1.73m2/y)1.

2、70.34.9 0.58.3 0.7Amn Intern Med 2019;123:754第4页，共43页。蛋白尿是CKD患者CVD的危险因素作者年份对象n蛋白尿定义CVD定义CVD预后总死亡率Stehouwe20192型DM，66y363白蛋白尿NANA+Gerstein2019DM+CVD危险因素3498白蛋白尿MI、CD、CVD+Gerstein2019非DM+血管病5545蛋白尿MI、CD、CVD+De Leeuw2019收缩压，60y4695蛋白尿IHD、CD+Hillege2019Groningen社区40458蛋白尿CVD+Muotner2019NHANES6534蛋白尿CVD+

3、第5页，共43页。CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征第6页，共43页。为何大量蛋白尿加速肾功能恶化大量蛋白尿提示肾小球病变较为严重(标志)严重和非选择性蛋白尿本身具有肾毒性(机制)非选择蛋白尿含补体成分，促使肾小管C5-9沉积蛋白尿活化肾小管上皮，使之分泌C3补体成分基因敲除的5/6肾切除大鼠只有蛋白尿，无C5-9沉积和进行性肾损害第7页，共43页。减少蛋白尿延缓GFR降低MDRD Study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少

4、1.0ml/min/yREIN Study ACEI治疗3个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后GFR的降低减少 2.0ml/min/y第8页，共43页。0102030405060708090100ESRD5.0ml/min/year3.0ml/min/year2.0ml/min/year1.0ml/min/year1 ml/min/yearStarting at age 45GFR,ml/min/1.73m225 35 45 55 65 75Age ,years正常和25岁起病CKD的GFR下降率KI 2019第9页，共43页。CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重

5、要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征第10页，共43页。抗蛋白尿治疗的推荐等级Level A 有1个以上大型高质量对照临床研究的证据Level B 有对高质量临床研究二次分析结果或随机对照研究证据Level C 有观察性或实验性肾脏病研究证据第11页，共43页。抗蛋白尿治疗的目标值尽可能减少蛋白尿的程度理想目标是使尿蛋白减至0.5g/天Ann Intern Med 2019；135：73Lancet 2019；357：1601第12页，共43页。减少蛋白尿的策略（A）控制血压ACEIARB联合使用ACEI/ARB若非降压需要，避免用DH-CCB阻

6、滞剂控制蛋白质摄入第13页，共43页。控制血压（A）血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（125/75mmHg）（MDRD、ABCD、AASK）低目标使蛋白尿减少50%（MDRD），常规目标蛋白尿增加23倍（AASK，ABCD）低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大（MDRD）低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切（MDRD）第14页，共43页。控制血压（A）推荐将坐位收缩期血压125mmHg作为目标值第15页，共43页。降压药物治疗推荐将ACEI或ARB作为起始用药ALLHAT显示双克减少CVD危险性优

7、于ACEI和双氢吡啶CCB（DH-CCB），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态）利尿剂刺激RAS60%的MDRD和40%的AASK病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值第16页，共43页。肾脏病药物降压起始方案ACEI或ARB（既便BP达标）逐步加量（24倍起始剂量）增至可耐受的最大剂量加用利尿剂加用ARB，如BP不达标，逐步加量至可耐受的最大剂量检查药物使用情况、BP测量情况，饮食情况24周后BP不达标24周后BP不达标24周后BP不达标24周后BP不达标第17页，共43页。肾脏病药物降压第2步方案1、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂2、ACEI ARB+利尿剂

8、+NDH-CCB3、ACEI+ARB+利尿剂+可乐宁4、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂检查药物使用情况、BP测量情况、饮食情况检查是否存在继发性高血压，如肾动脉狭窄1、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+DH-CCB2、ACEI+ ARB+利尿剂+阻滞剂+敏乐血定3、ACEI+ARB+利尿剂+NDH-CCB+DH-CCB4、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+-阻滞剂5、ACEI+ARB+利尿剂+阻滞剂+可乐宁24周后BP不达标24周后BP不达标24周后BP不达标第18页，共43页。ACEI治疗 （A） ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用ACEI具有明确的肾脏保护作用 AIPRI,

9、REIN雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点 （n9,000） HOPE第19页，共43页。ACEI治疗 （A） ACEI的剂量大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量KI 2019，NEJM 2019，AJKD，2019推荐用病人可以耐受的最大剂量JAMA 2019，NEJM 2019，AJKD，2019对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服J Am Coll Cardiol 2019第20页，共43页。ARB治疗 （A）对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）ARB往往可以耐受KI 2019ARB升高血钾的作用较ACEI轻KI 2000ARB对型糖

10、尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据Diabetes Care 2019， KI 2019， 2000第21页，共43页。ARB治疗 （A） ARB剂量大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂量KI 2019，NEJM 2019大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚J Hypertens 2019第22页，共43页。不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较50mg 100mg 200mg尿蛋白（g/d）73例CRI患者，服用氯沙坦00.20.40.60.81.0第23页，共43页。不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较 氯沙坦剂量 尿蛋白降至靶目标（0.5g/d）50m

11、g/天 6.76100mg/天 68.92200mg/天 83.7873例CRI患者，平均尿蛋白1.410.22第24页，共43页。应用不同剂量ARB时副作用的比较50mg/天100mg/天200mg/天急性肾衰000高血钾121低血压02273例CRI患者，服用氯沙坦2年第25页，共43页。第26页，共43页。ARB的剂量Val-HeFT vs VALIANTVal-HeFT平均最终目标剂量286 mg/dVALIANT平均最终目标剂量247 mg/d第27页，共43页。ACEI和ARB联合用药（A）ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用KI 2019，Lancet 2019， BMJ

12、2000ACEI/ARB时高血钾发生率与单用ACEI相似Lancet 2019， KI 2019第28页，共43页。若非降压需要，避免用DH-CCB（A）DH-CCB降压作用强，GISEN（非随机研究）提示如BP控制良好可减少蛋白尿JASN 2019RCT研究示DH-CCB不能减少蛋白尿，并可能促进CKD发展ABCD：与依那普利相比，nisoldipine使蛋白尿增加3倍IDNT：伊贝沙坦降蛋白尿33%，amlodipine无变化AASK：amlodipine使蛋白尿增加2倍，加快肾衰进程第29页，共43页。若非降压需要，避免用DH-CCB (A)避免单独使用DH-CCB若为控制BP，与ARB

13、、ACEI、ARB/ACEI或阻滞剂合用能减轻DH-CCB引起肾小球内高压和刺激RAS的作用Lancet 2019，KI 2019，NEJM 2019，JAMA 2019第30页，共43页。受体阻滞剂治疗（A）倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷米普利相近AASK , JAMA 2019交感抑制作用可能是其机制之一JASN 2019第31页，共43页。控制蛋白质摄入量（A）蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg IBW/ d）减至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿减少50%KI 2019使蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI 2019，KI 2019蛋白尿0.25/d时，低蛋白饮食

14、不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿KI 2019用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和NO供体）AJKD 2019，KI 2019检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素KI 2019第32页，共43页。减少蛋白尿的策略（B）干 预目 标 和 评 价1、限制Nacl摄入氯化钠 5.0g/d，增进ACEI、ARB、NDH-CCB疗效2、控制水份摄入使尿量不2.0L/d，尿量增加1%，蛋白尿增加1%（MDRD）3、NDH-CCB减少蛋白尿4、控制血脂他汀类有降蛋白尿和肾保护作用5、拮抗醛固酮安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用6、戒烟7、绝经期妇女避免雌 激素替代雌激素引

15、起微蛋白尿，增加癌肿和CVD危险性8、避免剧烈运动半卧位和卧位减少蛋白尿9、肥胖者减少体重肥胖导致FSGS第33页，共43页。减少蛋白尿的策略（C）干 预评 价1、改善同型半胱氨酸血症叶酸、B6、B12 降低 Hcy2、抗氧化治疗减少糖尿病肾病和实验动物蛋白尿3、NaHCO3纠正酸中毒阻断肾小管补体活化，减少蛋白分解4、动物实验中有效的方法避免铁负荷、过多咖啡因、别嘌呤醇、骁悉第34页，共43页。CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略蛋白尿是影响CKD预后的重要因素为什么蛋白尿影响CKD的预后CKD时蛋白尿的治疗策略CKD时抗蛋白尿治疗的指征第35页，共43页。RASI在CKD的应用指征伴有蛋白

16、尿（包括轻度蛋白尿和微量白蛋白尿）的CKD患者，尤其是蛋白尿呈非选择性者推荐应用RASI第36页，共43页。抗蛋白尿治疗的指征 既使只有轻度蛋白尿（0.5g/d）的CKD也应降蛋白尿治疗通常会发展成大量蛋白尿KI 2019，JAMA 2019目前检测方法低估近端肾小管负荷约2.0 g/dAJKD 2019，Am J Pathol 2019第37页，共43页。RASI在CKD的应用指征2. 可针对原发病治疗的CKD应伍用RASI以加速蛋白尿的缓解，减轻肾损伤RASI对炎症性CKD（IgA肾病）具有减少蛋白尿和肾保护作用Bianchi S， AJKD 2019狼疮性肾炎伍用RASI加速蛋白尿缓解Hebert LA， Nephron2019第38页，共43页。抗蛋白尿治疗的指征3. 伴微量蛋白尿的ADPKD微量蛋白尿是PKD进展的危险因素，但尚未证实减少微量蛋白尿能延缓PKD进展JASN 2019由于微量蛋白尿是CVD危险因素，故建议对PKD用Level A抗蛋白尿治疗JASN 2019第39页，共43页。RASI在CKD的应用指征4. 先天性孤立肾或儿童期获得性孤立肾应考虑RASI抗蛋白尿治疗（MDRD中有27例孤立肾）An