缺血性卒中规范化治经验交流教学课件

1、缺血性卒中规范化治疗经验交流 平舆县人民医院 黄中杰驻马店市中心医院 赖学章主任指导审阅 一、缺血性卒中规范化治疗： 医患沟通和病历质量管理 专科化的沟通技巧 从病历质量上如何反映治疗的规范化？ 二、缺血性卒中规范化治疗： 规范治疗具体体现在 分期、分型、分因治疗 指南、规范、专家共识 三、缺血性卒中规范化治疗是对卒中病人的全程管理 规范化治疗监测指标、效果评价及分析 二级预防防线是规范化治疗的重要组成部分 四、基层缺血性卒中规范化治疗面临的问题及前景 一、缺血性卒中规范化治疗： 医患沟通和病历质量管理专科化的医患沟通急性缺血性脑血管病-医患沟通流程（内部制定）患者年龄、基础病（合并症）、并发

2、症、入院时病情（NIHSS评分为准）、可能累及的血管流域、可能的病因分型、预后评估（Essness评分）、病情可能的演变（根据是什么？演变结果怎么样） 、防治措施（治疗方面、护理方面、家属配合方面）注：并发症视病情：应激性溃疡、肺炎、泌尿系感染、褥疮形成、瘫痪肢体下肢深静脉血栓形成、精神症状、心源性猝死等。缺血性卒中年龄发病时NIHSS评分并发症病变血管流域OCSP分型合并症高危因素病变病因TOAST分型病情转归评估从病历质量上如何反映治疗的规范化？1、发病时间 ：初步诊断应分期 超急性期： 入院时NIHSS评分 溶栓过程中评分（溶栓中Q15min ， 6小时内Q30min，此后Q1h。） 溶

3、栓24小时后NIHSS评分 溶栓72小时后NIHSS评分 急性期： 入院时NIHSS评分 72小时后NIHSS评分 出院时NIHSS评分 2、临床症状、体征：饮水呛咳床旁饮水试验认知障碍MMSE、NCSE评分意识障碍GCS评分瘫痪肢体Brunnstrom（瘫痪肢体功能恢复分期） OT（作业治疗）、PT（物理治疗）3、卒中的风险评估：Essness卒中风险评分TIAABCD2评分房颤CHADS2评分4、危险因素分层及控制如：高血压、高血糖、血脂异常、房颤、抗血小板、吸烟等小结：1、根据入院时NIHSS评分，分期、分型、分因，风险评估及高危因素，充分评估病人住院期间病情的可能转归及预后，提高了医生

4、对疾病发展的全局掌控能力。构建了 医生 患者 家属 和谐、最大受益化的医患关系。2、开启了疾病预防从经验医学转向循证医学和价值医学 的临床日常工作模式。二、缺血性卒中规范化治疗：急性缺血性脑血管病的分期、分型、分因、规范治疗1、分期 2周 -9h 急性期 0-4.5h 亚急性期 超急性期 我科开展溶栓病例介绍：自2013年7月1日至2014年6月30日，我科共开展溶栓病例29例，其中前循环28例，后循环1例；再通16例，占55.2%；部分再通7例，占24.1%；无效果5例，占17.2%；死亡1例，占3.45%。2、分型 OCSP分型（定血管流域）Bamford提出的OCSP分型：根据患者最严重

5、的临床症状和体征，按照临床表现迅速分型：全前循环梗死（TACI）。表现为3联征，即完全大脑中动脉综合征的表现： 大脑及高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； 同向偏盲或同向偏视；对侧3个部位(面、上与下肢)的运动和(或)感觉障碍。部分前循环梗塞（PACI）。有以上3联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。后循环梗死型（POCI）。表现为各种程度的椎基动脉综合征：同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)；双侧感觉、运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。腔隙性梗死型（LACI）。表现为腔隙综合征：纯运动性、纯感觉性、共济失调性轻偏

6、瘫、感觉运动性卒中等。缺血性卒中（治疗三重奏）大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型病因针对病因治疗针对发病机制治疗发病机制高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征 危险因素控制危险因素3、分因、机制穿支动脉疾病颅内外大动脉粥样硬化主动脉弓粥样硬化心源性卒中发病机制1-载体动脉斑块堵塞穿支斑块延伸或血栓形成机制：载体动脉斑块堵塞穿支发病机制2-动脉到动脉栓塞发病机制3-低灌注/栓子清除下降机制4：混合机制（动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降）混合机制：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降心源性大动脉粥样硬化小动脉

7、闭塞其他病因病因不明心源性栓塞病因缺血性卒中心肌病与心力衰竭瓣膜性心脏病急性心梗和左心室血栓房颤ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大药物”进行二级预防Antiplatelet抗血小板药Statins 他汀Antihypertensive降压药动脉粥样硬化性卒中不可缺少的基础药物4、规范治疗脑卒中/TIA预防中抗血小板药物的分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高

8、危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林卒中预防-降压治疗二级预防何时开始降压治疗：-卒中24小时后？-急性期后？卒中后1-2周？-降压幅度？目标值？重视缺血性卒中/TIA患者的降压获益卒中二级预防中降压药物的分层选择缺血性卒中伴高血压发病24h至一周内发病24h后至一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑

9、块证据立即启动强化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂40%极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%不同危险分层，不同他汀预防策略危险因素控制血糖指南对控制血糖的建议 控制目标 证据级别 血糖HbAlc6.5%糖尿病 (高危2型糖尿病患者 I级推荐，A级证据 血糖过低可能带来危害） 血压130/80mmHg 糖尿病+高血压 ACEI和ARB等药物显著 I级推荐，A级证据 降低心

10、脑血管事件严格控制血糖、血压基础上联合他汀药物可降低脑卒中风险（I级推荐，A级证据）抗栓治疗-抗凝 抗凝治疗建议1.不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA发作（I级推 荐，A级证据）2.以下特殊情况下可考虑给予抗凝治疗（IV级推荐，D级证 据）： 主动脉弓粥样硬化斑块 基底动脉梭形动脉瘤 动脉夹层 卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等抗栓治疗抗凝WARSS研究1：多中心、随机双盲已经，评估对于2206名缺血性卒中患者，华法林是否优于阿司匹林，随访2年，复合终点为缺血性卒中或全因死亡华法林并不优于阿司匹林 与阿司匹林相比，华法林增加出血风险2006AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南2：非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝