糖尿病患者的体重综合管理和系统策略

1、糖尿病患者的体重综合管理和系统策略主 要 内 容肥胖与2型糖尿病的大流行为什么我们遏制不了糖尿病肥胖与2型糖尿病的关系治疗2型糖尿病的系统策略一、肥胖与2型糖尿病的大流行 中国2型糖尿病患病率不断攀升Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-59. 患病率(%) (年) 198019861994200220100.671.042.284.59.710 6 4 2 0 8 201311.6我国糖尿病患病率呈逐年增高趋势Xu Y,et al.JAMA.2013;31

2、0(9):948-958.患病率(年)2013IDF数据2007-2010年流行病学调查数据亿糖尿病患病率逐年增长，最新流行病学调查数据显示，2010年中国糖尿病患病率为11.6%，共计亿根据IDF的最新数据，在对各个国家和地区的发病率和发病趋势的估计中，中国患病人数居全球首位1.中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2010(11);增刊2:1-56 2.Ning et al. JAMA. 2013;310(9):948-59. 3. online version of IDF Diabetes Atlas: 患病率(%) (年) 198019861994200220070.671.042

3、.284.59.710 6 4 2 0 8 2013 最新IDF糖尿病地图：中国糖尿病患者近1亿！糖尿病患病率: 11.6% 糖尿病前期患病率: 50.1%中国2型糖尿病患病率不断上升2010-2011年在104家医院进行的3B研究，调查了25,000名2型糖尿病患者血糖控制达标率(%) Ji L, et al. Am J Med. 2013;126(10):925.e11-22.中国2型糖尿病血糖控制情况不容乐观HbA1C6.5% HbA1C7.0%中国2型糖尿病患者体重问题堪忧24.3%41.0%45.4%Hou X, et al. PLoS One. 2013;8(3):e57319.B

4、MI 28kg/m228BMI24kg/m2男性：WC 90cm 女性：WC 85cm全球范围内能量摄入情况2001-2003年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,800 千卡/人/天（千卡/人/天) Vector map fromBlankMap-World6, compact.svgbyCanuckguyet al. Data from IOTF. Retrieved Jan 29,2008. Combined byLokal_Profil无数据 3600全球各地糖尿病的患病率情况Vector map fromBlankMap-World6, compact.svgbyC

5、anuckguy et al. Data fromWHO.int 5 Nov. 2009. Combined byLokal_Profil. Zimmet et al. Diab Med 2003;20:693702无数据 82.559%88%98%16%97%59% 91%全球患病人数: 2003: 1.89 亿 2025: 3.24 亿 72%1、降糖药物层出不穷2、医疗水平越来越高3、非药物治疗糖尿病的探索1）生活方式干预治疗糖尿病2）手术减肥治疗糖尿病 但为何糖尿病仍呈高发态势？二、为何我们遏制不了糖尿病的流行？三、肥胖与2型糖尿病的关系校正年龄后的相对风险度BMI(kg/m2)100

6、755025022 23 23-23.9 24-24.9 25-26.9 27-28.9 29-30.9 31-32.9 33-34.9 35+27.66.742.12.293.28.1Chan et al. Diabetes Care 1994;17:961; Colditz et al. Ann Intern Med 1995;122:4811、肥胖可增加T2DM的发生风险%2型糖尿病患者中，90%同时合并肥胖/超重体重每增加1公斤，糖尿病发病风险升高9%1. Mokdad AH, et al. Diabetes Care. 2000;23(9):1278-83; 2. Parvez Ho

7、ssain, et al. N Engl J Med. 2007; 356(3): 213-5; 3. China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group. PLoS ONE, 2013, 8(3): e57319.20072008年, 中国成人(20岁), n=46024超重(BMI24,28kg/m2), 肥胖(BMI28kg/m2), 内脏型肥胖(腰围男90cm, 女85cm)2型糖尿病人群, 肥胖/超重的患病率更高JAMA. 2013;310(9):948-958随着BMI增加，中国DM的患病率相应增加肥胖与T2DM犹

8、如“孪生兄弟”Carey VJ.; et al. Am J Epidemiol, 1997;145(7):614-9.腰围增大(内脏脂肪增多)是2型糖尿病发生风险增高的重要预测指标护士健康研究(1986-1994年), n=43581校正年龄、家族病史、吸烟、运动以及饮食因素采用比例风险模型评估连续脂肪分布量的2型糖尿病发生风险变化程度96.424201612840相对风险腰围 (cm)1.012.116.722.42、内脏脂肪增加，2型糖尿病发生风险增高中国2型糖尿病人群中：肥胖发病率为 24.3%内脏型肥胖发病率高达 45.4%China National Diabete

9、s and Metabolic Disorders Study Group. PLoS ONE, 2013, 8(3): e57319.20072008年, 中国成人(20岁), n=46024超重(BMI24,28kg/m2), 肥胖(BMI28kg/m2), 内脏型肥胖(腰围男90m, 女85cm)2型糖尿病患者的内脏型肥胖发病率更高内脏脂肪与胰岛素抵抗存在线性相关Clin Biochem. 2011 Mar;44(4):281-7随机选取印度受试者的回顾性分析：NGT(n=85)，IGT(n=49)、T2DM（n=93）螺旋CT扫描总腹部脂肪、内脏及皮下脂肪，评估不同脂肪分布对胰岛素抵抗

10、的影响P=0.040P=0.147内脏脂肪（cm2）皮下脂肪（cm2）胰岛素抵抗指数胰岛素抵抗指数2013版CDS指南指出：相较于白种人，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖。 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-98.2013版中国T2DM防治指南：中国人更易形成腹型肥胖中国正常BMI人群中仍有14%为内脏脂肪严重堆积14.2%BMI25kg/m2的人群中，VA100cm2*的比例12%女性17%男性 n=690(男性305，女性385）*通过MRI检测，腹部内脏脂肪(VA) 100cm2诊断为腹型肥胖Wei-Ping JIA, e

11、t al. Biomedical and Environmental Sciences. 2003 Sep;16(3):206-211.虽然BMI较欧美人低，中国人内脏型肥胖依然严重中国肥胖发病率大约是美国的1/3中国内脏型肥胖发病率超过美国的1/2China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group. PLoS ONE. 2013; 8(3): e57319; Ford ES, et al. Int J Obes (Lond). 2011;35:736-43.中国标准肥胖: BMI28kg/m2 内脏型肥胖: 腰围 男90cm

12、, 女85cm数据分别来自20072008年, 中国和美国成人(20岁), 中国 n=46024; 美国 n=5555美国标准肥胖: BMI30kg/m2 内脏型肥胖: 腰围 男102cm, 女88cm内脏型肥胖是中国人糖尿病发病的显著危险因素男性女性RR95%CIPRR95%CIP年龄1.000.95-1.060.9481.020.97-1.070.424内脏型肥胖3.351.10-10.180.0334.571.73-12.070.002IGR10.773.45-33.600.0003.971.55-10.170.007高血压3.440.24-2.070.0302.050.80-5.250

13、.136血脂异常0.70.24-2.070.5150.960.42-2.280.953多变量逻辑回归模型中危险因素与糖尿病发病之间的关系上海市区381例非糖尿病志愿者参与，平均随访年，其中290例完成 (63例发展为糖尿病)结果显示，内脏脂肪90 cm2(内脏型肥胖)，糖尿病发病风险显著增加校正年龄、IGR、高血压和血脂异常Ye Y., et al. Int J Obes (Lond). 2009; 33(9):1058-62.3、 肥胖导致2型糖尿病的漫长过程肥胖脂肪性肝炎高胰岛素血症糖耐量异常2型糖尿病4、肥胖型2型糖尿病患者血糖波动大1、早期2型糖尿病餐前低血糖2、早期2型糖尿病以餐后血

14、糖升高为主3、糖尿病患者血糖波动较大高血糖肠促进胰素分泌减少神经传导异常肝糖产生增加胰岛素分泌减少葡萄糖摄取减少脂解作用增加肾脏葡萄糖重吸收增加糖尿病认识的历史过程从“消渴症”到“八重奏 ”Ralph DeFronzo, 2008 ADA Banting Lecture胰高糖素生成增加如何从上述糖尿病的现象中发现糖尿病的本质？导致肥胖型2型糖尿病发病的主要因素1、内脏肥胖-脂肪肝；2、外周肥胖；3、高胰岛素血症，导致胰岛素负担过重， 胰岛B功能进行性下降。为何我们遏制不了糖尿病的流行？1、虽然降糖药物层出不穷 但它们没有针对2型糖尿病发病的关键环节！2、意识到减重对2型糖尿病的巨大作用，但是

15、1）生活方式干预： 弊端：难于坚持，干预程度不明确，患者及医生认识不足 2）手术减重治疗肥胖糖尿病： 弊端：手术风险、并发症多、费用高、接受程度低2型糖尿病的传统治疗手段1）基于胰岛素分泌不足的治疗：促进胰岛素分泌的药物：磺脲类、格列奈类直接补充外源性胰岛素：胰岛素注射治疗2）基于外周组织对胰岛素不敏感改善胰岛素敏感性的药物：噻唑烷二酮类、双胍类3）基于进食过多延缓葡萄糖的吸收：阿卡波糖类3B研究：超重肥胖T2DM患者血糖、血压、血脂更难达标血糖、血压及血脂达标的独立预测因素医院级别（Vs.一级医院）医生科室（Vs.内分泌科）糖尿病持续时间(vs. 1年)Ji LN,et al.The Ame

16、rican Journal of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e22.数据来自3B研究：一项观察性、横断面、多中心、多学科研究，共纳入25178例中国T2DM患者，分析影响血糖达标和心血管疾病的危险因素教育程度性别年龄BMI24的患者血糖、血压血脂的达标率仅为BMI24的59%四、肥胖型2型糖尿病治疗的新策略如何优化超重肥胖T2DM患者的治疗？降糖+减重 双管齐下！减重：改善核心病理缺陷，助力血糖达标！超重/肥胖T2DM属肥胖2级！需药物干预治疗AACE 肥胖相关并发症分级A. 糖尿病前期、代谢综合征及2型糖尿病0级无胰岛素抵抗相关风险(WC, BP, H

17、DL, TG,FPG)1级（轻中度）1或2个风险因素(WC, BP, HDL, TG,FPG)2级（重度）糖尿病前期、代谢综合征或2型糖尿病 Obesity Redefined by New AACE Advanced Framework. Medscape. May 17, 2014.New definition for obesity shifts diagnostic approach. Healio. May 17, 2014糖尿病属于肥胖重度并发症XG溯源系统降糖法针对2型糖尿病发病最根本的原因运用治疗2型糖尿病最系统的疗法恢复胰岛B细胞的功能逆转糖尿病经过多年的探索，我们创造了“X

18、G溯源系统降糖法”，其疗效非常好，让许多糖尿病患者摆脱了长期服药的痛苦。其优点是：XG溯源系统降糖法减重的益处Modest weight loss may provide clinical benefits ( improved glycemia, blood pressure , and / or lipids ) in some individuals with diabetes, especially those early in the disease process. AADA. Diabetes Care. 2014; Volume 37, Supplement 1: S14-S8

19、0.适当降低体重可改善血糖控制并带来其他心血管风险因素的改善American Diabetes Association：Standards of Medical Care in Diabetes 2014对于一些糖尿病患者，尤其是那些处于疾病早期阶段的患者，适当的体重降低可以带来临床获益（改善血糖控制、血压、和/或血脂）。A级推荐中外指南强调T2DM治疗需关注降糖、低血糖风险及体重 Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-98. 2013AACE糖尿病综合管理路径：

20、降糖同时需考虑低血糖风险。低血糖风险关系到治疗的安全性、依从性和医疗花费。体重增加风险同样关系到治疗安全性、依从性和医疗花费。糖尿病药物治疗应选择体重增加风险低的药物。2013年中国糖尿病防治指南：低血糖是血糖达标的主要障碍，应引起特别注意和重视。肥胖与2型糖尿病发病及心血管病变发生风险增加显著相关。T2DM的综合治疗策略应包括控制体重。2013最新研究显示，生活方式干预减重，显著减少腰围、内脏脂肪含量和胰岛素抵抗指数Clin Chim Acta. 2013 Jun 5;421:109-15.P0.001P0.001P0.001减重后，腰围和内脏脂肪减少，胰岛素抵抗明显改善生活方式干预的实质：

21、用能量观点解决肥胖和胰岛素抵抗问题用“能量”的观点透视生活方式干预的重要性饮食治疗运动治疗限制食物摄入Food intake增加热量消耗Energy expenditure总热量减少Energy intake（EI） reduced减重，增敏，改善血糖控制限热减重，显著提高胰岛素敏感性经钳夹监测的非氧化和氧化葡萄糖处置值（glucose disposal,Rd)）Goodpaster BH,et al. Diabetes 1999;48:839847.0-5-10-15-20Pre481216减重(kg)能量限制保持体重减重期限(Weeks)*5.04.54.03.53.02.52.01.51

22、.00.50.0葡萄糖处置Rd(mgmin-1FFM-1)减重前减重后非氧化葡萄糖处置 氧化葡萄糖处置*P 5%百泌达没有获得治疗肥胖的适应症，体重改变为临床试验中的次要终点安慰剂艾塞那肽与基线相比A1C（%）的变化与基线相比体重（kg）的变化0246-2-4-604812-4-8-1268%23%4%8%Diabetes Research And Clinical Practice 83(2009):69-79GLP-1RA治疗，68%的患者HbA1c与体重都降低百泌达没有获得治疗肥胖的适应症，体重改变为临床试验中的次要终点糖尿病早期治疗药物对血糖、体重及内脏脂肪的作用HbA1c体重内脏脂肪二甲双胍磺脲(SU)噻唑烷二酮(TZD)DPP-4抑制剂GLP-1受体激动剂Inzucchi SE, JAMA. 2002;287(3):360-72. Garber AJ, e