肝性脑病诊疗指南

1、肝性脑病诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集：1病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。2亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。（二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤（flappingtremor）；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤

2、，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。辅助检查1血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。在急性肝脑多正常。2脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒47次的0波或三相波，有的也出现每秒13次的d波。昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。3诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。4心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。诊断与鉴别诊断根据以下情况可做

3、出诊断：严重肝病和(或)广泛门体侧枝循环形成。精神紊乱、昏睡或昏迷。有明确的肝性脑病的诱因。明显肝功能损害，血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变。但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。【治疗原则】1消除诱因合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染和上消化道出血，避免大剂量使用排钾利尿和短期、快速放腹水，及时纠正水、电解质和酸碱失衡。2减少肠内毒物的生成和吸收饮食开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主，每日供给热量12001600大卡和足量维生素，待神志清楚后，可逐步增加蛋白质至4060g/d，以植物蛋白为最好。灌肠或导泻用生理盐水或弱酸性

4、溶液(例如稀醋酸液)灌肠，口服3326硫酸镁3060ml导泻。乳果糖口服或灌肠。抑制G-细菌生长口服抗生素如新霉素24g/d或甲稍唑/d及乳果糖3060ml/d服用3促进有毒物质的代谢消除，纠正氨基酸代谢的紊乱(1)降氨药物1谷氨酸片2.Og，3次日，谷氨酸钠或谷氨酸钾4080ml加入5%-100-/0葡萄糖液中静脉滴注，视血钾、钠浓度选择谷氨酸钠或谷氨酸钾。2精氨酸1020g加入葡萄糖液中滴注，可促进尿素合成，降低血氨。3鸟氨酸门冬氨酸20g/d，有显著降低血氨的疗效。目前诸如苯乙酸、鸟氨酸-a-酮戊二酸降低血氨的作用也已受到关注。(2)支链氨基酸静脉滴注可抑制大脑假性递质的形成，改善氨基酸平衡状态。(3)GABA/BZ复合受体拮抗剂如氟马西尼1-2mg静脉注射，能迅速促醒，可根据脑部症状酌情增减剂量。人工肝可用于急或慢性肝性脑病。其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调液体总量控制在2500ml/d为宜。保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。通常用20%甘露醇250ml，于20-25分钟内静脉推注，同时给利尿剂。如伴有肾功衰竭则改用硫喷妥钠100mg静注，15分钟1次，1小时后改为1mg/kg/h，持续静点。【疗效标准】1、治愈神志清楚，