j440 重症监护病房患者的皮肤管理

1、重症监护病房患者的皮肤管理摘要：皮肤病问题通常与重症医学无关，因为它们被认为对危重患者的开展影响很小。尽管 如此，皮肤病学表现（DM）在危重患者中相对频繁。在极少数情况下，DM将是主要诊断， 并且由于急性皮肤衰竭需要强化治疗。相比之下，DM可以反映潜在的全身性疾病，它们 的识别可能是其诊断的关键。在其他情况下，DM是在危重患者的演变过程中出现的病变， 是由于住院或强化治疗的因素造成的。最后，DM可以陪伴患者，在综合病理管理中必须 考虑在内。处理DM时必须考虑几个因素：一方面，出现的时刻，形态、位置和相关治疗， 另一方面，皮肤病变的病因和分类。继发于危重患者管理的DM,考虑主要是感染性或过 敏性

2、起源的进化过程中出现的皮肤表现；和DM以前存在于患者体内，与关键过程无关。 本综述提供了 ICU患者中DM的特征，以建立更好的识别和分类，并了解它们与危重疾 病的相互关系。继发于危重患者管理的DM,考虑主要是感染性或过敏性起源的进化过程 中出现的皮肤表现；和DM以前存在于患者体内，与关键过程无关。本综述提供了 ICU患 者中DM的特征，以建立更好的识别和分类，并了解它们与危重疾病的相互关系。一、简介皮肤病问题在重症监护医学领域受到的关注有限，这可能是因为它们被认为属于具有大量门 诊患者的专科，并且很少是严重的，并且因为它们对危重患者的预后影响有限。不到0.5% 的患者因原发性皮肤病而需要入住重

3、症监护病房（ICU）1。然而，更普遍的是，危重患者 的皮肤病学表现（DM）相对频繁，并且可能是皮肤外病变的标志物。在之前的一项研究中， 我们观察到入住ICU的患者中有10.4%患有某种类型的DM2,而Agrawal的一项 研究观察到多达42.2%的危重患者有DM 3。识别这些表现可能是识别潜在疾病的关键。 例子包括脑膜炎球菌败血症的皮肤表现，作为播散性念珠菌病表现的皮肤，或铜绿假单胞菌 感染中的坏疽朦疮4,5。其他时候，DM反映了药物或设备的次要影响6、7、源自 程序的问题8,或者仅仅是患者的危急情况9、10。DM可以以多种多样的方式呈现, 而明确的诊断通常需要皮肤科医生的合作。本综述的目的是

4、描述在危重患者中发现的最常见的DMo不包括构成分化实体的热损伤和 坏死性筋膜炎。这篇综述由几个局部组成：我们将分析危重患者中DM的鉴别特征和分类, 回顾已发表的系列文章，示意性地描述不同类型的DM,最后得出结论1.1o危重患者皮肤病学表现的鉴别特征危重患者的管理需要多学科评估和管理，作为其治疗的基本组成局部。很少有患者因皮肤病 入院；然而，在患者进化过程中出现并需要治疗的DM相对频繁11 。长时间固定、营 养支持缺乏、组织灌注受损、体温变化、卫生挑战、多种药物的使用和侵入性过程可能会促 进ICU患者DM的开展12。在这些情况下，我们必须加上由于使用镇静药物或神经功 能障碍导致的意识状态改变而导

5、致的病症缺失，这使得与患者的沟通变得困难。很少有文献 专门针对危重患者背景下的DM,并且没有可用的同质分类。.重症医学中皮肤病学表现的分类危及生命的皮肤病学表现这些DM需要进入ICUo它们很少见但严重且与高死亡率相关。它们导致皮肤功能丧失或 恶化，导致皮肤屏障失衡和失效，定义为急性皮肤衰竭21。角质层（表皮的最外层）的 破坏会导致体液、蛋白质和电解质的流失、免疫功能障碍以及随之而来的感染风险、体温调 节障碍和过度分解代谢状态。副肿瘤性天疱疮（PNP）是一种具有不同特征的天疱疮。PNP 是一种自身免疫性水疱综合征，可累及皮肤以外的多个器官，与良性或恶性肿瘤特别是淋巴 瘤和血液系统恶性肿瘤密切相关

6、。PNP患者可能会开展为威胁生命的限制性闭塞性细支气 管炎，这是不可逆的，肺移植是唯一可能的选择。PNP治疗应侧重于根除相关的肿瘤过程。 皮肤表现通常对治疗反响不佳，优于与良性过程相关的表现，如胸腺瘤或Castleman病 22 o水疱性自身免疫性疾病的天疱疮组的特征是皮肤粘膜水疱很容易破裂并变成糜烂。经检查，典型的Nikolsky征阳性（在安甑附近对皮肤施加侧向压力时皮肤脱离），通过皮 肤活检作出诊断。治疗应将皮肤护理与抗炎和免疫抑制病因治疗相结合，使用皮质类固醇、 免疫球蛋白以及近年来的霉酚酸酯;添加了利妥昔单抗等生物疗法并取得了令人满意的结果 13。血管炎的皮肤表现并不局限于影响小血管的

7、表现。即使受影响的血管不在皮肤中，中型和大 型血管炎也可能显示DM 13。在大动脉炎和巨细胞动脉炎等大血管炎中，雷诺现象、指 坏疽或单侧指杵状指是典型的，但在欧洲和北美更常表现为急性炎性结节或结节性红斑样病 变.两种主要类型的中型血管炎是川崎病和结节性多动脉炎（PAN）。川崎病的特征是皮肤粘 膜淋巴结和多形性皮疹，从黄斑到斑丘疹或麻疹样不等。PAN最常见的DM按频率顺序 依次为紫瘢、青斑和结节，远端坏疽较少见。PAN的全身形式最为严重，28%至60%伴 有皮肤表现。PAN的皮肤形式较少见，可能出现结节（74-80%）,结缔组织疾病特发性炎 性肌病组中的硬皮病、红斑狼疮和皮肌炎等结缔组织疾病是起

8、源不明的自身免疫性疾病，可 影响不同器官并具有特征性DMo这3种病理可能需要入住ICU,因为它们对重要器官的 影响或免疫抑制治疗引起的并发症然而，一些患者可能会提出一种以上特定结缔组织病的 诊断标准，例如混合性结缔组织病（MCTD）,这使得具体诊断变得困难。硬皮病的特征是由于真皮、皮下组织和一些器官中胶原蛋白的产生增加，导致皮肤和下层组 织纤维化，导致外皮增厚和粘连。存在局部或硬斑病形式，全身形式可包括器官受累。系统性红斑狼疮（SLE）可影响身体的任何器官和组织。在皮肤水平，最典型的表现是颔骨 皮疹或蝶形皮疹,其特征是额骨水平沿鼻唇沟隆起的红斑病变,可因日晒而沉淀,不留疤痕。 此外，皮肤损伤可

9、能是表皮萎缩的斑块，可在阳光照射和防晒区域留下色素减退区域55。 皮肌炎的主要表现是皮肤病和骨骼肌无力。最典型的病变之一是Gottron丘疹，在超过70% 的病例中存在，其形式为轻微凸起的病变，呈紫色，出现在掌指关节和指间关节的反面。Gottron征的另一个特征是位于关节后部（如肘部或膝盖）的斑块或红斑。其他常见的皮损 有紫罗兰色或眶周红斑、甲周毛细血管扩张和对称的紫罗兰色红斑，出现在暴露区域，如上 躯干、手臂或面部的前部和后部。由于超过30%的病例与肿瘤、间质性肺纤维化和心 脏病相关，因此对这些DM的识别具有特殊意义。特发性炎症性肌病研究中的自身抗体将 帮助我们识别不同的临床亚组7,8。.继

10、发于危重病人情况和处理的皮肤病学表现大多数DM在入住ICU期间出现,是由于危重患者周围的因素造成的。在ICU逗留期间， 制动、营养不良、组织灌注受损、免疫功能障碍、体温波动或难以保持卫生是影响皮肤屏障 并有利于皮肤病变出现的因素20o我们包括感染源的损伤，来自药物反响或继发于使用 设备。传染源性皮肤病继发于感染因子的病变是重症监护室中最常见的DM,并出现在危 重病的演变过程中1 o被褥、潮湿、肥胖等有利于大皮肤皱裳出现炎症性皮炎，角质层 损伤有利于白色念珠菌或小溶血性链球菌等细菌的进入。由念珠菌引起的浅部真菌病是最常见的问题。它从褶皱的底部开始，是一块湿润的、鲜红色 的、界限清楚的红斑斑块。皱

11、裳的开沟和红斑外的丘疹脓疱病变（卫星病变）是特征性的（图 4） o诊断通常是临床的，可以通过刮除病变，然后用氢氧化钾染色或培养进行直接显微镜 检查来确诊。除了通过常规使用皮肤保护剂来保持皮肤清洁、干燥和水润来建立预防措施外， 使用抗真菌剂进行局部治疗通常就足够了，继发于器械的皮肤病入住ICU的患者需要先进 的监测和治疗，需要使用各种设备，包括侵入性和非侵入性，这可能导致不同程度的DMo 使用设备的并发症通常与其产生感染的能力有关64或与其放置有关的问题65,66。 用于监测或治疗危重患者的侵入性程序或某些设备可能会导致医源性损伤或导致接触性皮 炎的炎症反响8。例如，在植入导管或进行气管切开术时

12、，皮肤屏障被破坏，这可能导 致永久性伤害；有时伤害是难以发觉的，但有时会留下难看的损伤。接触性皮炎是一种湿疹 性疾病，是由于皮肤对外部试剂（如防腐剂、自粘电极或其他设备）的炎症反响67o皮 肤病相关的压力性损伤重症患者发生压疮的风险很高。与这些溃疡发生相关的因素包括长时 间停留、不能活动、深度镇静、使用血管活性药物、低血压、全身水肿、器官功能障碍和营 养不良8。有多种策略旨在预防溃疡的出现，例如使用压力再分配设备、强烈的物理治 疗、保护性敷料，以及尝试到达最正确的一般健康状态。然而，尽管使用了最正确实践措施，但 仍可能发生压疮，并且它们的识别和早期治疗对于它们的良好开展至关重要9。血管加压药物

13、引起的皮肤病皮肤坏死可能是输注血管加压药物的并发症。经典地，它与使用 高剂量的多巴胺和去甲肾上腺素有关。弥漫性血管内凝血和心循环休克的存在是缺血性皮肤 病变开展的危险因素，可进展为与血管加压药相关的对称性外周坏疽。70。加压素可用于 治疗耐儿茶酚胺的血管舒张性休克，由于其对小动脉水平的血管收缩作用，它也可能引起皮 肤缺血。缺血性皮损通常位于四肢和躯干的远端区域。当血管加压素通过外周静脉给药时, 如果它渗入皮下组织，可能会引起局部皮肤缺血。为防止潜在的缺血性病变，应通过中心静 脉导管给予加压素，并应仔细监测四肢以发现缺血性变化。早期识别和及时治疗，系统性、 局部性。.结论本综述包括可能出现在重症

14、监护环境中的DM。在许多情况下，由于镇静或神经系统疾病， 患者无法表现出临床病症（疼痛、瘙痒等），从而难以诊断。各种各样的皮肤问题凸显了在 ICU护理程序中对皮肤进行系统检查的重要性3。我们使用的分类定义了不同的皮肤病 变组。危及生命的DM并不常见，但必须迅速识别，早期开始特定的治疗和维持至关重要。 与全身性疾病相关的DM提供了在皮肤检查中添加皮肤病学体征的可能性，有助于诊断潜 在疾病。此外，必须在日常患者护理期间预测和诊断危重患者管理期间发生的DMo危重 患者的复杂性需要不同卫生专业人员的协作。重症监护专业人员应咨询皮肤科医生。我们必 须提供涵盖任何医学和外科病理学的全面护理；因此，应将不同

15、皮肤问题的检测和控制纳入 日常质量护理4。Gallinagh R, Slevin E , McCormack B. Side rails as physical restraints in the care of older people:a management issueJ. J Nurs Manag, 2002,10(5):299-306.2韩艳，魏丽丽.ICU患者非计划性拔管危险因素及防范措施研究进展J,中华护理杂志, 2015,50(5):598-602.Han Y, Wei LL . Reseach progress on the risk factors and preventi

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