筛查问卷：结核病筛查问卷_第1页
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文档简介

1、结核病筛查问卷您好！我们将免费为你开展结核病筛查，为了您的健康，请您回答以下问题。谢谢您的配合，祝您身体健康！筛查单位:省疾病预防控制中心筛查时间：201X年月日调查员：一、基本情况筛查者姓名：家庭住址：社联系电话： 性别:(1)男女 口年龄：岁口民族：(1 )汉族(2)其它口5.职业:(1)农民(2)教师(3)其他口 文化程度：（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中及同等学历（4）高中及同等学 历（5）大专及以上 是否吸烟？ （1）吸烟年，每天约 支（2）偶尔吸（3）不吸口 是否喝酒？（1）每天喝（2）每周喝 （3）偶尔（4）从不喝口二结核病知识知晓情况： 是否知道肺结核是我国发病、死亡人数

2、最多的重大传染病之一？（1）是（2）否 是否知道肺结核主要通过咳嗽、打喷嚏传播？ （1）是（2）否口 是否知道勤洗手、多通风、强身健体可以有效预防肺结核？ （1）是（2）否口 是否知道咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰可以减少肺结核的传播？ （1）是（2） 否口 是否知道如果咳嗽、咯痰2周以上，应及时到医院诊治？ （1）是（2）否 口是否知道国家在结核病定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的部分项目实行免费政(1)是，年朋友(2)否口策？ (1)是否 口三、筛查要点：是否接触过结核病患者？是否患过结核病？是否患糖尿病？是否患高血压？咳嗽、咳痰持续2周以上？是否咯血、痰中带血？ (1)是最近1月是否体重减轻？最近1月是否盗汗？最近1月是否发热？是家人亲戚同事(1)是，年(2)否口(2 )否口(1)是，年(2 )否口(1)是(2)否(2)否 (1)是，减轻公斤(2)否口(1)是，天(2)否口(1)是，天 (2)否是否经常容易疲劳或呼吸短促

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