胃脘痛（早期贲门癌）护理查房记录表

1、威海市中医院三月护理业务查房记录表查房时间2018. 03. 26 15:00查房地点主任办公室患者姓名入院诊断/病种胃月完痛（早期贲门 癌）查房者/责任护士查房类型个案教学、行政参加人员：选题理由：最近我科收治一名早期贲门癌患者，需要给予早期贲门癌内镜下剥离术 （ESD）, ESD是近年来出现的一项新的治疗手段，也是临床应用前景很好的技术，让更 多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切 除，这就与普通胃肠镜EMR相鉴别，今天我们针对此患者进行一次护理查房，来进一步 掌握相关内容，为患者提供高质量的治疗、护理。查房目的：. ESD相关知识的解读。.对ESD患者

2、术后护理。病历汇报（简要记录）：姓名： 床号性别：男年龄：70岁，诊断：胃院痛（早期贲门癌、直肠癌、慢性萎缩 性胃炎、II型糖尿病）主管医生：朱伟宁。患者患者间断性上腹部疼痛伴反酸烧心20余年，于2018年3月14日收入院，入院症 见：上腹部间断性隐痛，烧心，反酸，腹胀，偶有心慌，纳差，眠可，大便日1次，依 赖通便药物，小便正常。入院，既往有糖尿病病史4年，自服消渴丸和格列毗嗪（不规 律服药），否认食物药物过敏史，抽烟30余年，每日20支，现3天1盒，偶尔喝酒， 入院后查：糖化血红蛋白7. 4%,大便潜血阳性，心电图示窦性心动过缓53次/分，CT 示：慢支-肺气肿；直肠术后改变，左肾结石、右肾

3、囊肿；舌质淡红，舌苔白腻，脉弱， 证属脾胃虚弱，跌倒自动列入高危，泌感评分4分，VTE评分2分，自理能力无需依赖， 入院后遵医嘱给予二级护理、糖尿病饮食、留陪人、应用耳穴压豆（脾、胃、肝、胆、 大肠、小肠、内分泌）、穴位贴敷（通便方：中皖、神阙、天枢）、红外线治疗（腹部）。03-16, 15： 39指测随机血糖为4.8mmol/L, 0377指测空腹血糖7. 9 mmol/L,于15:23 行无痛胃镜检查,测血糖7. 4 mmol/L,给予早期贲门癌内镜卜剥离术（ESD）,术后于15:50 返回病房，遵医嘱给予一级护理，禁饮食72小时，卧床休息，胃肠减压，测血压、测 血糖Q6h, 15:52指

4、测血糖9. 5 mmol/L。0378今日是患者住院第4日，目前患者近3 天无大便，肛门有排气，感上腹部隐痛。03-25患者住院第11天自诉上腹部间断性隐痛 减轻。03-28今日自诉上腹部间断性隐痛明显减轻，今日有排便，大便潜血弱阳性。 针对患者的病症我认为存在以下护理问题：1、疼痛：上腹部隐痛与胃黏膜炎性病变有关2、营养失调：低于机体需要量疼痛与消化不良有关3、焦虑与病情反复及手术有关4、知识缺乏 缺乏对病情及手术相关知识5、潜在并发症：上消化道出血、穿孔根据患者的主要病症，我的护理措施是：1.卧床休息，防止劳累，保证充足的睡眠。2.多喝水，每天饮水量超过2500ml,指导患 者穿一些宽松的

5、内衣内裤，保持会阴部的清洁。3.指导患者穿防滑鞋，扶起床挡，指导 患者起床时渐进坐起，到达3个30秒，生活用品放在易取之处，上厕所、下床时需要 有人陪伴，夜间加强巡视等。4.询问患者疼痛部位、性质、程度、诱发因素、伴随症 状，并记录具体分值，指导患者分散注意力，如听音乐来缓解疼痛。5.进食高热量、高 蛋白、高维生素易消化的食物，规律饮食，少食多餐，减少食用对胃肠粘膜刺激性强的 食物。6.营养状况评估：每周称体重：监测营养指标变化，如血红蛋白。7.解释护理措 施的目的，缓解病人的紧张情绪，多与患者沟通交流，倾听患者主诉，及时发现患者的 不良情绪，并及时给予疏导。8.向患者讲解疾病知识，告知患者预

6、后，做好健康教育。9.鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持。需要协肋解决的问题:.患者是糖尿病且胃肠镜术后流质饮食，饮食指导比拟矛盾？. ESD相关知识解读。护理查体：望诊：1.神志：倦怠2.面色：晦暗3,形态：自如4.皮肤：正常5. （1）舌质：淡红（2） 舌苔：白腻闻诊：1 .语言：清楚2.呼吸：如常3.咳嗽：无、4.嗅气味：无异味问诊：1 .饮食：纳呆2.口渴：正常3.听力：正常、4.视力：正常5.睡眠：正常6.大便：正常、7.小便：正常切诊：1脉：弱2、腹胀：听诊肠鸣音5次/分讨论分析（简要记录）：贲门癌的中医病因病机？本病发生多因忧思郁怒，情志不遂，七情郁结：或嗜酒无度，恣食辛香燥热

7、等物，损伤 脾胃，造成气滞食凝，积聚成块；或高年衰老，正气志虚，正不胜邪，瘤邪乘虚侵入而 成。ESD即内镜下粘膜整片切除术。方法:在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电 刀，将病变所在粘膜剥离。切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大局部粘膜下层。适应症：主要适用于EMR不能整片切除的超过2cm癌前病变或无淋巴结转移的早期癌， 以及超过2cm的平坦型病变。如：食管病变、胃病变、大肠病变。优势：衡量一家医院内镜水平高低的标志。可完整地切除病变，到达根治消化道肿 瘤的效果。与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受。同一患者可接受屡次ESD 治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。现在护理的难点是:患者是糖

8、尿病且胃肠镜术后流质饮食，饮食指导比拟矛盾？ 胃肠镜术后还是需要流质饮食的，有利于胃肠粘膜的修复，但是患者是糖尿病饮食，流 质饮食不利于血糖的控制，可以定时监测血糖，也可以静脉补充葡萄糖等。中医认为，食管和胃在五脏六腑中的腑位是中焦，为受纳、贮藏、腐熟、传化水谷的器 官，其生理病理特点是“以通为用，以通为补二与脾一起组成了气机升降的枢纽，是 人体物质基础的来源。该疾病的病症在于胃，气机不畅、经络失和、胃腑功能失调是其 主要病机，通过给予由党参、白术、沙参、蜜旋复花、粳米、慧或仁、砂仁、白扁豆、 竹茹、半夏、木香、陈皮、香附、白芍、大枣等组成的降逆中药辅助治疗，能够起到降 气、止呕、疏肝解郁、活

9、血祛瘀、通经止痛等作用，在治疗贲门癌 疾病具有重要的作 用。查房小结：.患者比拟特殊，对于此类患者胃肠镜术后的健康指导重点关注，防止出现低血糖。.对于轮转护士也深入学习了 ESD相关知识。下一步工作重点和任务：.加强对于糖尿病患者的健康宣教，尤其是胃肠镜术后的患者。.及时发现工作中的难点，可以多于医生沟通，多学习，提高护理质量。.科室多组织学习疑难知识。综合评价：徐惠丽护士长：1 .责任护士的护理措施不够完整，但汇报的很好。.对于患者平时的饮食也可以询问一下，多给患者一些饮食建议。.查房可以多提出一些问题，患者有中医治疗责任护士忽视对这方面的 询问。.护理查房应该是上级护士对责任护士的一个指导，责任护