2013ACCAHA成人降胆固醇治疗指引

1、2013ACCAHA成人降胆固醇治疗指南马赛 河北省人民医院美国心脏病学院（ACC ）与美国心脏协会（AHA ）联合颁布 了2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管 疾病（ASCVD ）风险指南。该指南以现有研究证据为依据， 强调他汀类药物在降低 ASCVD风险方面的获益，对ASCVD 的一级、二级预防及风险评估、他汀类药物的管理、药物不 良反应的处理等方面提由了具体建议。这一指南虽然针对西方人群所制定，但对我国人群的血脂异常管理与ASCVD的防治具有很好的参考价值。现将其要点介绍如下。1指南要点1.1强调他汀类药物降胆固醇可降低ASCVD风险指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明

2、确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：（1）确诊ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C ）升高（ 4.9mmol/L ） （3） 4075岁、LDL-C 为1.84.9mmol/L 的糖尿病患者；（4）无 ASCVD 与糖尿病，但其10年ASCVD风险A 7.5 %者。指南 重点强调他汀类药物在 ASCVD 一级和二级预防中降低 ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作曲了分级推荐（表 1）。表1不同剂量他汀类药物的降胆固醇幅度强效他汀类药物治疗中效他汀类药物治疗弱效他汀类药物治疗每日剂量可使LDL-C平均降低50%每日剂量可使LDL-C平均降低30 %-50 %每日剂量

3、可使LDL-C平均降低V 30%阿托伐他汀40-80 mg瑞舒伐他汀 20 (40) mg阿托伐他汀10 (20) mg 瑞舒伐他汀10 (5) mg辛伐他汀20-40 mg普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀40 mg氟伐他汀缓释剂 80 mg氟伐他汀40 mg ,日2次匹伐他汀2-4 mg辛伐他汀10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀20 mg氟伐他汀20-40 mg匹伐他汀1 mgLDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C )治疗 目标值缺乏证据专家组认为目前没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标。在ASCVD常规预防措施中，对最

4、可能获益人群应用适当强度的他汀类药物治疗可 降低ASCVD风险。非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明 确。更新他汀类药物一级预防风险评估指南推荐对所有患者评估其10年ASCVD风险，并确定他汀类药物治疗最能获益的对象。启动他汀类药物治疗之前， 医生与患者要充分沟通。药物安全性建议多项随机对照试验提示要充分考虑用药安全性问题。指南强 调重视他汀类药物不良反应，并为包括肌溶解等在内的不良 反应的处理提供临床指导。生物标记物与无创性检测的作用对于不属于上述4组他汀类药物获益人群的患者，可进行相 关生物标记物与无创检测，以为风险评估提供更多依据。2他汀类药物的应用建议ASCVD 患者二级预防临床已诊断

5、ASCVD的患者，若年龄W 7器，且无用药禁忌， 无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类药物治疗（I , A）o若患者不能耐受强效他汀类药物治疗或由现他汀类药物 相关性不良反应，可尝试中等强度他汀类药物治疗（I ,A）o对于75岁以上的老年患者，启动强效或中效他汀类药物治 疗时需权衡心血管获益与药物不良反应风险、药物之间相互 作用、患者依从性（naB）o年龄A 21岁、LDL-CA4.9mmol/L患者的一级预防LDL- C 4.9mmol/L 或甘油三酯（TG ） 5.6mmol/L 的患者 需除外继发性高脂血症（I , B）o年龄A 21岁、LDL- C4.9mmol/L的患者不需评估

6、10年ASCVD 风险（I , B）,如无禁忌需启动强效他汀类药物治疗。若患者不能耐受，则可使用所能耐受的最大强度他汀类药物治疗，使LDL-C水 平至少下降50% （n a,B）。若应用最大强度他汀类药物的情况下血脂仍无法达标，则在充分考虑降低ASCVD风险获益、不良反应、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他 汀类药物类降脂药物强化降脂治疗（nbC）o1.8mmol/L LDLX 4.9mmol/ L糖尿病患者的一级预防 年龄在4075岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强 度的他汀类药物治疗（I A）。评估10年ASCVD风险A 7.5 % 时则要增加他汀类药物治疗强度（n a,B）。而对

7、于年龄V 40岁或75岁的糖尿病患者，在决定服药初始剂量、 维持剂量 或治疗强度时应综合考虑潜在ASCVD获益、药物不良反应、药物之间相互作用及患者依从性（naC）。1.8 mmol/L LDCW 4.9 mmol/L非糖尿病患者的一级预防对临床未确诊 ASCVD 且 1.8 mmol/L LDLC4.5 mmol/L 时应停药（n a,C）。胆固醇吸收抑制剂服用胆固醇吸收抑制剂依折麦布前需检测肝脏ALT基础水平。若与他汀类药物联用时密切监测ALT变化。当ALT升至正常上限3倍时停用依折麦布（n aB）o贝特类药物由于发生肌肉症状与横纹肌溶解风险明显增高，指南不建议 吉非罗齐与他汀类药物联用

8、（in,B）。只有当TG5.6mmol/L 或在降低ASCVD事件方面的获益超过潜在风险时，可考虑 非诺贝特与弱效或中效他汀类药物联用（n b,C）。启用非诺贝特前通过血清肌酊水平及肾小球率过滤（ eGFR ）评估肾 脏功能，服药3个月后复查，此后每6个月复查1次（IB）。 若eGFR v 30 ml/1.73 m2 ,即中重度肾功能不全时不建议应 用非诺贝特；若 30ml/1.73m2 eGFRC 59 ml/1.73m2 ,每日 用量不能超过54mg ;若服药过程中eGFR逐渐降至 5.6 mmol/L ）患者应用二十碳五烯酸 （EPA）和（或）二十二碳六烯酸（DHA）时应注意胃肠功能 紊

9、乱、皮肤改变及由血。5他汀类药物管理建议他汀类药物疗效及安全性监测启动他汀类药物治疗或调整用药剂量后412周需复查空腹血脂水平，此后每312个月复查1次。若有其他临床指征, 亦需检测相应指标。坚持改善生活方式、规律服药后，临床上需监测并评估药物疗效及其安全性（I , A）o优化他汀类药物治疗对于指南推荐的应用中到高强度他汀类药物治疗的患者，如 若不能耐受，则将药物剂量调整至所能耐受的最大剂量（I , B）。改善药物疗效若他汀类药物疗效欠佳或患者不能耐受推荐剂量时，应尝试 加强患者依从性、严格改善患者生活方式、除外继发原因等 措施（IA）。指南对不同种类与剂量他汀类药物的建议如下：高强度他汀类药物治疗通常可使平均LDL-C水平较用药前下降50 %以上；中等强度他汀类药物治疗通常可使平均LDL-C水平较用药前下降 30%50%o LDL-C水平及下降百 分比仅仅