2018年麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

1、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准麻醉科，质量，评价，改进，管理项目分 值基本要求缺陷内容扣 分得 分依 法 执 业规 范 行 医201、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执 业，严禁使用非卫生技术人员 从事诊疗活动；国外医务人员 短期行医需经地市级卫生行政 部门审批；区内、外异地行医 的医务人员要办理有关执业变更。发现1位人员不具备执业资格扣 5分超过本注册范围执业，每人扣 3分区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣 3分（会诊除外）102、医务人员对执业医师法等相关法律法规知晓抽查5位医务人员了解其对执业医师法等相关法律法规知晓情况 ，1人答不对扣2分103、积极引

2、进新技术新业务，建 立“新技术新业务准入管理制 度”及“新开展有创操作报批 制度”。有相关培训内容、讨 论记录和操作规程，有代表科 室特色及水平的技术项目，有 临床工作统计资料。缺“新技术新业务准入管理制度 ” 扣5分缺“新开展有创操作报批制度”扣5分未开展新技术新业务工作培训扣 2 分无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程扣2分缺乏代表科室技术水平的能力的项目扣2分无科室工作统计资料扣 2分go质 量 管 理与 核204、建立科室质量考核评价标准 和评价方法。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方 案”内容要求，建立科室质量 管理小组及制度，制定科室质 量控制标准

3、，每月要对本科医 疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价，全员参与 质量与持续改进的全过程，体 现全面质量管理与持续改进。105、建立麻醉医师资质管理及评 价制度及组织，按照评价方法 及程序对麻醉医师的资质和能 力进行评价。156、依据相关的法律法规，结合 医院的实际情况，制定麻醉科 的规章制度，诊疗常规和操作 规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作107、有合理使用麻醉药品的规 范，有督查记录及处理措施科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣 2分缺科室质量管理小组及制度扣 4分缺科室质量控制标准扣 4分缺定期进行质量评价的记录扣 1

4、分/次科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 2分未建立工作考核标准和评价方法各扣4分未落实质控计划和措施扣 3分科室对医疗质量情况进行讲评分析每少1次扣2分各级医师对质量管理内容不了解扣1分/人缺麻醉师资质管理评价制度扣 5分未建立麻醉医师资质管理评价组织扣5分缺麻醉医师资质管理评价记录扣5分缺诊疗常规和操作规范扣5分未落实诊疗常规和操作规范扣 5分缺诊疗常规和操作规范培训情况记录扣5分缺合理使用麻醉药品的规范扣 5分无合理使用药品的督查记录及处理措施扣5分go心制 度质量208、有完备的麻醉设备操作规 程，员工能熟练操作麻醉设备， 有使用记录。麻醉与术中生命 监护系统、

5、空气调节系统定期 保养，有记录，手术药品和器 材有适度储备。有健全的管理 制度。缺麻醉设备操作规程扣 5分员工不能熟练操作麻醉设备，抽考人次不合格扣1分缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣 5分手术药品和器材储备不足扣 5分无可行的管理制度、疾病护理常规及 技术操作规程、无各种监护技术标准 操作规程缺一种扣2分；抢救药品及 器材完发?率 100%口 2分。询问护士 5人，了解科室疾病护理常规或操作 规程的知晓情况，1人不知晓扣2分。209、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案

6、临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在 24h 内完成缺麻醉方案确定过程或实施流程扣5分缺麻醉工程师分级管理制度扣 5分未落实麻醉方案确定过程或实施流程扣5分未落实麻醉医师分级管理制度扣5分改变麻醉方案未按规定进行扣 5分1011、重要制度健全：具有会诊 制度：病例讨论制度、麻醉管 理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实重要制度不健全，每缺一项扣10分工作中有违规表现，发现一人次扣2分工作人员对科室重要制度内容不解扣2分/人2012、术前麻醉查房：接到手术 通知单后，麻醉师应按要求进 行术前访视，通过充分的术前 检查对病情进行评估，对麻醉 方式应进行认真讨论并做好记 录。决定适宜的麻醉

7、方案，并 记录于病历，由主治医师及以 上人员签字确认。确定麻醉方 案时要考虑患者年龄、全身状未进行术前麻醉查房扣5分未签订手术麻醉同意书扣5分未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案扣5分麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认扣5分缺术前麻醉访视记录扣5分未执行术前查对制度扣5分go管 理 与 核心 制度态，对麻醉、处置的适宜性应 进行讨论，选择最适宜的时机 与麻醉方法。与患者或家属谈 话，同意后签订手术麻醉同意 书，开出术前用药，并准备麻 醉器械，落实查对制度。每个 患者外科手术时必须有麻醉方 案（计划），重点是全麻、危 重患者、新开展手术及特殊患 者1513、术中管理：术中应监测患 者生理状态，进

8、行麻醉效果评 定，发生意外情况及改变麻醉 方式要按规定流程进行。要由具有医师资格的医师负责谈 话，落实查对制度术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测扣5分缺术中麻醉记录及效果评定记录扣5分术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字扣5分未落实查对制度扣5分2014、术后随访：麻醉师对患者 术后麻醉复苏阶段的生理状态 进行监测，对苏醒的判断有具 体判断基本标准（意识状态、 血压、呼吸状态等）。应按规 定时限去病区查看手术患者， 并向责任护士交待注意事项， 防止发生麻醉并发症，并做记录缺苏醒判断标准扣5分未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态扣5分未按规定时限查看患者扣5分未向责任护士

9、交待术后注意事项扣5分缺术后随访记录扣5分511、对麻醉、精神性药品按国 家有关规定进行管理与储存， 做到“三专”管理（专人、专 柜、专册、专用处方管理） 有严格的使用管理规范与程序。麻醉、精神、医疗用毒性药品、放 射性药品等未按国家规定管理与储存 扣5分药品管理制度与程序未得到切实执go“三基” “三严”培训，提高 医务人员 业务水平2516、制定全员培训计划，“三基” “三严”质量培训规划、 制度并实施。对员工进行心肺 复苏、“五机” “八包”等急 救及操作培训，做到知识不断 更新，做到知晓掌握。落实“住 院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。医疗安全2017、医护人员熟悉医疗事故 处理

10、条例的内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发 生的重点措施”，制定科室 “医疗差错及事故报告处理制 度”，建立医疗差错及事故登 记本，对发生的医疗差错及事 故要立即报告医教科，并登记、 讨论。518、对医疗活动中发生的异常 医疗信息要及时请示报告，增 加工作的危机感和机敏性。1019、建立健全突发公共卫生事 件应急处理预案，组建应急医 疗救治队伍，有科室“人员紧行,或发现变质、过期药品扣 5分抽查科室培训讲稿或相关记录，缺人员培训计划、无培训管理制度扣1分缺培训记录抽查考核不合格，每人次扣 0.5分科室人员对条例内容不了解扣2分/人缺科室组织学习条例计划及记录扣2分医护人员不掌握紧急封存病历

11、及反应标本的程序扣5分/人未制定“医疗差错及事故报告处理制度”扣5分医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序扣 2分/人未建立医疗差错及事故登记本扣 5分医疗差错或事故后未及时报告医教科，每漏报一次扣 2分。未登记、讨论发生的差错事故扣 2分/例科室人员对“异常医疗请示报告制 度”不了解扣2分/人异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报 1次扣2分。缺人员紧急替代制度扣5分替代人员不明确或联系通讯工具不畅通扣5分/人go急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发 事件时相关人员能确保按时到位。有工作人员出现脱岗扣5分/人次1520、建立落实“危重患者管理 制度”，科室应加强对危重患 者的管理及观察，处理急危重 症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应 急预案”要求熟练掌握、反应 迅速。对科室难以处置的危重