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1、.:.;医疗广告审查恳求表 恳求日期: 年 月 日医疗机构第一称号首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院发证卫生行政部门登记号法 定 代 表 人主要担任人郭波身份证号校验有效期壹年/叁年自 年 月 日起,至 年 月 日止医疗机构地址秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层一切制方式非营利性医院 医疗机构类别口腔医疗诊疗科目床位数接诊时间联络33590202邮 编066000发布媒体类别影视广播报纸期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长影视、声音 秒提交恳求资料目录经办人身份证号法定代表人签名: 医疗机构盖章 年 月 日注:填报医疗广告审查恳求表时应一并填报医疗广告废品样件表 医疗广告废品样件
2、表 提交日期: 年 月 日医疗机构情况第一称号首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院地 址秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层机构类别口腔医疗执业答应证登记号法定代表人主要担任人郭波联络33590202拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-广告废品样件粘贴处: 医疗机构盖章 审查机关盖章恳求办理医疗广告本卷须知一、提交资料目录:医疗广告审查恳求表三份;医疗广告废品样件三份;医疗机构执业答应证副本原件及复印件盖发证机关公章;恳求表、废品样件表的电子版;如有影视,请提供光盘。二、联络我们:通讯地址;石家庄市和平西路428号河北省卫生厅卫生监视局医疗处301室邮 箱
3、: HYPERLINK mailto:yiliaochu2007sohu yiliaochu2007sohu电 话:031187835504三、填表本卷须知:1、医疗广告审查恳求表日期栏必需写最近日期;医疗机构称号栏必需是第一称号;校验有效期栏中写校验年度日期,不要写成副本有效期;诊疗科目填写必需按审批顺序填全,诊疗科目栏中必需写汉字,一级科目二级科目如:内科消化内科专业;私人兴办的医疗机构如设有产科,方案生育专业,恳求医疗广告必需提供;拟发布媒体类别栏中必需打勾;医疗广告废品样件表医疗广告内容严厉按照规定来做。废品样件必需用电脑粘贴,不能手工粘贴;假设发布影视广告请附上12个主要画面;只能写
4、或联络,不能写热线、专线、咨询、免费等。只允许写固定,不能写手机。3、中医医疗机构特别阐明按照要求,中医医疗机构临床科室称号不得含有“中医、“中中医结合、“中医字样;中医妇产科不允许作广告;4、医疗广告不得宣传以下疾病:乙型肝炎、牛皮癣、白癜风、恶性肿瘤,锋利湿疣、梅毒、淋病、软下疳等性病;银屑病;艾滋病;癫痫;红斑狼疮等。示范文本:医疗广告审查恳求表 恳求日期:2021 年 3月1日医疗机构第一称号*医院发证卫生行政部门*卫生局登记号*法定代表人主要责任人 *身份证号*校验有效期叁年自2021年9月22日起,至 2021年 9月21日止医疗机构地址*一切制方式私人医疗机构类别综合医院诊疗科目
5、预防保健科,内科呼吸内科,消化内科,神经内科,心血管内科,外科普通外科,妇产科妇科,皮肤科皮肤病专业,中医内科专业,外科专业,床位数接诊时间8小时联络*邮 编*发布媒体类别 eq oac(,)影视 eq oac(,)广播 eq oac(,)报纸 eq oac(,)期刊 eq oac(,)户外 eq oac(,)印刷品广告时长影视、声音秒提交恳求资料目录1.恳求表三份2、废品样件三份3、医疗机构答应证副本复印件加盖发证机关公章经办人身份证号法定代表人签名 医疗机构盖章 2021 年*月*日 注:填报医疗广告审查恳求表时应一并填报医疗广告废品样件表 医 疗 广 告 成 品 样 件 提交日期:2021 年 3月1日医疗机构情况第一称号*地址*机构类别综合医院执业答应证登记号*法定代表人主要担任人*联络*拟发布媒体种类 eq oac(,)影视 eq oac(,)广播 eq oac(,)报纸 eq oac(,)期刊 eq oac
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