循环系统正常及基本病变影像表现课件

1、循环系统Circulatory System学习目标掌握 各种影像学检查方法的检查价值；常见疾病的影像学表现及鉴别诊断。熟悉 正常和异常影像学表现；常见疾病的临床表现。了解 常见疾病的病因病理。第一节 影像学检查方法X线检查（x-ray）胸透（fluroscopy）摄影 （radiography）心血管造影（angiocardiography）CT （computed tomography）MR （magnetic resonance imaging） USG （ultrasonography）核医学 （nuclear medicine）透视 fluoroscopy检查方法常规X线优点多角度观

2、察利于观察大血管的搏动观察心脏轮廓随体位变化情况缺点影像不清晰无客观记录摄影 radiography检查方法常规X线摄影要求：焦点至胶片距离2m体位后前位（posteroanterior projection, PA）左前斜位（left anterior oblique projection, LAO：向右旋转600）右前斜位（right anterior oblique projection, RAO）：向左旋转 45 0 600 +吞钡）左侧位（left lateral projection, LL）：向右旋转900+吞钡）婴幼儿：平卧前后位 摄影检查的优缺点优点可观察心脏的大体轮廓了解肺

3、血及肺血管发育情况有无合并肺部病变缺点组织结构影像重叠不能显示心脏大血管内部结构不能动态观察心脏、大血管的搏动心血管造影 Cardioangiography, CAG定义借助导管技术将对比剂快速注入心腔或大血管内，显示腔内的解剖结构及功能动态变化，是一种有创的检查检查方法检查方法心血管造影设备要求心血管造影机高压注射器穿刺针、导丝、导管造影方法：右心造影、左心造影、主 动脉造影、冠状动脉造影诊断价值：显示心血管内腔与内壁， 显示血液流向、流速主动脉造影肺动脉造影冠状动脉造影心血管造影 Cardioangiography, CAG适应证疑难心血管疾病、复杂先心畸形、冠脉病变、介入治疗禁忌证全身情

4、况极度衰竭、对比剂过敏或过敏体质、心内膜炎、心肌炎、严重冠脉疾病、心衰C T普通CT检查方法扫描速度慢，时间分辨率差，难以克服心脏和大血管搏动的影响临床应用心包病变心脏大血管血栓主动脉瘤、夹层动脉瘤鉴别纵隔血管与非血管性病变多层面CT (multi-slice CT)单周扫描达亚秒级层数多，三维重建效果好电子束CT electron bean CT, EBCT扫描速度快，单层扫描50ms，可消除心血管搏动和呼吸运动的伪影超速CT的临床应用形态学方面：更精确功能方面：可显示心肌、瓣膜的活动计算心室容量、心搏出量、射血分数心肌血流灌注冠脉钙化检测临床应用CT angiography, CTA血管疾

5、病：动脉瘤、动静脉畸形、动脉栓塞、狭窄可显示主动脉及其一、二级血管既有断面像，又可行三维重建，显示空间解剖优于血管造影检查方法CT检查方法CTMRI检查方法多方位成像基本成像平面横断位冠状位矢状位多方位成像特殊成像平面左室长轴位（垂直和平行室间隔）左室短轴位主动脉长轴位肺动脉长轴位心脏四腔位LaLvLvLaAo左室长轴位（垂直室间隔）RvLv肺动脉长轴位主动脉长轴位左室短轴位心脏大血管形态学MR技术MRA心脏大血管MR功能评价技术Cine MRI：心室、瓣膜运动功能（心室容积、心搏出量、射血分数、心脏指数）相位编码速度识别技术：血流速度心肌灌注显像：区分心肌顿抑、冬眠、梗死肺血管灌注显像：观察

6、肺血波谱成像（MRS）：心肌代谢MRI优点显示心脏及大血管的解剖优于造影，与超声相仿可以对心室收缩、瓣膜活动及心肌功能进行测定无创伤MRA可以不用造影剂缺点扫描时间长费用昂贵不能显示钙化，对冠脉疾病诊断有局限性影像学检查的综合应用X线平片：常规检查，透视为其补充心血管造影：有创，但是冠脉疾病及其它血管性疾病诊断的金标准，对心脏畸形诊断有重要价值。影像学检查的综合应用CT及MR：时间分辨率不及US和CAGCTA和MRA在三维显示方面优于CAG显示心脏的解剖、心肌瓣膜功能方面MR优于CT冠脉钙化检测 CT优于MRI灌注显像可评价缺血坏死的心肌 一、正常X线表现（一）平片上心脏大血管的正常投影1.后

7、前位片 心右缘 上段为上腔静脉和升主动脉的复合投影，青壮年以前主要为上腔静脉构成，老年时主要由升主动脉构成。下段主要为右心房投影。右心缘与膈形成的夹角为右心膈角。有时在右心膈角区见三角形阴影为下腔静脉投影。第二节 正常影像学表现左心缘分为3段：上段呈球形突出影，为主动脉弓及胸主动脉起始部的投影，称为主动脉结（球）；中段较平直或稍凹陷，为肺动脉干或部分左肺动脉构成，称心腰，又称为肺动脉段；下段最长可称为左心室段，向左侧膨隆突出呈弓状，主要为左心室侧壁构成。左心室段向左下方伸展形成心尖部，为左心缘下段最低结构，与左膈呈直角或锐角相接，构成区域称为左心膈角。肥胖者，在此区域可见密度较低的三角形影，为

8、心包脂肪垫。主动脉结肺动脉段左心室段心尖部升主动脉右心房右心室后前位一般用于观察右心房、左心室、上下腔静脉、升主动脉、主动脉结、肺动脉主干等的轮廓以及进行心脏大血管测量。2.右前斜位（第一斜位）心前缘：上段为升主动脉前缘，中段为肺动脉干与右心室漏斗部，下段由右心室及部分左心室构成，右心室为下段主要投影。心脏大血管阴影的前缘与胸骨间有一尖端向下的三角形透亮区域，称为心前间隙或胸骨后间隙。心后缘：可分为上下段，上段由升主动脉后缘、主动脉弓、气管及上腔静脉重叠阴影组成；下段由右心房构成。主动脉弓肺动脉段左心室右心室食管吞钡左心房右心房右前斜位主要用于观察左心房、右心房体部、肺动脉主干和右心室漏斗部。

9、3.心脏左前斜位（第二斜位）前缘自上而下分为升主动脉、右心房、右心室3段。上段为升主动脉前缘投影，较平直；中段呈斜行浅弧状，较短，为右心房段，主要由右心耳构成；下段为右心室段，较长呈弧形向前凸。右心房段与右心室段界限不明。后缘分为上下2段。上段为左心房，下段为左心室投影。左前斜位主要用于观察左心室、右心室、右心房和主动脉的形态变化。升主动脉右心房右心室食管吞钡左心房左心室主动脉弓4.左侧位前缘分3段：上段为升主动脉投影；中段由肺动脉干及右心室漏斗部构成；下段为右心室前壁。心影前缘与胸骨后缘构成狭长、尖端向下的三角形区域，称为胸骨后间隙。后缘分2段：上段为左心房投影，下段由左心室形成。食管吞钡左

10、心室左心房胸骨后间隙右心室升主动脉肺动脉干左侧位主要用于观察左心室，右心室和肺动脉干的形态变化（二）心脏大血管的搏动（三）食管与心脏大血管的毗邻关系主动脉弓压迹：最深，凹面向左前； 左支气管压迹：较浅，凹面向左前；左心房压迹：最长，正常较浅，轻吸气时最深 ，不大于1.4cm；降主动脉压迹：在食管穿过膈肌前，从降主动脉的右前方绕向左下。（四）心脏大血管的测量1.心胸比率：心影最大横径与胸廓最大横径之比心影最大横径：心影左右缘最突点到胸廓中线垂直距离之和胸廓最大横径：右膈顶平面两侧胸骨肋骨内缘之间的距离正常：0.5轻度增大：0.51-0.55中度增大：0.56-0.60重度增大：0.602.右下肺

11、动脉宽径：自右肺门角以下1cm处右下肺动脉干的宽径正常应在1.5cm以下，超过1.5cm提示右下肺动脉扩张。（五）影响心脏、大血管的生理因素生长发育及性别体型和胸廓类型呼吸与横膈高度妊娠体位1.生长发育及性别年龄3周2月12岁26岁714岁心胸比率0.550.580.20.490.10.450.70.40.5女性心脏大小比同龄男性 约小5%。2.体型和胸廓类型垂位心 多见瘦长个体，心脏横径小，左心缘徒直，左心腰长而平直，主动脉结不明显，心纵轴与水平面夹角大于45 ；横位心 多见于矮胖体形或老年人，心脏横径较大，左下缘（心尖部）向左伸展。左心腰短而显著。主动脉结较突出，纵轴与水平面的夹角小于45

12、；斜位心 介于两者之间，纵轴与水平面的夹角约为45，心胸比率约为0.5。（六）正常心脏大血管造影表现右冠动脉造影左冠动脉造影 二、正常CT、MRI表现1.主动脉弓层面 主动脉弓右侧缘由前向后的结构依次为上腔静脉、气管与食管影。主动脉弓层面CT主动脉弓胸椎体上腔静脉气管食管主动脉弓层面MRI（T1WI）主动脉弓上腔静脉气管胸椎体2.主肺动脉窗层面 此层面相当于气管分叉平面，气管分叉位于胸椎体前方，其前方为升主动脉，胸椎体左侧为降主动脉。在升主动脉与降主动脉之间的区域为主肺动脉窗。升主动脉右后方的结构依次为上腔静脉、奇静脉断面。主肺动脉窗层面CT升主动脉降主动脉上腔静脉胸椎体气管分叉食管奇静脉主肺

13、动脉窗主肺动脉窗层面MRI（T1WI）升主动脉降主动脉上腔静脉胸椎体气管分叉3.左肺动脉层面 此层面相当于气管隆突平面。左、右主支气管的断面呈长椭圆形，左主支气管的前方及外侧见左肺动脉断面。左肺动脉从左主支气管上缘绕向后方，在左肺门处分肺上叶动脉、肺下叶动脉。升主动脉断面呈类圆形位于左肺动脉右前方，上腔静脉位居升主动脉断面右后方，上腔静脉的后方与右肺动脉相邻。左肺动脉层面CT升主动脉左肺动脉降主动脉上腔静脉右主支气管食管隆突下区左主支气管左肺动脉层面MRI（T1WI）升主动脉左肺主动脉降主动脉上腔静脉右主支气管左主支气管食管4.主肺动脉层面 升主动脉断面呈类圆形位于纵隔影的前部，肺动脉干位居升

14、主动脉断面左后方。主肺动脉干向右后分出的右肺动脉，绕升主动脉左后壁向右后行走入右肺门，其前方为上腔静脉，后方与右肺中间段支气管相邻。 主肺动脉层面CT升主动脉上腔静脉肺动脉干右肺动脉左主支气管降主动脉左肺动脉右主支气管主肺动脉层面MRI（T1WI）上腔静脉右肺动脉肺动脉干降主动脉左主支气管升主动脉右主支气管5.主动脉根部与左心房层面 升主动脉根部位于纵隔中心部，左前方为肺动脉干，后方为左心房，食管紧贴其后缘。左心室位于肺动脉干的左后方，脊柱左侧为降主动脉。 左心房层面CT升主动脉根部上腔静脉左心房肺动脉干左心室降主动脉左心房层面MRI（T1WI）肺动脉干左心室壁左心房降主动脉升主动脉根部上腔静

15、脉右下肺动脉右肺静脉干6.“四腔心”层面在此层面上，左心室、左心房位于纵隔影左侧，前者靠左前方，后者偏左后方即胸椎前方，左侧房室瓣（二尖瓣）位居两者之间。右心室、右心房位于右侧，右心室居前，右心房居后，右侧房室瓣（三尖瓣）也居两者之间。胸椎左侧为降主动脉断面。“四腔心”层面CT右心室右心房左心房左心室升主动脉根部降主动脉室间隔“四腔心”层面MRI（T2WI加脂肪抑制技术）右心室右心房胸椎体室间隔左心室降主动脉左心房第三节 异常影像学表现异常X线表现一、心脏形态改变A：“二尖瓣”型 B：主动脉型 C：“靴”型 D：普大型 E：怪异型1、 “二尖瓣”型心脏或“梨形”心表现：心脏呈“梨形”主动脉结缩

16、小肺动脉段凸出心左缘和/或心右缘不同程度向外膨突心尖圆隆、上翘常见于：二尖瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、慢性肺源性心脏病2、 主动脉型心脏表现：主动脉结增大肺动脉段凹陷或平直左心室段延长心尖下移升主动脉右突常见于：主动脉瓣病变、高血压性心脏病、冠心病、心肌病3、 “靴”型心脏表现： 主动脉增宽 心腰凹陷 心尖圆隆、上翘常见于： 法乐氏四联症（F4）4、 普大型心脏表现：心影向两侧对称性增大肺动脉段平直主动脉结大致正常常见于：心肌损害全心衰竭风湿性心脏病多瓣膜损害时心包积液5、 怪异型心脏表现：心影向两侧非对称 性增大肺动脉段明显突出主动脉结缩小常见于：缩窄性心包炎

17、二、心脏大小改变（心腔扩大、心肌肥厚）1.左室增大(向后、向左、向下)正位：心尖向左下延伸，相反搏动点上移，心腰凹陷左前斜位：心后缘下段后下膨凸，室间沟向前下移位左侧位：心后食管前间隙变小，心后缘下段后膨凸超过下腔静脉后缘15mm2.右室增大(向前、向左、向后)正位：心尖圆隆、上翘，肺动脉段突出右前斜位：肺动脉段下方圆锥部膨突左前斜位：心前缘下段前凸，室间沟向后上移位左侧位：心前缘前凸，心前间隙变小，与胸骨接触面增大3.左房增大(向后、向左、向右、向上)向后：食管左房段压迹加深（右前斜位、左侧位）向左：左心耳隆突病理性第三弓（正位）向右：“双房”影或双弧影（正位）向上：左、右主支气管夹角增大（

18、正位）4.右房增大(向右、向前)正位：右心房/心高比值0.5左前斜位：前缘超过右心缘长度的一半，与右室段成角右前斜位：心后缘下段圆弧状膨突三、心脏、大血管搏动异常心脏搏动：幅度增大、频率不变：早期高血压幅度减小、频率加快：心衰完全消失：心包积液心脏和主动脉搏动增强：甲亢、贫血主动脉瓣关闭不全肺动脉搏动增强：肺心病左向右分流的先心病肺动脉狭窄四、肺循环异常肺血增多：肺充血、肺瘀血、肺水肿肺血减少 肺循环高压：肺动脉高压 、肺静脉高压、肺 动-静脉高压肺栓塞、肺梗死1、肺充血病因：肺动脉血量增多，可引起肺动脉高压表现：肺野透亮度正常肺动脉段膨突双肺门增大、边缘清楚，“肺门舞蹈”肺动脉分支成比例增粗

19、，向外周分布，边缘锐利常见病变：左向右分流的“先心病”：ASD/VSD、PDA循环血量增多：甲亢心、贫血心 正常肺血 轻度肺血增多 显著肺血增多肺充血房间隔缺损2、肺淤血病因：肺静脉回流受阻，肺静脉高压，肺水肿表现：肺野透亮度显著减低；肺门增大、模糊、无“肺门舞蹈”；肺静脉呈模糊条纹状影，中、下肺明显；双上肺静脉纹理增粗呈倒“八”字（反射性），肺血重新分布严重可出现克氏B线（厚1mm,长23cm)常见病变：二尖瓣狭窄、左心衰肺淤血3、肺血减少病因：右心排血受阻、肺血流量减少表现：肺野透亮度增高肺门变小，血管变细肺纹理稀疏、细小，动静脉均变细严重出现侧枝循环：细小、紊乱网状血管影肺动脉段可凹陷、

20、平直或突出常见病变：肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄、右心排血受阻的先心病 轻度肺血减少 明显肺血减少 重度肺血减少肺动脉狭窄法乐氏四联症4、肺水肿病理基础：毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡内。分类：间质性肺水肿肺泡性肺水肿（1）间质性肺水肿病因：左心衰、肺淤血X线表现：肺野透亮度减低肺门增大、模糊肺纹理模糊中下肺野有网状影克氏线少量胸腔积液治疗后短期消退压力25mmHg左右时出现间隔线 K氏线（不同部位小叶间隔增宽）B线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区C线：网格状影，多位于下肺野A线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶胸膜下和胸腔少量积液BBAC（2

21、）肺泡性肺水肿常见病变：尿毒症、心脏病伴心衰临床：呼吸困难、大量泡沫痰表现：片状模糊阴影，内中带、肺门周围典型：“蝶翼状”，对称性阴影来去迅速，治疗后可很快吸收治疗前治疗后5、肺动脉高压定义：收缩压超过30mmHg，平均压超过20mmHg表现：肺动脉段突出肺动脉扩张阻塞性：“肺门截断”现象，肺动脉主干及其大分支扩张，而远侧分支细小高流量性：各级肺动脉均增粗，保持大小比例肺门肺动脉搏动增强，透视可见“肺门舞蹈”右心室增大常见疾病：1、左向右或双向分流畸形2、心排血量增加的疾病3、肺小动脉阻力升高4、肺部疾病：慢支、肺气肿、肺纤维化6、肺静脉高压肺静脉压 10mmHg，超过25mmHg引起肺水肿常

22、见疾病左房阻力增加：二尖瓣狭窄、左房肿瘤左室阻力增加：主动脉瓣狭窄、高血压性心脏病、左心衰肺静脉狭窄或阻塞7、肺栓塞病因：周围静脉血栓或右心附壁血栓脱落进入肺动脉X线表现：典型：区域性肺血少；患肺容积缩小；肺野外围密度均匀增高的楔形或三角形影，底边向胸膜，尖端向肺门；肺动脉高压不典型：团块状、片状CT或血管造影表现为充盈缺损，血管缺失，粗细不均，排空延迟8、肺梗死病理：1024h形成不全梗死，呈“云雾”状改变，可迅速吸收；24天形成典型实变影，需3周左右吸收，遗留纤维瘢痕。X线： 1）肺外围楔形或三角形致密影 2）不典型者为团块或片状影 3）胸膜反应及患侧膈肌运动受限 4）继发感染时，可形成空

23、洞及液平 5）遗留条索影及胸膜肥厚五、主动脉改变形状改变： 扩张、迂曲、延长 动脉瘤密度改变： 钙化结构改变： 动脉夹层六、心脏大血管造影异常表现结构异常选择性心血管造影有助于解剖诊断，如大动脉错位对比剂的充盈顺序改变早期或短路充盈间隔缺损延迟充盈心室流出道或瓣膜狭窄不充盈瓣膜闭锁反向充盈瓣膜关闭不全密度变化 根据造影剂密度改变，可以进行“定量诊断”，如左向右分流和房室瓣返流量的多少等七、心力衰竭左心衰竭多见于冠心病心肌梗死及心肌病等，表现为肺淤血、肺泡性和间质性肺水肿、左室和左房增大、胸腔积液右心衰竭多见于肺心病等，表现为右室、右房增大、上腔静脉扩张、胸腔积液（较常见）全心衰竭 表现为心脏呈普大型、心脏搏动减弱、左心衰严重时肺淤血和肺水肿、上腔静脉扩张八、心脏异位心脏位置内脏位置 正常左位心正位 左旋心左位心反位 右旋心右位心正位 镜面右位心右位心反位左旋心右旋心镜面右位心单发右位心异常CT表现1、心肌异常：厚薄、密度、运动2、心腔异常：大小、心腔内密度3、心包：缺损（腹腔脏器或脂肪疝入心包）、积液、增厚、钙化、心包新生物4、CTA：冠状动脉粥样硬化斑