围手术期液体治疗课件

1、围手术期液体治疗 体液是以水为溶剂，以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液。存在于细胞周围的体液，为机体的内环境。 内环境的稳定与体液的容量、电解质的浓度比、渗透压和酸碱度有关。临床医师应掌握体液的基础知识，失衡的机制，诊断的要点，治疗的原则，从而在手术创伤等应激条件下，有效地纠正体液紊乱，维护内环境稳定，为病人生命安全提供相应的保障。 体液和电解质基础知识 第三间隙的概念：第一间隙：指组织间液，第二间隙指血浆，两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。体液的总量、分布和

2、组成新生儿占体重80%老年人占体重45%50%渗透(作用) 透膜和半透膜细胞膜 ECF-ICF Na+-K+毛细血管壁 血浆和组织间液(ISF) 蛋白质Na+、Cl-HCO3-(ECF)K+、Pr-、Mg2+、HPO42-(ICF)图1 人体ECF、ICF渗透活性离子的分布体液的阴、阳离子浓度表电解质血浆(mmol/L)细胞内液(mmol/L)阳离子Na+K+Ca2+Mg2+总数阴离子Cl-HCO- 3 HPO2-4SO2-2 有机酸蛋白总数 1424521531042421616153 1515022719411010020-63194 径路 水(ml) Na(mmol) K(mmol) 摄

3、入 饮水固体食物内生水总计 13008003002400 0150250 050100 排出 隐性排水尿中排出粪中排出总计 50030015001002400 00150250 0050100 成人水、Na、K的日出入量每日排尿1500ml每日排粪含水100ml每日呼吸300ml每日皮肤500ml 一、麻醉对水、电解质平衡的影响 麻醉药使血管扩张、血管床容积增大； 椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大； 呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大 麻醉较手术对其影响小麻醉手术对水、电解质平衡的影响 二、手术创伤对细胞外液的影响 创伤时ECF增加；创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过

4、膜的物质透过细胞膜使ECF增加；创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响：疼痛、血压下降，使水钠潴留；血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。 一、术中输液的目的及种类由输液的目的来区分输液的种类 1维持性输液： 禁食缺水的补充、术中不感蒸发水分的补给、体内水分分布变化（第三间隙）的补给、维持细胞的有氧代谢、细胞内补充水分。 2保持稳定的循环：维持血管内容量、维持微血管的血流量、保证微循环的开通性。 手术中输液 二、手术中必要的输液量： 1维持量：为了维持机体的生存，最低的输液量，常用ml/h表示，计算方法：用

5、4-2-1法。 410+210+1（体重-20），例如70kg体重 40+20+50=110ml/hr，或kg2ml/hr，用维持液补充或1/31/4浓度的生理盐水液补充。 2欠缺量deficit：由术前最后经口进食至麻醉诱导的小时时间维持量：用维持液。 3丧失量：指出血、呕吐、烧伤、腹水、胸水、消化道内的蓄积液，腹泻等总量：（用LR或代血浆补充）。 4非功能细胞外液（第三间隙）的丧失：子宫切除术2ml/kg/hr，肠切除术5ml/kg/hr，上腹部手术1015ml/kg/hr：补充用乳酸林格液（LR）。 5麻醉药诱导引起的血管内容量的改变的补偿：57ml/kg，用LR补偿。 三、小儿术中输液

6、术中维持输液量 10kg kg4 （ml/hr） 1020kg kg2+20 21kg以上 kg+40细胞外液丧失量 大手术 6ml/kg/hr 中手术 4ml/kg/hr 小手术 2ml/kg/hr 浅表手术 02ml/kg/hr 常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH总碱渗透量(mOsm/L)细胞外液13851082.51.57.427_0.9% NaCl1540154006.00286复方氯化钠液14641551.506.00_平衡液13041091.506.528273液体选择1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加2.补充细胞外液损失3.血液

7、稀释，降低血粘度，改善微循环4.维持酸碱平衡5.不影响蛋白质向血管内转移平衡液优点1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。平衡液缺点0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl 各154mmol/L ，Cl 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒高渗氯化钠液(1.5%-7.5%)1.血浆渗透浓度迅速增高，细胞外液甚至细胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加2.高钠使心肌收缩力增强，血压升高，脉搏减慢3.补充可交换钠4.产生利尿作用5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于

8、单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。 手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。 血糖过高引起并加重缺血性脑损害。反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液。高血糖可导致多尿，继发脱水及电解质紊乱，加重缺血性脑损害。术中应监测血糖。正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒小儿术中是否输注葡萄糖液目前观点 术中同时输注平衡液和葡萄糖液术前缺失量术中第三间隙液体丧失量补充平衡液晶体液 扩容时效短，效力低，输平衡液只有25留在血管内，75到组织液中，大量输入易

9、引起组织水肿，不能改善微循环灌注和组织氧供。MeIloroy 健康人试验二组受试者分别在15min内放血900ml，然后57min内输注平衡液或6贺斯各1000ml贺斯组平衡液组5min1123 116ml630 127ml30min917 149ml292 67ml胶体液 右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50 低分子右旋糖酐分子量24万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯）

10、6HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。羟乙基淀粉 6HES(200/0.5)峰值血浆增效量100，此后维持4h，8h后仍有72，一次用药维持循环稳定48h 第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。明胶溶液（来自牛骨胶原）琥珀明胶商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h尿联明胶血代(Hemaccel),分子量35000，

11、输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h 明胶溶液过敏反应0.0510白蛋白液血浆胶体渗透压25mmHg由白蛋白产生，1g白蛋白维持18ml水，分子量69000，代谢半衰期1520天输入白蛋白液 扩容作用维持34h，用作容量补充效果与贺斯相同，但价格是HES的5倍。白蛋白液白蛋白提高营养不合理，因半衰期1520天，人体只能利用其降解后的氨基酸，不如直接输氨基酸。白蛋白的适应症是终末期肝病患者，严重的低蛋白血症，导致腹水，胸水的原因需补充白蛋白白蛋白用于危重病例死亡率高于液体治疗组血液代用品胶体液只能代替血浆，补充血容量，不能代替血液的携氧功能。全氟碳溶液 氧溶解度4050ml%使用时必须

12、吸高浓度氧，溶液才有携氧能力在血液中分布半衰期3.7h，消除半衰期43h由呼吸排出，需保存在-15C-20C冰箱中，临用时解冻，使用不便，临床少用输入量的考虑 通过动脉压，静脉压，脉搏，尿量，血气分析，DO2，SvO2，乳酸盐，胃肠粘膜pH等监测决定输入量。 出血量与胶体输入比为1：1，出血量与晶体输入比为1：34 临床上晶体液与胶体液混合应用比单用晶体液好。围术期医师不能准确评估 血容量 组织灌注情况 输液是否过量 是否存在低血容量 正确的输液速度输液后血容量扩充量预测公式血浆扩充容量（PVE)=静脉液体输入量*血浆容量/液体分布容积输5%葡萄糖500ml,因液体分布容积为全身液体总量（体重

13、的60%) PVE=500*(3/42)=36ml输平衡液500ml,其分布容积为细胞外液 PVE=500*(3/14)=107ml输胶体液的扩充容量约等于输入容量输液后液体分布液体治疗的基本策略Moore（1959）外科创伤应激反应应激激素水钠潴留围手术期应当限制液体输入Shires（1961）液体治疗的基本策略大手术液体转移第三间隙细胞外液减少用晶体液补充第三间隙液体的丢失?液体治疗的基本策略术前丧失液体生理需要液体第三间隙丢失术中失血总量是输液的准则，但合理吗？围术期开放输液和限制液体的斗争支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险关于白蛋白的临床使用不应作为常规的容量扩张剂伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：25 30 g/L适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml；含营养液；含给药液体用胶体液补充血浆容