妇产科学课件：生殖器结核

1、生殖器结核Genital Tuberculosis概述结核分支杆菌引起的女性生殖器官炎症多见于生育年龄妇女：2040岁，或老年妇女发病率升高的原因耐多药结核艾滋病结核病控制2022/8/4传播途径 最常见 青春期血供丰富 结核杆菌 首先侵犯输卵管子宫内膜卵巢 侵犯宫颈、阴道、外阴者较少血行传播2022/8/4 腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器 较少见,消化道结核内生殖器 罕见,男性泌尿系结核性交、上行感染 直接蔓延淋巴传播性交传播2022/8/4病理(1)输卵管结核(90%100%)、双侧居多特有表现其他表现脏器表面粟粒结节伞端封闭管腔内充满干酪样物质输卵管增粗管壁内有结核结节输卵管僵直变

2、粗峡部有多个结节隆起输卵管增粗肥大伞端外翻2022/8/4病理(2)子宫内膜结核 (50%80%) (3)卵巢结核 (20%30%) 输卵管结核蔓延而来病变由宫角内膜发展来自输卵管结核，主要为卵巢周围炎 经血循环传播卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿2022/8/4病理(4)宫颈结核(10%20%) (5) 盆腔腹膜结核 多合并输卵管结核 渗出型特点-浆膜面有灰黄色结节、渗出物积聚，可见包裹性囊肿 粘连型特点-腹膜厚、粘连、干酪样坏死，易形成瘘管子宫内膜结核淋巴、血循环传播表现为乳头状增生或溃疡来自2022/8/4临床表现 (1)不孕 (2)月经失调 (3) 下腹坠痛 (4)全身症状 (5)全

3、身及妇科检查 多数患者无症状和体征,较重者有腹部柔韧感,腹水征,囊性包块;子宫发育差,活动受限,宫旁触及肿块,质硬,不规则2022/8/4诊断缺乏明显症状，阳性体征不多，不易诊断。下列情况应考虑有生殖器结核的可能: (1)原发不孕,月经稀少,闭经 (2)未婚妇女有结核中毒症状 (3)慢性盆腔炎久治不愈 (4)有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核2022/8/4辅助诊断方法(1)子宫内膜病理检查 最可靠依据 经前1周或月经来潮6小时内刮宫 术前3日及术后4日使用抗痨药物 注意刮宫角 找到结核结节确诊,阴性结果不能除外结核的可能,应做结核菌培养2022/8/4辅助诊断方法(2)X线检查

4、胸片,必要时消化道或泌尿系统X线检查,找原发病灶 盆腔X线检查，发现孤立钙化点，提示盆腔淋巴结核 潜伏期长（110年），可能原发灶已愈2022/8/4宫腔形态改变,边缘呈锯齿状输卵管管腔呈典型串珠状或细小而僵硬相当于盆腔淋巴结、卵巢、输卵管部位有钙化灶碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛子宫输卵管碘油造影征象2022/8/42022/8/413Hysterosalpingography either complete obliteration or multiple filling defects caused by synechiae Asherman syndrome2022/8/414Hyste

5、rosalpingography2022/8/415Hysterosalpingography2022/8/416Special ExaminationsVisual inspection Laparoscopy aspiration of fluid for culture and biopsy of affected areas is possible and often diagnostic.Hysteroscopy and biopsy辅助诊断方法(3)腹腔镜检查（慎用）(4)结核菌检查(5)结核菌素试验强阳性（活动感染）、阴性（无）(6)其他 血常规-淋巴细胞、血沉涂片、培养分子生物

6、学方法动物接种2022/8/42022/8/4鉴别诊断（1）非特异性慢性盆腔炎（2）子宫内膜异位症（3）卵巢肿瘤 结核性包裹性积液与卵巢囊肿相鉴别 结核性炎性附件包块与卵巢癌相鉴别（4）宫颈癌 治疗（1）抗结核药物治疗 原则:早期、联合、规律、适量、全程 疗程69月：强化23月，巩固46月 治疗方案：链霉素(S)+异烟肼(H)+利福平(R)+吡嗪酰胺(Z)+乙胺丁醇(E)配伍 2SHRZ/4HR或2SHRZ/4HRE; 2SHRZ/6H3R3E3；2SHRZ/4H3R3（2）支持疗法治疗 (3)手术治疗 术前12月抗痨 术后继续治疗指征盆腔包块不能完全消退形成较大包裹性积液治疗无效或治疗后复发

7、内膜结核药物治疗无效2022/8/4预防卡介苗计划免疫肺结核、消化道结合规范治疗2022/8/422淋病Gonorrhea韩晓兵交大一附院妇产科2016.11概况淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）Gram-negative, 宿主细胞内生长, 兼性厌氧菌侵犯 columnar or cuboidal epithelium感染宫颈粘膜2448小时可进入表皮层内，中性粒细胞聚集，随后巨噬细胞、淋巴细胞2022/8/424概况泌尿、生殖道化脓性感染性传播：1次性交男传女 5070%；女-男 20%，4次及以上60%80%垂直传播：分娩时新生儿感染间接感染：新生儿监护电极？密切生

8、活接触：母亲幼女常同时合并其他感染沙眼衣原体（ Chlamydia trachomatis ）孕期感染：胎膜早破、早产？2022/8/425高危因素无保护性交 without barrier protection多个性伴侣 Multiple sex partners男性同性恋 Male homosexuality低社会经济状态 Low socioeconomic status性病病史 History of concurrent or past STDs毒品 Use of crack cocaine性生活早 Early age of onset of sexual activity盆腔炎 Pel

9、vic inflammatory disease (PID)2022/8/426临床特点与诊断 女性：宫颈炎、尿道炎、PID阴道分泌物改变：稀薄、脓性、臭味来自宫颈管黏膜炎症；也有症状不明显者小便疼痛 Dysuria性交痛 Dyspareunia不同程度下腹痛2022/8/427临床特点与诊断 如感染加重发展至盆腔炎 (PID)，约20%下腹痛明显，脓性分泌物显著增多经间期出血性交痛、尿痛宫颈举痛、接触性出血双侧附件区压痛、附件区包块寒战、发热、恶心、呕吐甚至肝周围炎 Fitz-Hugh-Curtis syndrome2022/8/428临床特点与诊断2022/8/4290.5%3%淋球菌感染

10、播散（Disseminated gonococcal infection, DGI)的典型表现：arthritis-dermatitis syndrome关节、肌腱疼痛化脓性关节炎经阴道分娩的新生儿：新生儿眼炎/结膜炎：眼痛、红肿、脓性分泌物新生儿全身感染2022/8/4302022/8/4312022/8/4322022/8/433实验室诊断 感染部位（宫颈管、尿道、咽喉部、直肠等）病原检出培养、PCR、DNA探针等；血清学检测敏感、特异性均差细菌存在于细胞内，应获得脱落细胞送检血常规、血沉怀疑DGI：血培养、关节腔积液培养其他STDs排查2022/8/4342022/8/435治疗 一线用

11、药方案（2015 美国CDC）头孢曲松 Ceftriaxone 250mg IM（单剂量）+ 阿奇霉素 Azithromycin 1 g PO （单剂量）或单次口服 头孢克肟 cefixime 400 mg + 单剂量 azithromycin 1 g PO在美国青霉素penicillins, 四环素tetracyclines, 或老一代大环内酯类macrolides (如红霉素erythromycin)大多耐药，不推荐2022/8/436治疗Gonococcal Conjunctivitis in Neonates以下之一（ WHO STI guidelines）Ceftriaxone 50

12、 mg/kg (maximum 150 mg) IM as a single doseorKanamycin 25 mg /kg (maximum 75 mg) IM as a single doseorSpectinomycin 25 mg/kg (maximum 75 mg) IM as a single dose复发或病情反复者：剂量加倍2022/8/437治疗 新生儿眼部感染预防（WHO guidelines 生后立即外用以下之一药物Tetracycline hydrochloride 1% eye ointmentorErythromycin 0.5% eye ointmentorP

13、ovidone iodine 2.5% solution (water-based)orSilver nitrate 1% solutionorChloramphenicol 1% eye ointment2022/8/438预后 及时、规范治疗预后好输卵管卵巢脓肿 tuboovarian abscess, 子宫内膜炎 endometritis, Fitz-Hugh-Curtis syndrome (perihepatitis)输卵管粘连、不孕: 1次PID，15%；3次 5080%异位妊娠角膜感染、心瓣膜受损、脑膜炎2022/8/439尖锐湿疣condyloma acuminata韩晓兵20

14、16.11概况人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染所致双链环状DNA，8000bps超过100种，80+种已完成全基因组测序，40+种可感染肛周、生殖道仅感染人表皮有脱落破损部位的基底层细胞细胞免疫可促使病毒清除，HIV感染者难治随细胞成熟复制、组装病毒低危型HPV 6，11尖锐湿疣2022/8/441HPV感染特点概况鳞状上皮异常角化疣状增生常见性病（第二位），常混合感染早年性交、高雌、性伴多、吸烟、免疫力低等2022/8/443传播途径性传播间接接触垂直传播：经胎盘？产道？生后生活接触？2022/8/444临床表现特点无明显症状外阴瘙痒灼痛不适有恶臭的分泌

15、物散在或成簇赘生物阴唇对称位置，乳头状疣、指状突起；增大可呈鸡冠状、菜花样2022/8/4452022/8/4462022/8/4472022/8/4482022/8/4492022/8/450诊断活检：过度角化，挖空细胞KoilocytosisHPV检测（DNA，分型）2022/8/451与妊娠相关问题高雌细胞免疫功能低血循环丰富生长快易出血、阻塞产道、感染新生儿2022/8/452治疗孕36周前：小病灶可激光、局部药物（三氯醋酸）；巨大病灶手术切除近足月：小病变/大病变依情况决定，药物、物理治疗、剖宫产避免产道出血2022/8/453子宫肌瘤韩晓兵2016.11概况常用名词：Myoma,

16、Fibroid, Leiomyoma起源于子宫平滑肌细胞：单细胞起源最常见的盆腔内良性肿瘤，发病率：25%，尸检：50%恶变罕见，0.04%子宫切除（hysterectomy）的最常见原因病因：雌激素水平；遗传？肌瘤变性1玻璃样变(hyaline degeneration) 又称透明变性，最常见2囊性变(cystic degeneration) 玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化，很难与卵巢囊肿区别3红色样变(red degeneration) 多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。4肉瘤样变(sarcomato

17、us change) 5钙化(degeneration with calcification) 临床表现与鉴别诊断常见症状：月经过多(menorrhagia) 、压迫症状、疼痛、不孕等.多数病人：symptom-free.体征：子宫增大（不规则）辅助检查：超声，MRI，宫腔镜鉴别：妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、子宫畸形等处理 手术药物: 激素治疗子宫动脉栓塞 Uterine artery embolization (UAE)高强度聚焦超声 High Intensity Focused Ultrasound (HIFU)观察与期待 Observation处理（一）：手术治疗治疗的首选方式 适应

18、证：贫血、压迫症状、疼痛、生长过快、不孕原因手术路径：经腹、经阴道、宫腔镜、腹腔镜手术方式：肌瘤核除术 myomectomy，子宫切除术 hysterectomy，子宫次全切除术 subtotal hysterectomy处理（二）：药物适用于症状轻、近绝经、全身情况不宜手术者及困难手术的术前准备。 (1)促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)：常用药物有亮丙瑞林(leuprorilin)每次3.75mg，或戈舍瑞林(goserelin)每次3.6mg。(2)米非司酮(mifepristone)，12.5mg /day，术前用药或提前绝经使用。但不宜长期使用，以防其拮抗糖皮质激素的副作用。处理

19、（三）：子宫动脉栓塞优势: 操作时间短、局麻、无出血 风险: 感染(4%), 介入与血管造影并发症(3%), 卵巢早衰？ 腹部绞痛术后 12 to 18 小时.栓塞后综合征 Postembolization syndrome (发热、恶心、呕吐、严重腹痛）近30% of patients.疗效：子宫大小减少40%60% 、经量减少. 对生育功能的影响：尚不确定 处理（四）：HIFU热消融：缩小肌瘤体积副反应：轻微的疼痛、恶心、皮肤热损伤无症状者、近绝经者3-6月复查2022/8/464 处理（五）：Observation妊娠合并子宫肌瘤对妊娠的影响：流产，红色变性对分娩的影响：产道梗阻，产后出

20、血，胎盘位置异常治疗：观察？手术？重点提示病因：雌激素相关疾病肌瘤变性的类型治疗的指征子宫内膜癌 Endometrial cancer韩晓兵西安交通大学医学院第一附属医院2013.5.7概况-Epidemiology女性生殖道三大恶性肿瘤之一，居女性恶性肿瘤第四位The American Cancer Society ：每年新发病例41000 ；死亡 7100. 73% 在诊断时病变局限.概况-Risk Factors随年龄增长患病风险增高. 高发年龄：55 to 70岁；中位年龄 67岁. 75%发生于50岁以上妇女；12 /100,000 于40岁发病, 60岁时：84 /100,000.

21、概况-Risk FactorsEstrogen exposure 雌激素的影响无孕激素对抗的雌激素替代治疗：a relative risk of 4.5 to 8.0 and persists for 10 years after treatment is stopped.慢性无排卵, 如多囊卵巢综合征 polycystic ovarian syndrome (PCOS).肥胖 : peripheral androstenedione is converted to estrogen by aromatase in adipose tissues.他莫昔芬：has an annual risk

22、 of 2 to 1,000 of developing endometrial cancer.概况-Risk Factors遗传性非息肉结肠癌综合征 hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) syndrome ：50% lifetime risk of developing endometrial cancer.减少循环雌激素水平, 吸烟、口服避孕药(OCPs), 降低风险. OCPs decrease risk by 40% even up to 15 years after discontinuation, and this pr

23、otection increases with length of use. Four years of use reduce risk by 56%, 8 years decrease risk by 67%, and 12 years of use decrease risk by 72%.概况-Risk Factors子宫内膜增生（Hyperplasia）可能发展为癌 precursor lesion for endometrial cancer. 单纯型增生（1%） 复杂型增生（3%）非典型增生（23%）病理 Pathology大体：局灶型、弥散型I型雌激素依赖型子宫内摸样癌 Endo

24、metrioid cancers 占 75% to 80%. II型非雌激素依赖型透明细胞癌 Clear cell cancers 5%.子宫内膜乳头状浆液性腺癌 Uterine papillary serous (UPSC) 5% to 10%.腺鳞癌 粘液腺癌 5%转移途径直接蔓延：内膜-宫角-输卵管；宫颈管-阴道；穿透肌层淋巴转移：宫底-阔韧带-骨盆漏斗韧带-腹主动脉旁淋巴结；宫角与前壁上部-圆韧带-腹股沟淋巴结；子宫下段及宫颈侵犯者-同宫颈癌-宫旁、闭孔、髂淋巴结后壁-骶韧带-直肠血行转移：晚期转移方式-肺、骨、肝脏等2022/8/474临床表现与诊断最常见症状：绝经后阴道出血.7%

25、had cancer, 56% had atrophy, and 15% had endometrial hyperplasia.绝经后出血妇女与内膜癌发生可能： 9% of women in their 50s 16% for women in their 60s,28% for women in their 70s60% for women in their 80s.临床表现与诊断绝经前也可发生围绝经期妇女月经量多、不规则出血, 有高危因素者应警惕.长期应用雌激素他莫昔芬:至少每年盆腔检查，有异常阴道出血及时排查；阴道排液、宫腔积脓、腹痛、压迫症状、消瘦、恶病质等临床表现与诊断查体：多无特

26、殊HNPCC：预防性子宫切除，每年内膜活检经阴道超声：内膜厚度5mm诊刮 diagnostic curettage 宫腔镜检 Hysteroscopy磁共振（MRI）内膜抽吸及血清肿瘤标志物-价值有限鉴别诊断异常子宫出血（功血）萎缩性阴道炎黏膜下肌瘤子宫内膜息肉其他恶性肿瘤：内生型宫颈癌、肉瘤、输卵管癌2022/8/478FIGO 2009 staging criteriaStage IA: invasion to 1/2 myometriumStage II: cervical stromal involvementStage IIIA: tumor invades serosa and/o

27、r adnexa and/or positive peritoneal cytologyStage IIIB: vaginal metastasesStage IIIC: metastases to pelvic and or para-aortic lymph nodesStage IVA: tumor invasion of bladder and/or bowel mucosaStage IVB: distant metastases, including intra-abdominal and or inguinal lymph nodes治疗手术、放疗、化疗及激素类药物根据患者期别、

28、组织类型、全身状况等个体化选择治疗方案早期：手术，术后根据高危因素情况决定是否辅助治疗晚期：综合治疗Stage IA and stage IB Grade 1 and 2 and Stage IA Grade 3 without any LVSI are considered low risk. Although lymph node dissection is required to fully stage these patients, it can be omitted as discussed previously.治疗手术治疗首选，切除病变、确定病变范围与分期、了解预后手术病理分期的原则：I期：筋膜外全子宫+双附件切除术，有高危因素者-盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴取样术II期：改良的广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术III期与IV期：