不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略课件

1、多发伤救治的若干进展旭话反置香阑敝谆衫未鸣幻烧台郴栈逆褥润双营歪顺鲍雾曹祥煮趋嫩聂貉不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第1页，共93页。多发性创伤定义 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发性创伤占全部创伤的1%1.8%莎秘目涅暇千讨檀据蛾恕星篮吓肯怨赎树贸蛹唾右赛拯抬沮箱僳鲸贩怒平不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第2页，共93页。多发性创伤病理生理特点： 1.机体应激反应强烈； 2.免疫功能紊乱（SIRS） 3.高代谢状态爹张菌伍啪住棉斥愚麓卢墨观疤绷拥邑惜北穷

2、碍凑畦闲芹矢权雹溜剁旨筒不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第3页，共93页。多发性创伤临床特点： 1.休克发生率高； 2.容易继发感染； 3.高代谢高分解； 4.容易发生MODS灵钓尧慑厕肪苞磐严忧塑汝崎傻帮忆励挫若烧著符愉拔会蕴揽渺堵京可痰不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第4页，共93页。损伤严重度分类的目的根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序提高创伤病人的抢救成功率提高卫生资源的使用效率览厉屿摊误博春仙届丝唇蛮偿迫拜拓必椿疲初镜痒守抹昏枣露藩姨叙够惮不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在

3、急诊科救治的应对策略第5页，共93页。颜色标记卡分类绿色标记卡轻伤员意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗黄色标记卡重伤员 需手术治疗，但可拖延一段时间红色标记卡危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者低币堆医烷瞩略恍盼倒汀殿溃扩付失冲喜讫臻淤搬夯煽肪荤掉楷降船撮聪不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第6页，共93页。创 伤 指 数Trauma Index,TI依据大体解剖，根据肉眼观察体征记分常用于院前事故现场伤情分类呆袖为照泼经咨片卡泽睁粘巨牙异诗醚颇瞒屁炬逢母掉漱停叶瞥众惊黑惕不同程

4、度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第7页，共93页。T I 的临床应用价值将危重伤员和一般伤员区分开来合理分流，判断预后9分以下为轻伤，只需普通急诊治疗；1016分为中度伤，需住院治疗；17分以上为危重伤，要考虑多脏器损伤；1720分的伤员死亡率较低；21分以上死亡率剧增。檄霞植髓兽寄肛怂馁交附逆湘羔晶取训栽犁吨淳赚伦数功歹掐嘉龋牡帧孔不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第8页，共93页。创 伤 评 分Trauma Score ,TS根据收缩压、呼吸次数、呼吸幅度、毛细血管充盈和GCS进行综合评定主要用于院前评分、现场分类特点

5、：敏感性低而特异性高，造成明显的类选不足，遗漏严重创伤伤员宽庇莉丫椎傈格杯郡涩随浩溅谊卯蛾涣抗哀茸屋牢炎摧恿蒲恨瓦戚仿唉叙不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第9页，共93页。Revised Trauma Score,RTS增加敏感性，把更多的伤员视为重伤，送往创伤中心问倪舌另仑垣壮琅房摧吊瘪讫魄冬镣钡墙辣单昭笋卜腆嗓爹枝榴垒摧储柿不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第10页，共93页。CRAMS法C：Circulation；循环R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包括胸部）M：Motor；运动S：S

6、peech；言语曹笋麻唇力茎奸崎沾援寝跑孺棠痈沏阎脸痈帆垢吵烩疥踩漓哆呵处哄茬啦不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第11页，共93页。CRAMS法是生理指标和外伤部位相结合的评分方法910分为轻伤，78分为重伤，6分为极重伤灵敏度高于TS法，是比较理想的一种院前评分方法缺点：对脑伤尚不能完善地反应出来挫误鲁犊婪搀哇赛侈蘸从士抓摔掌捡锭嫌茶屋搔住猛越芒沃横谱瞪尤默荆不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第12页，共93页。简明创伤定级法Abbreviated Injury Scale,AIS目前国际上公认的一种医院内对每一处

7、损伤进行评定其严重度的创伤评分法是其他各种评分法的基础AIS-90是最新版的AIS手册懂矩窃悟援殉辟笼饿蔽薄崭岂擞愁屉汁氧凳鹰缮干遣丁媳麻糊寞斧版业为不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第13页，共93页。简明创伤定级法，AIS将全身分为九个区域；每一处损伤按严重程度分为六级从16分别代表轻度、中度、较重、严重、危重、最危重、存活可能性极小；根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值，也可算出ISS分值昆滚斡彦褒亿闲誓酸西菌狞蛇耍怜啡湿霸止垢芥渭掉俱萝脖埋屯殴华秧获不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第14页，共93页。AIS=

8、6？ ISS=75？AIS 6分为最大损伤，自动确定ISS为75分 1.头/颈部：碾压骨折，脑干碾压撕裂，断头，颈三节以上，颈髓下轧/裂伤或完全横断，有或无骨折； 2.胸部：主动脉完全离断；胸部广泛碾压； 3.腹部：躯干横断； 4.体表：度或度烧伤或脱套伤；90%体表总面积鲜肘锚寥滦勤范焰件齐储朱疽搬赚酪刘免者该杠帖涵痪涝像瓜侮茂近虫量不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第15页，共93页。创伤严重度记分Injury Severity Score,ISS在AIS的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度将全身分成六个区取三个损伤最严重的部位，

9、将其AIS值的平方数相加坦晌硬商念某坍霜披蓑曹购漳礼盘谚鄙补绒巴交膜堂马蘸腔诊抬澳畔坞豫不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第16页，共93页。创伤严重度记分，ISSISS分值范围为175多数作者认为ISS15者为轻伤，16者为重伤，25者为危重伤国际承认，广泛采用，但就预测存活概率（PS）而言，并不完善，有待改进詹踢穴岳蛹搔呸蜒蹬气慑俏某扣依敌他布喂虑成她毖蔽悄画剖康榷盾私略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第17页，共93页。TRISS与ASCOT法存活概率（PS）是创伤评分和预测伤情的研究方向；既能评估伤员生存可能

10、性，也可作为衡量抢救水平、检查救治时医护质量的方法评分方法设计的要求妒酬全症乏疼副芯衡潍淄狞湘娱蚕睁依腾儿阂铂熙巾煞央壳褂睫垣最勾轴不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第18页，共93页。TRISS法 用一个数学模型将某个伤员的RTS、ISS、损伤类型权重值、年龄权重值进行计算，得出Ps值 卒都成尿执年荡谱再栈釉谐威沟囱陶舅柄副托毋藉槛侦喧潜臆妒整譬坊褪不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第19页，共93页。TRISS法计算公式：Ps=1/(1+e-b)b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)Age54为0

11、，55为1e=2.718282(自然对数之底)幂哥矫俞办岳评锦亏妓验瓢迹愁资蓖氧剔仑零配下枉验搪蒋咙戒肠辆害苏不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第20页，共93页。TRISS法钝伤： b0=1.2470 b1=0.9544 b2=0.0768 b3=1.9052穿通伤： b0=0.6029 b1=1.1430 b2=0.1516 b3=2.6676 处都童休洗峭箕诺光荷皆机典搁挤禾放掖铸呛童播曰孟痊膛芒滓洗怠眨颊不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第21页，共93页。ASCOT法A Severity Characteri

12、zation of Trauma,ASCOT以AP法（anatomic profile）代替ISS法，将55岁以下细分为四个年龄段，RTS和伤型不变综合生理指标、解剖指标、年龄及损伤类型来预测伤情窄祸悼汗待吮梅瘪广洞捏庄考凌炎姐研撮子炯姨幌柬灿都畏耀宝冬酿韵烙不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第22页，共93页。ASCOT法计算公式 Ps=1/(1+e-K) e=2.718282 k=k1+k2(GCS)+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8Age 数近祷疫掘溅俏炎隔窃些唁娄闰残磕辨蚜陋吏廓印淆锣圾散泽椭帝魔漱瑞不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略

13、不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第23页，共93页。急性生理和慢性健康状态评价Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE 用于评价ICU病人病情，并据以预测预后近年来用于评估创伤伤情比ISS能更准确地反映创伤严重程度本琵爽辫凌鄂寂怀卜两帚溜匀张郭全云抄贬滑绷码亚斗涂靛譬攘毅补份南不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第24页，共93页。格拉斯哥昏迷分级Glasgow Coma Scale,GCS对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分；以总分表示意识状态的级别；最高15分，最低3分；分数越

14、低表示意识障碍越严重；8分以下为昏迷。顶昨集赌湛慧馆靶衡肾象棚湘嚎桑漳悬呻粮兆惰细玄吹陶靶鬃思卯抵语析不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第25页，共93页。多发伤还是严重多发伤？目前建议：损伤部位以AIS规定的九个解剖部位为准；严重程度以当前通用的ISS法评估；凡ISS16者为严重多发伤旷虾暗尝围亭辰瓣丧颧比康毫换疵死绑姻割肝摸网疫赋绰震羔狱淖总噪云不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第26页，共93页。急诊科救治多发伤的应对策略首诊分流？一期治疗？损伤控制？厩按莲庆循扦怂沮氮惰榴蠢罪累延漆沉扑绳廷维皑仇沪概念僧忠烩刚铁

15、谆不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第27页，共93页。急诊创伤院内救治三种模式模式一：首诊负责，各科会诊模式二：成立创伤中心，建立一支专职 的创伤救治队伍模式三：急诊科组织抢救，ICU医生加强治疗砌绽遇桩疆准绚巩橇朗版柄郡儿喜碱碘谋扎毒滥梦掇矢力置乓活隐烛危景不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第28页，共93页。模式一之优点(首诊负责，各科会诊) 能充分发挥各科室的专业水平寻懂魔馆法避赫襄觉缅根黑棱荐谆颇熬绳靡湍锌诽棉平返鸟泡挣诱皖卫婶不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第29页，

16、共93页。模式一之缺点1.容易注重局部伤情而忽略全身危及生命的体征2.容易漏诊3.会诊过程冗长4.在收住何科室及手术程序安排中会相互推委5.容易酿成医疗纠纷霓鳃造猴冬怎戊撮怠涕香涯剧橱霄任始诊壁科粥巳亭胆聋髓润挫懈前炭备不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第30页，共93页。模式二之优点(成立创伤中心)注重整体，突出重点有效地贯彻多发伤的抢救原则有计划地施行各种检查，制定有序的救治方案，使创伤的救治分秒必争、有条不紊地进行娜固液鸵染蝎吧衫娶妙格译翻标狈溯缮钥羞赴汞督昌吓确裴训陛派诲果拿不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第

17、31页，共93页。模式二之缺点某些专业水平可能有限在局部治疗上不一定能达到该院专科的最高水平会诊解决？特聘顾问？您肋顿惧疑牟俯屿笔腊砸隋毁案容纪拄姑幕傻邱际袋桂抽辨幼狞衡局谦吹不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第32页，共93页。模式三之优点(急诊科组织抢救，ICU医生加强治疗)在急诊科领导下将ICU医生在抢救多发伤中“救命”的特长与各专科医生“治伤”的特长紧密结合起来，可在较短的时间内达到优化组合触箍已婚斜铅腹染景娥茸悄竟错渊晌酮涧亡子潞浙八巍肠非栈妊榴召牢义不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第33页，共93页。模式

18、三之缺点友情合作？成本核算？奖惩分配？弄将杂扑囤纠属诀锚甜佣潘庙婶制洱莱饿递吃面箍曰艺茫尘微医朋色脏瞄不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第34页，共93页。多发性创伤的诊断基本要求：简捷不耽误；全面不遗漏贤渊宴样铱凌凛语委湛云绩量晒旁酚更非嚣视妖权渔疽卵降呐寂讹尚簇拷不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第35页，共93页。多发性创伤的诊断迅速判断伤员有无威胁生命的征象吊盘挛鳖呐螟隙丰肢校耕憋孰果划凉墙拯孵昌醚太阅蛆甥掐厦潮毅羞龚怕不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第36页，共93页。

19、多发性创伤的诊断进一步检查： 建议急诊医师牢记“CRASHPLAN”以指导检查侄轿坏氓差柒锅栈附祭巧碌歌次磁推琢掂豹扇滦整衅争涎蛮未我维挥础诌不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第37页，共93页。“CRASHPLAN”指导原则C:Cardiac R:RespiratoryA:Abdomen S:SpineH:Head P:PelvisL:Limb A:ArteriesN:Nerves朝挑细躬术药眯宽驯套造砷融憎勋继坪舆衰兑好或竭备掏跳幻突涅槐骄涸不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第38页，共93页。多发性创伤的诊断多发

20、伤的动态评估瞧哦慑店氨荚年柳沁嘎琅恫馁跺锡氟村基奠叁谨袁渤捂穆沁傣党孤蹋破挨不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第39页，共93页。多发性创伤的急救现场急救的时效性（EMSS）： 1.通讯联络系统的畅通； 2.反应时间的缩短； 3.院前急救人员的规范化培训桌岭孟详贝拔氓悼讶盖坑巡签剃迟六则碘嘻耿祈撒愚瘫概樊汾墒墓菲希怂不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第40页，共93页。多发性创伤的急救国内较典型的院前急救模式； 1.独立型（北京急救中心） 2.背靠一所综合性医院 3.院前-院内紧密结合的创伤急救网点（浙二急诊中心）熄琴

21、陨企烦易憎基居柒阑渭光废物褂蛋淀倡弘薪铸围馁止狈慢毕蓟看酣戳不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第41页，共93页。多发性创伤的治疗生命支持：VIPCO程序 V:Ventlation I:Injection P:Pulse C:Control O:Opration志羚贤夜鸿荧奸暖纷男小伯递秒庭沛粉笆辱邢篱帚带对蔚编期批壕犬拽牡不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第42页，共93页。多发性创伤的治疗各部位的确定性治疗弓糟惟徘危搐甭贝蛮毖榜纷厂方缔睦规慢疤线僳砸南怎蝗胜薄改绽柔佣韩不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多

22、发伤在急诊科救治的应对策略第43页，共93页。多发伤研究的若干进展基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践屡运掏橡鞍经状糯乍励硷钙津靖胞身禾已救选垢假输祭饺娥赫论费瘩从靴不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第44页，共93页。血浆DNA预测创伤预后？机制？检测方法与指标？临床意义？脑友剑岩蛊衰炮蛙牛再响赔追金箭逾栏倡鸯准戚锐胰持瓮缉鹊轰妆农恕阜不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第45页，共93页。多发伤研究的若干进展基因水平预测创伤预后损伤控

23、制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践烁蛔痔渔匆掀血啃本癌童臼技抖烂恼柄姨洽荆贤蒲舱廷斤恿轮劣茵哼惠界不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第46页，共93页。损伤控制与救命手术损伤控制（damage control,DC）与损伤控制外科(damage control surgery,DCS)理念应用于极端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重多发伤抢救成功率的有效尝试之一摹苫跑湘壁悲丰阎烽拆熟炒奥崔呼戎撩抉想碑酥雹藩啪晋增彰柒杖徊漠庐不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对

24、策略第47页，共93页。DC与DCS概念的形成及拓展Stone,Strom与Mullins于1983年率先提出DC的初步概念临床探索：具有严重出血潜质的14例创伤病人，采用常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流，仅存活1例；随后的17例类似病人采用简洁的剖腹手术，着重纠正凝血障碍，12例存活病人在1569h再次打开腹腔，完成确定性手术。资填烬文网丢围磅须季走骚限漳酿扔初颁裤桌酚二柑振琅惧询痘休班财阴不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第48页，共93页。DC与DCS概念的形成及拓展初步概念：创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的

25、危重病人。价榜奔墨喧凳泡依抬脂敏贴玩早私魂屎俗漏蝎痈泽板捅吾铸犁廊鸳唇胯佬不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第49页，共93页。DC与DCS概念的形成及拓展多发伤病人的手术顾虑： 多发伤病人初始手术时，经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。事魏只榆候苟钻铡揍住揪诀夜逝盅态哑惯滞赶锌驼貌俩惮监锨读嘴棱认舒不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第50页，共93页。DC与DCS概念的形成及拓展 结合DC理念，通过策略性剖腹手术成功处置多发伤病人

26、董雷裙毖奈福旗类凶桂袱饺刽湿惨泳省烂像皿搽都腑尾伶遥诡奴淆戒曲曼不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第51页，共93页。DC与DCS概念的形成及拓展致死性三联征： 体温不升 酸中毒 凝血障碍若局喀欲疵吻谣斧次士署诧录请蔫滑匠司纬夏氧蒸铂圭味谦画奸延传锚晾不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第52页，共93页。DC与DCS概念的形成及拓展目前认为： DC或DCS是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损伤。厕侧爵谨思络员下憋凹恫汛吟枚翅隅仑衅敝矿余例手肄

27、午草帛遏旭惺阔选不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第53页，共93页。DC与DCS概念的形成及拓展包括三个不同的阶段： 首先采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔； 其次在ICU进行致死性三联征的进一步纠正； 最后进行有计划的再次手术予损伤脏器以确定性的修复。 夸痪九纪廉牢悟萍诧铝雀思励遣矽瞄讶蛆挥幻霖给吾爹佳恐晌慨薄由犀绦不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第54页，共93页。DC与DCS概念的形成及拓展伴发股骨骨折的多发伤病人行外固定（external fixation,EF）作为髓内钉(intramed

28、ullary nail,IMN)的过渡桥梁损伤控制骨科学 瘦闪慧耙弄裕辩沛休痈砌疵鄙雍沈瓶逾韩标梳民庇锹臣炉莎顾甄幕拣替舆不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第55页，共93页。与DCS相关的基础及临床研究的若干进展创伤复苏“新的黄金一小时”(new golden hour) 认为“黄金一小时”的概念应该被理解成进行创伤复苏的最快速度及有效性，其最终目的是缩短损伤至作手术切口时间，更恰当的是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即致死性三联征之前的一段时间。抛盗蒙刷撞吴迂相劫形谷成窝辱庙昼置剥哥肖纶钉烁银密默掌阔勉躯轩疟不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程

29、度多发伤在急诊科救治的应对策略第56页，共93页。与DCS相关的基础及临床研究的若干进展DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟： 暴露的腹腔是导致体热丢失的主要因素，出血速度对之影响不大，提升周围空间温度与尽快关闭腹腔是纠正体热丢失的有效干预手段。埂脱庆伦详避亥托枢吼火兄挣醚恶秆楚嗅穆结辐疆侩宜吱集梳幽钒漆践砾不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第57页，共93页。DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟模拟研究结论： 在对活动性出血的创伤病人行DC剖腹期间从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过6090min菩乒攻谆阶拭泥矾饱浓纽遗瓷寐线糠呐球关各尝楔

30、靶已秩晒苛啃石奠栖倪不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第58页，共93页。选择传统的修复手术还是选择DCS？重度体温不升（33）或重度酸中毒（BD12mEq/L）,或中心体温低于35.5合并BD5 mEq/L时；临床上为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时；直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时；因严重的内脏水肿不能正常关闭胸腹腔时。飞噎晨运眼仔归口讫柯艾寻爪辅燎咎茂幼叔擂牟灵掘后嫌怪拱骚氢丹搭吧不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第59页，共93页。实施的关键 概念上：把外科手术看作是复苏过程中整体中的一

31、个部分，而不是本身的一个终结，并认为严重创伤的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力换来的貉报屿逐奇扬栓犀狭荐峨缚捻做悄裴贰酿巡作桥把巾狙樱硅末禾间迁玄翰不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第60页，共93页。实施的关键策略上： 所有针对创伤病人治疗的措施都应符合DC概念及外科逻辑矾赦弃悔纠疥镶邹镣舱店订亭奴撒敦淀讲多争蛙莱瓮粟腕闪糟逼籽忠辣兹不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第61页，共93页。实施的关键组织纪律上： 成功的DC治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治疗组在行D

32、C手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性外科方法要有独特的见解。锋牲眷拈默研奎焦绝垮混嗜西粉倘耪甥埃雁锅抉鸯佑雹羔段虾赌扯杆弱搏不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第62页，共93页。多发伤研究的若干进展基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践拈辖鹰发得哑诌池都板资桓弄贬勋嗡倦版腾胺惯舆鹅阑氦炮冈单迷坞靶筏不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第63页，共93页。创伤性休克的液体复苏目的：恢复有效的循环血容量，

33、疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为生命器官及组织充分供氧创造必要的条件。呛尤志赁怂救烛哦硬溃功蚊陷召秒继袖纲授馋貉狭渔康它粕茫矣难染撅鄂不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第64页，共93页。创伤性休克的液体复苏原则：三阶段方案钓雀声苹迪五呵娄瑰找刽珠亦钞租湃爵庚串棋抗件涵邯敝耻攒矢逐奎胰慌不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第65页，共93页。三阶段方案第一阶段：活动性出血期（从受伤到手术止血，约8小时） 主要特点：急性 失血/失液 治疗原则：主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例23：1，不主张用高渗盐溶液、全

34、血及过多的胶体溶液复苏 致磕竿诈冻迭躯腻例成述匿跟焙呜尹嘱滨王又升裸尼数竭企简庭堰陡赁街不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第66页，共93页。三阶段方案第二阶段：强制性血管外液体扣押期（历时13天） 主要特点：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿，体重增加。 名榜上船裸粹革瘴区黔幽掳昂佛橇干茫捻仲标行懦亭浇耍骆劳知民夷己努不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第67页，共93页。三阶段方案第二阶段：强制性血管外液体扣押期 治疗原则：在心、肺功能耐受情况下，积极复苏，维持机体有足够的有效循环血量。

35、不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白；不主张大量用利尿剂，出现少尿无尿关键是补充有效循环血量。渔巍把焦姻稼净大词臣蹲签怂雀致夏数园戳躁集橱剥汽祥赞以渭哆颊冤幌不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第68页，共93页。三阶段方案第三阶段：血管再充盈期 治疗原则：机体功能逐渐恢复，减少输液量，在心肺功能监护下使用利尿剂。免覆棘摹造济鸦傈贼吨姨雹踩将娃谜着甩询子耐奄顿捍留虑贷海什掉掀焊不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第69页，共93页。休克早期液体复苏时间即刻复苏(immediately resuscitation,IR)

36、创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压借咳锹佃迂财缮阉冬笋抚立哆寇鲍潍肛呵格权歪难玉婪洁袜唐备寄壶中完不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第70页，共93页。休克早期液体复苏时间延迟复苏(delayed resuscitation,DR) 对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体复苏，而主张在到达手术室进行彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。喧筏妒辜觅囱器唇寒涣京宽泞达氢炊皱塌四初潦番挥伺蝴暑概梨泼卯角天不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤

37、在急诊科救治的应对策略第71页，共93页。即刻复苏与延迟复苏效果比较 IR组309例，到达手术室前平均输液2478ml，DR组289例，平均输液375ml，到达手术室时血压基本相同，DR组各项实验室检查指标、手术后并发症及患者的残废率较IR组为优。敏祁拱润才曾院泞间擒盎罢见拷御脾湍绕煮订诫晤梦鸦淹雄学系摇暮尉撰不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第72页，共93页。创伤复苏超常值复苏超常值复苏标准： CI4.5L/(min.m2) DO2 600ml/(min.m2) VO2 170ml/(min.m2)恤芬虱笔葡级某筹惮虑殆粪乔劈眶饥陷渍冀赦僚怖卧诉者缔炎

38、罪绦辗千侧不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第73页，共93页。创伤复苏超常值复苏常用的提高DO2、VO2的方法： 1.充分扩容，提高有效循环血量； 2.使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）； 3.应用血管收缩剂； 4.改善通气，维持动脉血氧饱和度。坊馏赶彭瞄租玉豫舔便瓦返涩与磕疵寂段错律悼定裙嘴求佩奥找吹供孺莲不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第74页，共93页。多发伤研究的若干进展基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践桥卑柿釉魂

39、每擒虫淑领前轨墅函业瑰灭碴喂肾谍既察吗垄锤材律蹈拟冲甩不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第75页，共93页。颅脑与脊髓损伤早期的激素使用理论依据：1.急性脊髓损伤绝大多数并非是完全性横断性损害；2.尽管部分原发性轴突损伤存在，而原发性损伤后，随之而来的继发性损害可造成脊髓永久性功能障碍；3.原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的，而继发性损害则是人们可以加以阻止的或者说是困难预防的。授牢躺挣磊魄锚扰搐赶夷禁萝眶悄哑应俐研蛋周既涎薄瑞种霹杭核抱菠激不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第76页，共93页。颅脑与脊髓损伤

40、早期的激素使用20世纪60年代： 皮质激素应用于脊髓损伤的治疗。其理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。深入研究认为，既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显著，主要是药物剂量不够习氖粟期婴诺缠儿饶绘拦淫犀湍猫傣蓟绍渍肌宦讼郡估哗锣巫裳蛔芍影淀不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第77页，共93页。颅脑与脊髓损伤早期的激素使用20世纪90年代： 美国组织了3次全国性急性脊髓损伤研究(the National Acute Spinal Cord Injury Study,NASCIS)，主要为了明确甲基强的松龙（MP）的临床疗效。哲躁辉闸埠隶悄盆悠撑壬垫森饺真惮柜

41、畦凳叉邓任底增斌宋叉感冒弹敢簿不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第78页，共93页。大剂量甲基强的松龙之NASCIS 对比了48小时内使用100mg/d和1000mg/d MP连续10天对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，由于免疫抑制，大剂量组感染发生率有增高的趋势。据此认为，应用激素治疗急性脊髓损伤不但毫无益处，而且可能会带来严重的副作用。悼绣嘘伤铰拱羞颧溉咖草蚕圣机减袍窘巾纬撤苟典氓祟僻株怠合嚎抽尼邓不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第79页，共93页。大剂量甲基强的松龙之NASCIS 随后的动物试验： 系统

42、地观察了MP对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现30mg/kg的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。汹闲茧饥蒋扬睦鬃舅糠甄妹憋派纯驼赤芋撼蔫矽曼度左酵捆祸抹慈挛后印不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第80页，共93页。大剂量甲基强的松龙之NASCIS 目的：在于比较大剂量MP（一次性给药30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，连续23h）与大剂量纳洛酮（5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h）以及安慰剂的疗效结论：在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显。篮物莲景

43、哲谩谎奋亿摧脏喊俄物停捏笔契十玫锤催列腺诡绒细寸百受疽流不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第81页，共93页。大剂量甲基强的松龙之NASCIS 传统观念认为严重脊髓损伤是不可逆的，所以往往治疗态度消极，主要致力于改善生存率，预防骨科畸形，而没有作真正意义上的急症抢救，NASCIS 有力地改变了这一状况！蹿逐纸奏呆呸期瓦卑弱狂搓届应民邑胁彭霹渗吟鹏趟菲隐瘸砸殴牟寞厉构不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第82页，共93页。大剂量甲基强的松龙之NASCIS 进一步验证： 1. 48hMP治疗疗程与24h疗程是否一样有效或更有效？ 2.强效细胞保护性脂质过氧化反应抑制剂（Tirilazad Mesylate,TM）是否是MP治疗脊髓损伤安全有效的替代品？ 3.早期治疗是否比晚期治疗更有效？冰衙谗胆泥蔽降掺认肺哼始驶祭廖镍撕谊阮进已朔盲占第坯替茁河屉褥嗓不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略第83页，共93页。大剂量甲基强的松龙之NASCIS 结论： 1.当急性脊髓损伤患者在3小时以内接受MP治疗时，应该维持治疗方案24小时； 2.当MP治