肾功能不全发病机制、表现和治疗

1、肾功能不全发病机制、表现和治疗肾功能不全发病机制、表现和治疗概述：肾脏的基本功能 第一节 急性肾功能不全 发病机制 临床经过和功能代谢变化 防治原则 第二节 慢性肾功能不全 功能代谢变化 病因和机制病因和分类 第三节 尿毒症 肾功能不全发病机制、表现和治疗肾脏的基本功能保持内环境恒定 泌 尿 内分泌功能 调节正常功能代谢 促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素促红细胞生成素 1,25-二羟VitD3 前列腺素 激肽-激肽释放酶肾素 排泄代谢产物 维持水、电解质和酸碱平衡 分泌内分泌激素 灭活内分泌激素 肾功能不全发病机制、表现和治疗尿液生成肾小球滤过肾小管重吸收肾小管分泌肾功能不全发病机制、表现和治疗肾

2、小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（囊内压+血浆胶渗压）入球小动脉出球小动脉肾小球囊血管极尿极原尿致密斑感受器球旁细胞肾功能不全发病机制、表现和治疗影响肾小球滤过的因素肾血浆流量肾小球滤过膜肾小球有效滤过压原尿面积，通透性BP 80180mmHg, 肾脏自身调节，维持肾小球毛细血管压力；BP80mmHg，毛细血管压力肾功能不全发病机制、表现和治疗重吸收大部分物质Na+, K+, Cl-, HCO3-，葡萄糖，氨基酸等重吸收Na+, K+, Cl-重吸收Na+，泌K+, H +，NH3重吸收H2O尿液浓缩肾小管的重吸收肾功能不全发病机制、表现和治疗肾小管的重吸收：选择性重吸收营养物质如葡萄糖、氨

3、基酸：全部重吸收水和电解质：绝大部分重吸收代谢废物，如尿素、尿酸、肌酐：少量或不重吸收正常尿比重：渗透压：600mOsm/L肾功能不全发病机制、表现和治疗肾脏内分泌功能肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）VitD3活化 促红细胞生成素（EPO）灭活PTH和胃泌素激肽与PGE2分泌 肾性贫血低钙血症；肾性骨营养不良肾性高血压；钠水潴留肾性高血压消化性溃疡肾性骨营养不良肾功能不全发病机制、表现和治疗肾功能不全 (renal insufficiency) 各种原因引起的肾脏功能障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物和毒性物质在体内潴留，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。 肾衰竭 (ren

4、al failure) 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 尿毒症肾功能不全发病机制、表现和治疗第一节 急性肾衰竭 （Acute Renal Failure, ARF） 各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。 肾功能不全发病机制、表现和治疗一、病因与分类 肾性acute intrarenal failure肾前性acute prerenal failure肾后性acute postrenal failure肾功能不全发病机制、表现和治疗（一）肾前性ARF 由于有效

5、循环血量降低而导致肾灌流量急剧下降所引起。 病因：皮肤胃肠道液体丢失、出血、心衰、细胞外液转 移如烧伤、胰腺炎等 特点：肾低灌注 功能性，及时恢复肾灌流，肾功能即可恢复肾功能不全发病机制、表现和治疗发病机制有效循环血量肾血流量急剧GFR肾小管重吸收尿量内环境紊乱肾功能不全发病机制、表现和治疗（二）肾后性ARF （尿路阻塞） 指从肾盏到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。 特点：早期功能性, 无肾实质受损,解除梗阻,肾功 能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。病因：泌尿道周围肿物压迫，结石，前列腺病变等。肾功能不全发病机制、表现和治疗发病机制尿路阻塞肾小球囊内压肾小球有效滤过压GFR尿量内环境

6、紊乱肾功能不全发病机制、表现和治疗（三）肾性ARF 由于肾实质器质性病变所引起的ARF。病因： 2、肾小球、肾间质与肾血管疾病1、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN) 肾功能不全发病机制、表现和治疗ATN的原因 （1）肾脏缺血和再灌注损伤 （2）肾中毒 外源性毒物内源性毒物重金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、细菌毒素、鱼胆、蛇毒 肌红蛋白、血红蛋白 尿酸肾功能不全发病机制、表现和治疗 特点： 尿比重低，渗透压低 尿钠浓度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣：管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。 肾功能不全发病机制、表现和治疗 二、发

7、病机制 关键环节：GFR 肾小球因素 肾小管因素 血流动力学因素 肾功能不全发病机制、表现和治疗（一）血流动力学因素1. 肾血流量急剧减少肾缺血 （1）肾灌注压降低 肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节: 80180mmHg肾功能不全发病机制、表现和治疗（2）肾血管收缩 原因： 儿茶酚胺（catecholamine, CA） 肾素血管紧张素系统（renin- angiotensin system, RAS）激活 内皮素（ET）与一氧化氮（NO）的产生失衡 前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2 肾激肽释放酶激肽系统作用 （renal kallikre

8、in-kinins system） 肾功能不全发病机制、表现和治疗（3）肾血管阻塞 肾血管内皮细胞肿胀 DIC ATP不足，钠泵失活再灌注氧自由基损伤肾功能不全发病机制、表现和治疗2.肾内血流重新分布 （1）肾皮质缺血 （2）肾髓质充血 肾皮质对儿茶酚胺更敏感 肾功能不全发病机制、表现和治疗（二）肾小管因素 1. 肾小管阻塞 2. 原尿返漏 肾功能不全发病机制、表现和治疗1. 肾小管阻塞 肾小管上皮细胞肿胀、受损或脱落管型形成休克中后期、异型输血、挤压综合征等 管内压GFR球囊压肾中毒、持续性肾缺血肾功能不全发病机制、表现和治疗2. 原尿返漏 肾功能不全发病机制、表现和治疗间质水肿原尿反流至肾

9、 间 质少尿压迫管周Cap.肾小管供血急性肾小管坏死基底膜断裂肾毒物肾缺血压迫肾小管加重肾小管阻塞肾功能不全发病机制、表现和治疗（三）肾小球因素 肾小球滤过膜损伤GFR肾功能不全发病机制、表现和治疗三、急性肾功能不全的功能代谢变化 少尿型和非少尿型肾功能不全发病机制、表现和治疗(一)少尿型ARF发病经过与代谢紊乱 少尿期2. 多尿期3. 恢复期肾功能不全发病机制、表现和治疗 持续时间为7-14天； 少尿：尿量400ml/d, 50 178 无（储备） 不全期 2050 186-442 食欲减退、乏力等 衰竭期 1020 451-707 夜尿、内环境紊乱 部分尿毒症中毒症状 尿毒症期 707 全

10、身中毒症状、 明显内环境紊乱 多器官系统功能障碍 内生肌酐清除率血肌酐尿肌酐尿量/min=肾功能不全发病机制、表现和治疗二、发病机制1. 健存肾单位进行性减少 肾脏疾病持续 破坏肾单位健存肾单位 代偿性肥大肾单位进行性减少肾功能代偿期早期健存肾单位血流动力学变化晚期肾小球硬化肾功能失代偿肾功能不全发病机制、表现和治疗2.肾小管间质损害 尿蛋白 炎症介质 补体血管活性物质 趋化因子 细胞因子 肾小管肥大或萎缩间质炎症纤维化肾小管管腔堵塞肾功能不全发病机制、表现和治疗3.矫枉失衡 (trade-off) 矫枉失衡是指机体在对内环境紊乱的适应过程中引起的新的内环境紊乱，使机体进一步受到损害。如钙磷代

11、谢紊乱引起肾性骨病。肾功能不全发病机制、表现和治疗GFR血P(矫枉)血P正常PTH促进P排泄血Ca 抑制P吸收血P肾性骨病(失衡)PCa=35肾功能不全发病机制、表现和治疗（一） 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化 （1）夜尿（nocturia） （2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天 机制：健存肾单位代偿性血量GFR，重吸收 ； 溶质性利尿； 髓质高渗环境破坏浓缩功能（慢性 肾盂肾炎) （3) 少尿 尿量低于400ml/天。 晚期，残存肾单位太少 （25%）三、功能代谢的变化肾功能不全发病机制、表现和治疗 2. 尿渗透压的变化 （2）等渗尿：浓缩与稀释功能障碍 无论禁水还是进水时

12、,尿比重固定在（1）低渗尿：浓缩功能障碍禁水时, 尿比重只能达到1.020 (正常尿相对密度为1.035)肾功能不全发病机制、表现和治疗3. 尿成分的改变 （1）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和脓尿 肾功能不全发病机制、表现和治疗（二）氮质血症（azotemia） （三）代谢性酸中毒 原因 : 早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生滁留 2. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收，引起高氯 性代酸。 晚期 固定酸排出, 分解代谢，引起正常血氯型或混合型代酸。 肾功能不全发病机制、表现和治疗（四）电解质紊乱 肾脏调节功能障碍 2. 高Na+或低 Na+血症 肾保钠

13、功能，摄入（禁盐）低血钠 补钠高血钠 1. 脱水或水中毒 摄入水中毒 摄入，丢失脱水肾功能不全发病机制、表现和治疗晚期: 少尿 严重酸中毒 并发感染 钾盐应用过多 钾的摄入过多 高钾血症低钾血症3. 高K+或低K+血症晚期: 钾的摄入过少 腹泻早期: 血钾可正常（只要尿量不减少）肾功能不全发病机制、表现和治疗 4. 钙、磷代谢障碍低血钙 (1.6mmol/L)VitD3PTH肠黏膜损伤摄入肾功能不全发病机制、表现和治疗儿童: 佝偻病成人: 骨软化、纤维性骨炎、 骨质疏松、转移性钙化、骨折等（五）肾性骨营养不良肾功能不全发病机制、表现和治疗1,25-(OH)2D3代酸肠钙吸收骨盐沉着障碍骨盐溶解

14、血PPTH骨CaCRFGFR毒性物质排P血Ca肾性骨病肾功能不全发病机制、表现和治疗 肾性骨营养不良(骨质疏松)肾功能不全发病机制、表现和治疗肾功能不全发病机制、表现和治疗肾功能不全发病机制、表现和治疗肾功能不全发病机制、表现和治疗肾功能不全发病机制、表现和治疗 （五） 其它病理生理变化 . 肾性高血压（renal hypertension） 发生率高 肾功能不全发病机制、表现和治疗GFR肾灌注量肾素分泌AT醛固酮外周阻力高血压肾脏疾病肾实质破坏 舒血管物质（PGE2等）血容量CONa,水排出Na,水潴留肾功能不全发病机制、表现和治疗 2. 肾性贫血（renal anemia） 机制 促红细胞生成素减少 骨髓造血受抑制（血液中毒性物质， 如甲基胍） 红细胞破坏加速 出血 肾功能不全发病机制、表现和治疗 3. 出血倾向（hemorrhagic tendency） 机制 骨髓内血小板生成受抑 血小板功能受抑 肾功能不全发