房颤患者脑卒中防治

1、关于房颤患者脑卒中的防治第一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月主要内容房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂第二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月主要内容房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂第三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月小血管疾病颅内出血卒中常见病因心源性栓子大动脉疾病第四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月房颤（Atrial Fibrillation，AF）第五张，PPT共七十一页，创作于2022年

2、6月房颤时的左心房血栓Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.A Left AtriumB Left Atrial Appendage Clot第六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月心房颤动（AF）使卒中的风险增加了5倍，所有的卒中患者中有1/5是由AF所致。由AF所致卒中患者的病死率是其他卒中的2倍，且更容易复发。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南第七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月缺血性卒中约20%由心源性栓塞引起，其中约半数为非瓣膜性AF，1/4为瓣膜性心脏病，左心房附壁血栓约占1/3。AF患病率随年龄增长而增加，是老

3、年人中最为常见的心律失常。AF患者中，卒中和TIA史者发生卒中的相对风险最高。其他因素如：年龄、高血压、糖尿病、新发充血性心衰、既往的栓塞事件可能增加卒中风险。左心功能不全、左房大小、二尖瓣钙化、左房栓子都是栓塞的危险因素。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南第八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月房颤与栓塞卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3，外周栓塞：约

4、70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 肾动脉加内脏血管占15心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012第九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月主要内容房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂第十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月神经病学第6版-脑栓塞与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善循环、减轻水肿、防止出血、减少梗死范围。在合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗血小板药物防止出血加重。房颤患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。未说何时用第十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月急性卒中AF引起的

5、卒中发生后前2周，患者再发卒中的风险最高，然而急性期的抗凝治疗会引起颅内出血或梗死灶出血。在急性卒中或TIA的AF患者，如果先前未控制过高血压，应在抗栓之前给予适当的控制。急性卒中，如果没有出血，应在发病后2周开始抗凝治疗，但是如果存在出血则不宜抗凝。大面积脑梗死，应推迟初始抗凝治疗，以防止梗死后出血。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南第十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月卒中或TIA后何时抗凝？目前尚无数据资料研究AF患者卒中或TIA发作后开始服用抗凝药物的最佳时间。EAFT试验中：约一半AF并小卒中或TIA的患者在出现症状后14天开始口服抗凝药物。 然而，对于大面积梗死、严

6、重出血转化及未得到控制的高血压患者来说，可适当延迟用药。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南第十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月急性缺血性卒中： 迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。 急性脑卒中常作为房颤患者的首发表现，且心源性卒中后的最初2周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012第十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月主要内容房颤与脑卒中的关系急性

7、期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂第十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月一级、二级预防部分指南对预防的推荐；房颤患者预防卒中的分层处理第十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月中国卒中一级预防指南2010(1)、40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。(2)、应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗(I级推荐，A级证据)。美国AHA推荐以CHADS2评分来确定房颤患者发生栓塞的危险程度。 0

8、分为低危：建议口服阿司匹林； 1分为中危：建议口服阿司匹林或华法林抗凝； 2为高危：建议应口服抗凝药。第十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月中国卒中一级预防指南2010(3)、无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素(低危患者)的心房颤动患者，推荐采用75325 mg/d阿司匹林预防卒中(I级推荐，A级证据)。(4)、除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林(75325 mg/d)或华法林治疗国际标准化比率(INR)控制在2.03.0；I级推荐，A级证据。(5)、除禁忌证外，有任何一种高危因素或2种中危因素的

9、心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗(INR控制在2.03.0；I级推荐，A级证据)。美国AHA推荐以CHADS2评分来确定房颤患者发生栓塞的危险程度。 0分为低危：建议口服阿司匹林； 1分为中危：建议口服阿司匹林或华法林抗凝； 2为高危：建议应口服抗凝药。第十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月注释：“主要”危险素（在以前被认为高危因素）：既往卒中史、TIA、血栓栓塞、高龄（75岁）。瓣膜性AF患者被列为高危患者。“临床相关次要”危险因素（在以前被认为中危因素）：心力衰竭（特别是中度到重度的左室收缩功能障碍，定义为左室射血分数40%）、高血压、糖尿病。其他的“临床相关次要”危险因素（在

10、以前被认为是很少被确认的危险因素）：女性、年龄65-74岁、血管病（特别是心肌梗死、复杂的主动脉斑块、外周动脉疾病）。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南第十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月中国卒中一级预防指南2010(6)、置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝(INR控制在2535；级推荐，B级证据)。(7)、有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INR监测，不应使用华法林抗凝。 对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗(阿司匹林150325 mgd；I级推荐，A级证据)。 对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林(75100mg/d)

11、联合氯吡格雷(75mg/d)治疗效果优于单用阿司匹林(级推荐，B级证据)，但可增加出血风险。第二十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南对于AF（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量量维持INR在2.0-3.0 (推荐,A级证据)。对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗(推荐,A级证据)。氯吡格雷联用阿司匹林优级于单用阿司匹林(推荐,A级证据)。第二十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南对于AF（阵

12、发性、持续性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR目标值2.5；范围2.0-3.0）(类建议,A级证据)。对于不能口服抗凝药物的患者，推荐单独使用阿司匹林(类建议,A级证据)。氯吡格雷联用阿司匹林与华法林出血风险相似，因此不推荐用于有华法林出血禁忌的患者(类建议,B级证据)。第二十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012 若无禁忌证，所有CHADS2 评分 2 分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。 若房颤患者CHADS2 评分为1分，可应用阿司匹林（100mg-300mg，gd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治

13、疗。 CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。第二十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月2012年ESC房颤指南抗凝治疗推荐于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（如年龄小于65岁的孤立房颤，不分性别），或者合并可能的禁忌症（I.A).对于CHA2DS2-VASc=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗（I.B)女性患者，年龄75岁（A） 1 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 22血管疾病（V） 1年龄65-74岁（A） 1性别（女性）（Sc） 1最高积分 69老新 2分口服抗凝治疗第三十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月2010

14、年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南第三十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 有一些患者，例如65岁，没有其他危险因素的女性，如果CHA2DS2 VASc评分为1分，则更推荐服用阿司匹林而不是OAC。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南第三十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月预防卒中的非药物治疗左心耳（LAA）是心房血栓形成的主要位置，LAA 堵闭术可AF患者心房栓子的形成和卒中的发生。但不完全堵闭的发生率高达40%，这种不完全堵闭被认为是卒中复发的一个危险因素对有长期抗凝禁忌证的患者，可以考虑接受LAA堵闭术。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南第三十四张，PPT共七

15、十一页，创作于2022年6月长期口服OAC有禁忌的高危血栓栓塞房颤患者，可以考虑介入性左心耳封堵术（IIb,B).对于需要施行心脏外科手术的患者，可以考虑外科手术的同时切除左心耳(IIb,C).2012年ESC房颤指南第三十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月房颤病人的卒中：抗血小板药物 即使是中危的患者（ CHADS2 评分为1分）口服抗凝比阿司匹林仍能得到显著受益，而且有较低的出血发生率。更重要的是，抗血小板药物与较低不良事件发生率无关。 对于出血风险低，拒绝OAC治疗或有明确OAC禁忌证者，可以考虑阿司匹林75-100mg联合氯吡格雷75mg/d。 IIa,B 但是不能作为高出血

16、风险患者VKA治疗的替代药物。 当服用处方抗栓药时应该评估出血风险（无论是VKA或阿司匹林），阿司匹林的出血风险与VKA相似，尤其是老年患者。 IIa,A2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南第三十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月房颤病人的卒中：抗血小板药物关于阿司匹林在房颤患者血栓事件预防中的作用仍有待进一步探讨。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012第三十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月房颤病人的卒中：抗血小板药物 指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其在老年患者。 不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（

17、ASA、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用OAC的患者（IIa.B)2012年ESC房颤指南第三十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月病因不明确型合并AF时如何二级预防？约1/4表现为AF和缺血性卒中的患者存在其他潜在因素引起卒中，例如颈动脉狭窄，对此类患者，治疗决策应着眼于推测最可能引起卒中病因。在许多病例中，因AF而启动的抗凝治疗，也是对其他情况的辅助治疗（例如CEA）。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南第三十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月STAF-心房颤动鉴别诊断评分血管原因:定义为1、颅内或颅外动脉狭窄50%；2、动脉粥样硬化性血管闭塞；3、症状性动

18、脉夹层；4、腔隙综合征。 项 目 得 分年龄（岁）622620基础NIHSS8180左房扩大是2否0血管原因是0否3总 分0-8注释：用于鉴别心源性卒中和非心源性卒中，当STAF评分5分时， 心源性卒中的可能性很大。第四十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月主要内容房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂第四十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）主要指华法林治疗引起的脑出血，较其他脑出血量多，且不易停止，死亡率超过50%。心房颤动患者卒中预防研究发现： INR在2.

19、0-3.0时，脑出血风险并未增加，而控制在3.0-4.5时，脑出血风险明显增加； 在75岁患者中，出血年发生率为1.7%，而在更大年龄的患者中，出血年发生率为4.2%。第四十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月HAS-BLED-房颤抗凝出血风险评估量表注释：1、积分3分时提示出血风险“高危”。2、出血风险为高危的患者无论接受华法林还阿司匹林增均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后加强复查。 其中高龄和高度抗凝是主要出血风险。 疾 病得分H高血压（未控制血压，收缩压 160mmHg）1A肝功能不全（慢性肝病如肝硬化、胆红素大于两倍正常值并且转氨酶大于三倍正常值）1肾功能不全（透析、移植或Cr2.

20、6mg/dl（ 200umol/L）1S卒中1B出血（出血史和/或出血倾向，例如出血体质、贫血等）1L异常INR（INR值高或不稳定、达标时间 60%）1E年龄65岁1D药物（服用抗血小板药物或非体抗炎药物的一种或两种共用。）1饮酒史（滥用酒精）1总分9第四十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月HAS-BLED 评分注释应考虑应用HAS-BLED评分来评估出血风险， 3分为高危，对于初始抗栓治疗应给予一些告诫并定期随访，无论服用OAC或者阿司匹林药物。a,B2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南第四十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月HAS-BLED 评分注释 出血风险增高

21、者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评分2 分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0mg- 1.5mg/d），对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR，INR达标后每2周检测1次。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012第四十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月2012年ESC房颤指南HAS-BLED 评分注释 非瓣膜

22、性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估（IA） 推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A) 该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa，B) 应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等（IIa,B). 使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa,B).第四十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月主要内容房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使

23、用及相关问题新型口服抗凝剂第四十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用。因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012第四十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0， 初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值。 特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、

24、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如3.0，但5.0，无出血并发症减量或停服一次INR5.0，但9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR3后重新以小剂量华法林开始治疗INR9.0，无出血并发症停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性第六十张，PPT共七十一页

25、，创作于2022年6月特殊人群的抗凝治疗围手术期抗凝治疗： 正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。 若非急诊手术，一般需要在术前5 天左右（约5个半衰期）停用华法林，使INR 降低至1.5以下。 若INR 1.5 但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1 2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。 对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012第六十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月因外科手术需要中断OAC

26、治疗超过48小时的高危患者，可考虑使用低分肝素或普通肝素。2010年欧洲心脏病协会心房颤动管理指南第六十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月当既往有卒中史或TIA的AF患者暂时中断口服抗凝药物时，卒中的风险增加（一般用于外科手术）。对于具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA，CHADS2评分5-6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的AF患者，当需要暂时中断口服护凝药物时， 逐渐改用皮下注射低分肝素治疗是合理的（a类建议，C级证据）。2011年美国缺血性卒中及TIA患者卒中预防指南第六十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥

27、样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。 虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。 稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012第六十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月主要内容房颤与脑卒中的关系急性期治疗一级、二级预防口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH）华法林使用及相关问题新型口服抗凝剂第六十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月目

28、前NOACs包括2类： 1、直接凝血酶抑制剂（IIa)(达比加群 Dabigatran） 2、Xa抑制剂（利伐沙班，rivaroxaban；阿哌沙班， apixaban）前两者已被FDA和EMA批准，后者尚未批准。 凝血过程第六十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。 指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下： 1、因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3)，药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班