第二讲医学伦理学基础

1、第二讲医学伦理学基础1.功利主义 内涵 功利，有“效用、实用之意”，就是“人们对现实事物利益的追求所获的满意程度。满意程度越小，其功利性就越弱，如果满意程度越大，那么其功利性就越强”。 “趋乐避苦”，并以此效果来评判人们现实行为的善与恶。 政治学上的“功利”则表现为维持一个国家正常运转的政治及法律原则所遵循的内在价值取向。功利主义 一种根据对人们的幸福的影响来直接或间接地评价行为、政策、决定和选择的正当性的伦理、政治传统的名称。 即是认为一切立法、政府政策和道德原则的最终判定标准是其实行之后可能达到的功利水平。以人的感觉所表现出来的快乐作为判定的基本出发点。 “最大多数人的最大幸福”功利主义理

2、论发展 德谟克里特的幸福论：“人生的目的乃是追求自我的幸福。人最好应该是能够在一种尽可能真正愉快的状态中生活，并且尽最大可能来减少痛苦。” “丝毫不做不适当的事” 伊壁鸠鲁的快乐主义：人生的最终目的在于追求快乐，快乐才是最高的善。 “快乐是我们追寻幸福生活的开始和最终目的。这是由于我们认为幸福生活是我们天生追求的最高的善，我们的一切取舍都从快乐出发，我们的最终目的乃是得到快乐。如果没有了嗜好的快乐，抽掉了爱情的快乐和视听觉的快乐，我们就不知道自己还能怎么能够想象善。” 边沁的“最大幸福原则”。 边沁主张，所谓善便是快乐或幸福，所谓恶便是痛苦。善恶的程度，可由快乐与痛苦的比例决定。趋利避害、快乐

3、最大化是最善的，也是人人的普遍欲求。他说： “功利原则是这样一个原则，他根据增加或减少当事人的幸福的倾向来认可或拒绝一种行为，我指的是任何一种行为，不仅包括任何私人行为，也包括政府的任何措施。” “最大多数人的最大幸福是正确与错误的衡量标准。” 最大幸福原则蕴含了集体主义和整体主义的结论，要求为了集体利益而牺牲个人利益，或为了整体的、长远的利益而牺牲局部的、眼前的利益。密尔的“精神快乐高于肉体快乐”原则。 密尔认为，快乐不仅有量的规定性，而且有质的规定性。只从量的方面看待功利是荒谬的，边沁的快乐计算法是不可能的。从质的方面来衡量，快乐有精神的和肉体的两种，精神快乐高于肉体快乐。他说： “做一个

4、不满足的人要比做一个满足的猪要好，做一个不满足的苏格拉底比做一个满足的傻瓜要好。如果傻瓜和猪都不满意的话，那是因为他们只知道问题与自己相关的那一方面，而苏格拉底这些人却知道问题的两个方面。” 密尔的功利主义有浓厚的精英主义色彩，他把“最大幸福原则”中的“大多数人”解释为少数精英中的大多数。主要派别a.行为功利主义：强调根据具体情况决定一个行为的正当性，把行为的价值是否带来效用的后果作为判定人的行为在伦理上正误与好坏的标准。代表人物是斯马特(JJC.Smallt)、弗莱切尔(Joseph .Fletcher)等。b.规则功利主义。是一种强调普遍性的道德规则对于达到功利、增进最大普遍善的重要性的伦

5、理学理论。代表人物是密尔、布兰特等。对功利主义理论的评价 理论优势 功利主义以最大限度的检验原则作为一个判定标准,直白易懂、简单便利。 功利主义只对结果敏感，是一种务实的理论,对结果的关注使它不受习俗和教条的束缚,表现出乐于社会改革和进步的倾向。 “最大多数的最大利益”，表明它始终与最大多数人站在一起,而非立足于狭隘的少数人利益。一项计划、一条政令,只要能有益于最大多数人,功利主义就会对它予以肯定,而不似其它的政治道德理论,捧着某个教条或打着传统的旗号专横地指摘。 不偏执于某一种既定理论和传统,功利主义能够以一种敞开的心态去面对新的事物,不断地予以吸纳和应用。 功利主义面临的主要批评第一个批评

6、是,如何定义幸福和福利,并计算出它们的量?第二个批评是,功利主义的目标旨在尊重利益而不是人,换句话说,它把人当成手段而非目的。案例 ：杜德利案 1884年7月5日，杜德利船长，斯蒂芬斯助手，布鲁克斯船员和17岁男孩见习船员帕克因为暴风雨导致乘坐的船失事，逃到救生艇上，离陆地超过1000英里。据报纸报道，“这些人全都具有高尚的品德”。 而在船上的男孩帕克，是一个无父无母的孤儿，身边也没有什么朋友。相反船上的其余三个人都是在英国拥有自己家庭的人。 救生艇上没有水（但有偶尔下雨的雨水），除了一点点大头菜（很快就吃没有了），头三天没有任何吃的，第四天吃了一个海龟，又坚持了几天。 到了20日，他们已经7

7、天没有食物，5天没有水了。这时那个男孩帕克因为不听劝告，喝了海水，以至于身体变得非常虚弱。这时，杜德利船长找来了所有的人，商量是否要以抽签的形式，杀死那个抽中的人，用他的血肉来充饥，好让其他人能活下去。 24日这三个成年人（男孩因为虚弱不能参与了）再次商量应该所有人投票，杀死一个人好让其他人活下去。但事实上只是商量，并没有投票。当话题谈到了自己的家庭时，他们又都想活下去了。 杜德利和斯蒂芬斯建议不要投票了，就杀死那个男孩吧，布鲁克斯还是反对。杜德利和斯蒂芬斯提议如果明天还没有救援船出现在视线之内就杀死那个男孩吧。 第二天，杜德利做了祈祷，乞求神的原谅，然后，杀死了那个已经没有抵抗力男孩。他们三

8、人以帕克的尸体为食撑着。 四天后，他们被路过的法国帆船蒙堤祖麻号救起，蒙堤祖麻号进英国法尔茅各斯港短暂停留，布鲁克斯成为污点证人，达德利和斯蒂芬斯则被送上了法庭。他们毫不隐瞒地承认，他们杀害并吃掉了帕克，他们声称自己这么做完全是出于必要。 假如你是法官，你会如何裁决呢？为了使事情简化，我们不考虑法律问题而只作如下假设：假如人们让你来决定，杀死船舱男仆在道德上是否可允许。当时的情况是：全部人极度饥饿，几近死亡。视线内没有船只经过。如果没有人肉的支持，他们绝对不可能熬到4天后获救的。杀人前并没有集体投票谁应该死，而是在没有男孩的参与下，三个成年人考虑到自己的家庭，都不愿意死。那个男孩最虚弱，也没有

9、自己的家庭，更没有反抗能力。2.义务论（道义论）善良意志与道德责任 “善良意志，并不因它所促成的事物而善，也不因它善于达到预期的目标而善，而仅仅是由于意愿而善，它是自在的善。”于是，出于善良意志的一切行为都是为善而善，而不是为了达到别的什么目的。 绝对命令的三种形式康德把这种基于人类理性的善良意志又称之为绝对命令 (the categorical imperative)。绝对命令有三种表述，其一被称之 为“普遍律原则”(the principle of universality)；其二表述通常被称之为“人性原则”(the principle of humanity)或“人格原则”(the pr

10、inciple of personality)或“人类尊严原则” (the principle of respect for persons)。其三表述被称之为“意志自律原则” (the principle of autonomy of the will)。普遍律原则是： “这样行动：你意志的准则始终能够同时用作普遍立法的原则。”人类尊严原则是：“总是要这样行事，即总是把人无论你自己还是其他人，看作是目的而绝不仅仅是一种手段。”意志自律原则是：“在同一意愿中，除非所选择的准则同时也被理解为普遍规律，就不要作出选择。” “自律的人应该摆脱一切对象，使对象不能左右意志。”康德义务伦理学的难题 四个

11、难题： 第一个，命令的可普遍化是行为道德的必要条件而非充分条件。 第二个，康德的道德体系仅局限于具有理性思考能力的人，不适合不具备理性思维的人，如胎儿和动物等。 第三个，拒斥美德伦理。 第四个，难以解决现实中的道德冲突难题。 3、美德论美德论含义 美德是一定社会的道德原则规范在个人思想和行为上的体现，是一个人在一系列道德行为中所表现出来的美好的比较稳定的特征和倾向。医学伦理学中的美德论是关于医务人员道德品质的学说，研究医务人员应该具备什么样的道德品质。美德论内容 同情、负责、关心、耐心、仁慈、诚实、审慎、公正、进取和廉洁4. 公正论（1）罗尔斯的正义论 正义的主题就是社会的基本结构，或者说得更

12、准确些，就是主要的社会体制分配基本权利与义务和确定社会合作所产生的利益的分配方式。 新社会契约说与“无知之幕”。自由原则 每一个人都有平等的权利去拥有可以与别人的类似自由权并存的最广泛的基本自由权。 差别原则 对社会和经济不平等的安排应能使这种不平等不但（1）可以合理地指望符合每一个人的利益；而且（2）与向所有人开放的地位和职务联系在一起。 罗尔斯反对极端平均主义，他指出，平等分配不是唯一的道德原则。如果不平等使每一个人比原来的平等更好，这种不平等就是好的，只要他们与平等自由和公平机会一致。社会应该改善弱势人群的不平等境遇。公正论在医疗领域的要求坚持按照道义论的基本精神，从最高意义上肯定人人享

13、有健康的基本权利，主张人人平等。 在具体资源和利益的分配上，按照需要来处理分配，相同需要应相同处理和对待，不同需要则不同处理，坚持合理差等享权的原则。 福利性商品性相结合的原则。 第二节 医学伦理的道德原则一、不伤害原则二、有利原则三、尊重原则四、公正原则 一、不伤害原则 （一）不伤害原则概述 1.含义： 在医学实践中，不伤害是指在诊治过程中不使病人的身心受到损伤。 2.分类： 按伤害的发生是否出自医务人员的主观意志分为责任伤害和菲责任伤害； 按患者的伤害内容可分为身体伤害、心理伤害和经济伤害三类。 （二）不伤害原则对医务人员的要求 1.培养为病人利益和健康着想的动机和意向； 2. 提供应有的

14、最佳医疗和护理； 3.对有危险或伤害的诊治措施，做出危险利益、伤害利益的评价二、有利原则（一）有利原则概述 有利原则又称为行善原则，系指直接或间接履行仁慈、善良或对病人有利的德行。包括积极和消极两方面的内容，积极方面是指促进病人健康、增进幸福；消极方面是减少或预防对病人的伤害。（二）行善原则对医务人员的要求。行善原则要求医务人员的行为对病人确有助益，而在利害共存时要权衡利害大小。在确保病人有利的同时还将社会健康公益有机统一起来。三、尊重原则 （一）尊重原则概述 尊重原则是指医患交往时应该真诚地相互尊重。有狭义和广义之分：狭义地尊重原则是指对病人及其家属人格尊严的尊重；广义地尊重是指对自主的病人

15、及其自主权的尊重。 （二）尊重原则对医务人员的要求1.医务人员有义务主动提供适宜地环境和必要的条件，以保证病人充分行使自主权； 2.医务人员要切实尊重病人的生命和人格尊严； 3.对患者的尊重是建立在医务人员的自主权基础上的，他不是对患者的自主权的对立，也不是一味的屈从。四、公正原则（一）公正原则的含义 公正原则又分公正的形式原则和公正的内容原则。形式上的公正原则指类似的个案以同样的准则加以处理，不同的个案以不同的准则加以处理。内容原则是指根据个人的地位、能力、需要及社会的贡献分配负担和收益。（二）公正原则对医务人员的要求公正分配卫生资源 卫生资源的微观分配公正，首先要根据医学标准筛选后，再参照

16、社会价值标准，如病人的地位和作用、过去的成就、潜在的能力、科研价值等进行分配。公正对待病人；公正解决医患纠纷三、医学伦理学理论的作用医学伦理学理论的指导作用在解决伦理问题、作出伦理判断时，医学伦理学有重要的指导的作用 。但是理论和原则的指导下获得的伦理问题的解决办法，并非就是定论性的，只能将它看作一种假设性办法，这需要得到伦理学的辩护。对医学行为的辩护作用 一个行为的理由或作为行为的指南是否是伦理的，需要具备三个条件。（1）它们在一个人或社会做出行为判断时被认为是最高的、决定性的或压倒一切的。（2） 它们具有普遍性，他们要求以同样的方式对待一切类似的情况。（3）它们是为了其他人或人类的福利，这

17、意味着排除利己主义。对伦理原则的辩护作用 伦理原则来自何处以及如何对待它们、运用它们并为之进行辩护？这就必须援引伦理学理论，虽然我们也可以根据我们以往的经验来形成伦理原则，但为它们做伦理辩护时必须要有伦理学理论。如果不援引伦理学理论，这种辩护可能不是一种真正的伦理辩护。思考题1.如何理解生命质量与生命价值观的提出是时代发展的要求？2.道义论和后果论的特点和局限性是什么？3.医学人道观人权观的核心内容是什么？4.怎样理解医学伦理学的作用？案例分析实例【案例】 一位5岁女孩患肾炎继发肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。经父母商讨，同意家人进行活体移植。经检查：其母因组织类型不符被排除，其弟年纪小也不适宜，其父中年、组织类型符合。医生与其父商量用为供者，但其父经一番思考决定不做供者，并恳请医生告诉他的家人他不适合作供者，因他怕家人指责他对子女没有感情，医生虽不太满意还是按照他的意图做了。 讨论：医生说谎道德吗?其父的做法对吗?从伦理角度进行分析，并说明理由。伦理分析医生说谎是保护其父的自主权，为了维护家庭关系的和谐，是可以理解的。但最好是让家庭内部商量，以遵守医生的诚实原则。从伦理学的理论基础出发，有两种理论是并存的；