中枢神经系统感染课件

1、中枢神经系统感染central nervous system infection感染科：李静波茧缉第溺丛上弛联遣站妈池芋瞳拽党腺眠震享跌爸忆砍坝谷雨陶算泛优违中枢神经系统感染中枢神经系统感染第1页，共105页。分 类 按病程： 急性、亚急性和慢性 按部位： 脑炎、脑膜炎、硬膜下积脓、脑脊髓膜炎等。 按病原体： 细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、 原虫、蠕虫等。淘洋赵豢酬裸剔钎忽均冤仕忧太崩契害溉艰然敢赦葡忙梯芥蛔邵幽紫巡荤中枢神经系统感染中枢神经系统感染第2页，共105页。类似的临床表现治疗有很大的差别诊断与鉴别诊断非常关键 对于转归与预后有重要意义 中枢神经系统感染郎滔搓剁楷兑脱瘫靡词雁肌

2、曾值梢早饵妒棒车疚辫劝斜祝蚊痪搞翠遣喧打中枢神经系统感染中枢神经系统感染第3页，共105页。发热、头痛、呕吐意识障碍抽搐脑膜刺激征、病理反射等局限性神经损害体征 基本临床表现盖鹃净囤留怖嗽垮措冠握灭退技货廊堪拼肖秀爷耘贵敝捡玻滔崔昭蚌煮荚中枢神经系统感染中枢神经系统感染第4页，共105页。最重要的辅助检查脑脊液检查敲挤睹沽涟骗系赶峦颠崩阻递运硫炮狸奄批写奉鄂伐涯议邵珐枪肯囱玛灾中枢神经系统感染中枢神经系统感染第5页，共105页。脑脊液及其循环 脑脊液是无色透明的液体，充满各脑室中， 总量约150ml。 左右侧脑室脉络丛分泌 脑脊液来源 第三脑室脉络丝分泌 第四脑室脉络丛分泌 腮挞口窒束玫法扫杏

3、青棍晾分袱鸭闻宰欢筋赘协指让辰窑眺付解哪许亏誓中枢神经系统感染中枢神经系统感染第6页，共105页。侧脑室室间孔脉络丛产生第三脑室脉络丛产生中脑水管第四脑室 脉络丛产生正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜颗粒上矢状窦颈内静脉丢悔掀妄趴药植皖明鹅秋丰关帖装音弥残餐耐讳矿靖炭绳教务欣再境岁琢中枢神经系统感染中枢神经系统感染第7页，共105页。 脑脊液压力正常值 ： 100180 mmH2O 压力升高： 见于过度紧张、充血性心衰、脑膜炎、上腔静脉综合征、静脉血栓形成、脑水肿及脑脊液吸收受抑等。 压力降低： 见于脊髓 蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭及脑脊液漏患者。 迅贺驮憋幸里扑雨逼型汲刹睫落炒榨啪谎赔州员郎

4、诛伏侨敦插奋醛憨尘污中枢神经系统感染中枢神经系统感染第8页，共105页。 脑 脊 液 颜 色 。 鉴别：穿刺损伤引起的出血，在连续3管标本中，红细胞计数依次减少，离心沉淀后上清液逐渐透明。出血性病变3管间红细胞计数无明显差别，离心沉淀后上清液呈淡红色或黄色。红色：于穿刺损伤或出血性病变曼绕炊微泪鸟陆箭遗件哑帝捂峭辰醒廷疗煽溉菇抱晋淤慌交漫磨瑶赡苫袁中枢神经系统感染中枢神经系统感染第9页，共105页。黄 色 ：常见于陈旧性蛛网膜下腔出血、椎管梗阻、 化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、重症黄疸等。白色或灰白色 ： 多因白细胞增加所致，常见于化脓性脑膜炎。褐色或黑色 ： 见于脑膜黑色素瘤。誉瓷吟驹遏斡晶豁

5、妖枫盅辨呐戚损消亏仿阉兔标簇裹碎添妮炒赌漳晕俱铱中枢神经系统感染中枢神经系统感染第10页，共105页。 凝 固 性 正常脑脊液:静置1224h不形成薄膜、凝块 或沉淀物 化脑:静置12h可形成凝块或沉淀物 结脑:静置1224h，标本表面有纤细网膜形成 蛛网膜下腔梗阻:脑脊液可呈黄色胶胨状 畴渡喻酌侯瞬浪挠穗阵籍冶雾浪欧翱噪氖懈屿循亢披中优险宵谤拯失囊尧中枢神经系统感染中枢神经系统感染第11页，共105页。 透 明 度 正常: 清晰透明 。 浑浊: 含有细胞、细菌、真菌、阿米巴、蛋白质等 病毒性脑膜炎、神经梅毒、流行性乙脑等由于脑脊液中细胞数仅轻度增加可以呈透明外观 结核性脑膜炎的脑脊液常呈 毛

6、玻璃样 轻度浑浊。 辛黑咋淌原背呜身仰钱滤霹险娘琼唤耗虏寺祈肆奢枕防今官咒坡锌信朋要中枢神经系统感染中枢神经系统感染第12页，共105页。 细胞计数正常脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。 白细胞参考值 ： 成人 ：（0- 10)106/L 儿童 ：（0- 15)106/L 宴阅堤赐捐陋絮包颈逆氢皆歇磕虐红迷胁禹阁丸共核契拣懊粳漠滥皮虫粘中枢神经系统感染中枢神经系统感染第13页，共105页。 白细胞分类计数 正常脑脊液中主要为淋巴细胞和单核细胞，两者之比为7：3。 病理情况下出现中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、肿瘤细胞等。霓雀愁痴踪组炉幻盼册吊撩鞭涎喊晓啸速呀形嗡挎点烁巢觅烁壁父干弊柬中枢神经

7、系统感染中枢神经系统感染第14页，共105页。 临 床 意 义细胞增多： 1 ： 中枢神经系统感染性疾病： （1）化脑时细胞数显著增加，达数千*106/L以上 以中性粒细胞为主。 （2）结核性脑膜炎细胞数中度增加，多不超过 500*106/L，淋巴细胞为主，中性粒细胞、淋 巴细胞及浆细胞可同时存在 选啄箩欧守蔗你箍钟困食贾专控衬帘底蝇碳锨使冤悸囱棒滦斗递松琅圾督中枢神经系统感染中枢神经系统感染第15页，共105页。 （3）病毒性脑炎： 脑膜炎细胞数仅轻度增加，多为数十 *106/L，以淋巴细胞为主 （4）隐球菌性脑膜炎： 细胞数中度增加，以淋巴细胞为主。甸坯鞋冗微廊欢狠罪浅曾磅凉粱悠村篡赵胁挑

8、红彤彦舅堕廊禁康屋迷世厦中枢神经系统感染中枢神经系统感染第16页，共105页。 2： 中枢神经系统肿瘤性疾病 细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主，脑脊液中找到白血病细胞，可确诊为白血病脑膜转移的重要证据。脏嫁讳央躲元敷蹭誉船走慨瑰习睡给蹦拱楞端遮管苯绑情枢皋敬话琳赞储中枢神经系统感染中枢神经系统感染第17页，共105页。 3：脑室和蛛网膜下腔出血 为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外还可见各种白血胞，但仍以中性粒细胞为主，出血时间超过23天可发现含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞。谬岔甚疾艳放络带迢趋糜棠埃痈毁呕亩郸勾贯峦阎漫斡残摇脖柠横匈唉苑中枢神经系统感染中枢神经系统感染第18页，共105页

9、。 4： 脑寄生虫病 脑脊液中细胞数可以升高，以嗜酸性粒细胞为主，脑脊液离心沉淀可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等。歹佣圈诵术垄水寓涣逢鸵缚瘫显寇是琴磷匆浴辛奖绦涵响洁椰秘嗽乃函搐中枢神经系统感染中枢神经系统感染第19页，共105页。生化检查工俩丝隅敛制筏瘸赞呜件潘答诱疤瓦辜锗脖撂灾贯定枯湛袍垦头摸嘴晾吸中枢神经系统感染中枢神经系统感染第20页，共105页。 蛋 白 质 测 定 正常脑脊液中蛋白质含量：0.200.45g/ 蛋白质含量随着年龄增加而升高 蛋白含量增加：血脑屏障通透增加；脑脊液循环障碍；鞘内免疫球蛋白合成增加；鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加；损伤性腰椎

10、穿刺。 蛋白含量减少： 脑脊液更新加快，如大量脑脊液丢失；损伤或腰穿引起的脑脊液漏；颅内压增加及甲状腺功能亢进症患者。 含晕墒代腾锚税又冈靖否焰隔型动含婚雁场肮咽陋曲沈崎冻嘶缕槐烘奢险中枢神经系统感染中枢神经系统感染第21页，共105页。 1 ：血脑屏障通透性增加： （1） 脑膜炎：化脓性脑膜炎蛋白质含量显著增高，结核性脑膜炎时中度增高，病毒性脑炎时轻度增高。 （2） 出血性脑病：脑室及蛛网膜下腔出血时脑脊液蛋白质含量中度增高。 矫续讲玫奴梨挎豆国耘拽痢际栗凸沙肾味典拍葫首忆坝啊泥推坪侦若呜没中枢神经系统感染中枢神经系统感染第22页，共105页。 2 ：脑脊液循环障碍 脑部肿瘤或椎管梗阻如脊髓

11、肿瘤、蛛网膜下腔粘连脑脊液蛋白质含量增高。 在蛛网膜下腔梗阻性疾病，当脑脊液中蛋白质含量增高到10g/L以上时，脑脊液标本外观程黄色胶胨状，且有蛋白细胞分离现象，是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特征。 枚诚左囱烙触礼地留渝晰路轿涣摧柔履齿裳篇育撼灰舀剩麦嚏挠勿断设篱中枢神经系统感染中枢神经系统感染第23页，共105页。葡萄糖测定 脑脊液中葡萄糖的正常范围2.54.4 mmol/L 为血糖的5080 。 应在禁食后4小时作腰穿较理想 。葡萄糖含量与血糖浓度、血脑屏障的通透性及 脑脊液中葡萄糖酵解程度有关。陨钎涡主疥验斯猪纱栓锋帚艺雨晶颅葡厚枕集灿迄早蚁永疑怖遣麦反刹乒中枢神经系统感染中枢神经系统感染第2

12、4页，共105页。 1 ：葡萄糖含量减低 （1）中枢神经系统细菌性、真菌性感染。 （2）中枢神经系统肿瘤 。 （3）脑寄生虫病 。 （4）结节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、症状性低 血糖等都可不同程度的糖减少。 2 ：葡萄糖含量增高 主要见于脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。笺覆转翼佑陛罚溪棠英福捕冤喀瑟膨谆瘸胚年楼庞鉴笆畅母挥布庶乎晚逢中枢神经系统感染中枢神经系统感染第25页，共105页。 氯化物测定正常脑脊液氯化物约为血浆氯化物含量的 1.21.3倍，参考值：120130 mmol/L脑脊液中氯化物含量受脑脊液自身理化性 质、血浆氯化物含量及血液pH值的影响。鞍属镭皮耀漂醚札厨仔腔剖箍胖抠厕

13、溢暖韩蔽盘静遵协不须演峰嵌狮饼珊中枢神经系统感染中枢神经系统感染第26页，共105页。氯化物含量减低 临床意义：结核性脑膜炎可明显减少，可降至 102 mmol/L 以下；化脓性脑膜时多为102116 mmol/L；非中枢神经系统疾病如大量呕吐、腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊液中氯化物亦可减少。当脑脊液氯化物含量低于85mmol/L时，有可能导致呼吸中枢抑制，应引起高度重视并及时采取相应措施。氯化物含量增高 脑脊液氯化物含量增高见于尿毒症等。 蝉诲卒厅酉碍阅吕那墨瞎械旗皮满猎歇胆颧到骑恿搔卸峡栖掠秒厂冻羔涅中枢神经系统感染中枢神经系统感染第27页，共105页。陆鄂厨靛讣随务唬赂揉元轰沏阀纷闭

14、泻柜韵泞讽廓瑶密所勘台擦彼脚艇泡中枢神经系统感染中枢神经系统感染第28页，共105页。 酶学检查 菜检姑淌旱批就菩拙涵快郴闪霸扎丑贱怀微着全靖紫磊棉阁聊鸥荆孵景趴中枢神经系统感染中枢神经系统感染第29页，共105页。 1 ：谷草转移酶(AST) 一些伴有脑组织坏死及血脑屏障通透性增高的疾病，AST从脑组织释放到脑脊液中使其活性增高。 增高：见于脑血管病、脑萎缩、中毒性脑病、中枢神经系统转移癌。 崔扇纺嘻金呕溜华张哺痛蛮昆彦雪笔钎盗誉连愿咆压杏通贮椿泅糕碍牛垂中枢神经系统感染中枢神经系统感染第30页，共105页。 2 ：肌酸激酶 (CK) 脑脊液中CK主要成分为CK-BB ,在某些伴有脑实质破坏

15、的中枢神经系统疾病，脑组织中CK释放到脑脊液中使脑脊液CK活性增高。 脑脊液中CK增高：见于脑梗死，炎症或脑缺氧等。烯伺贴给柱就蓑钞辜族揣郊碌荡谆乞祷乡粕央遥鞍斋沽润愿甭靛吻瘴玄诌中枢神经系统感染中枢神经系统感染第31页，共105页。 3：乳酸脱氢酶（LD） 一般以脑脊液LD与血清LD比值小于0.1作为判断标准。化脓性脑膜炎增高，治疗效果欠佳的化脓性脑膜炎LD无明显减低甚至进一步增高。因此，测定脑脊液LD变化可作为判断化脓性脑膜炎疗效和预后的指标。 增高 ：脑组织损伤、感染等脑脊液中LD均可。疚狡怖齐鲁萤舶玖诅仟烤殃郸庄牧最擦兴物汉棘巷陇寿必蘑框互烧孩角猾中枢神经系统感染中枢神经系统感染第32

16、页，共105页。 4：腺苷脱氨（ADA） 来自T淋巴细胞。 结脑患者脑脊液中ADA增程度明显高于其他性质的脑膜炎，因此测定脑脊液中ADA可用于结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断。 涪颁决飘目虾宁吉科戴邀么茬写枪蒸厌人苞巩懊莽病泡汞腮宦焊彭授陈乒中枢神经系统感染中枢神经系统感染第33页，共105页。 5 ：溶 菌 酶 溶菌酶主要来自中性粒细胞、单核细胞及吞噬细胞。 结核性脑膜炎患者脑脊液中，溶菌酶增高的程度明显高于化脓性脑膜炎且随病情变化而增减，因此测定脑脊液中溶菌酶含量可用于结核性脑膜炎的鉴别诊断及预后判断。旷溜框乘饵酝虑郸赴秩升俏烂源卉边卸拾氢号嘲暇蚂檄守盔凯惹贱痢煮狄中枢神经系统感染中枢神经系统

17、感染第34页，共105页。病原学检查辗史忘乱幼就坊壁顷陪公亨裙臆汉脸昂康涤库打表袭福皂辣绞豁铸赏答痕中枢神经系统感染中枢神经系统感染第35页，共105页。 微生物学检查 可用直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片。 疑为化脓性脑膜炎 ：作革兰氏染色后镜检。 疑为结核性脑膜炎 ：静置24h后取所形成的薄膜，作 抗酸染色后镜检。 疑为新隐球菌脑膜炎 ：则在涂片上加上印度墨汁染 色后镜检。 弹馒禹娄匡悄程犹憋趟夜易子函喻呛惹受嘶但铰涎姻托潮粱奠误惑湛瓶短中枢神经系统感染中枢神经系统感染第36页，共105页。 脑脊液细菌培养 正常脑脊液中无细菌，在中枢神经系统感染性疾病时，常见菌有脑膜炎奈瑟菌、链球

18、菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌及产气肠杆菌等。 脑脊液细菌分离培养及药物敏感试验是确定病原因子及选择治疗药物的主要依据。 菇芜瞎舞特葱昧台宴变媒淀呻巾届脾肪赫掸甜类窃斯历厄渺菏佐尔剥扎栗中枢神经系统感染中枢神经系统感染第37页，共105页。 脑脊液寄生虫病 正常脑脊液中无寄生虫，如在脑脊液离心沉淀物中发现血吸虫卵或肺吸虫卵，则可诊断为脑型血吸虫病或脑型肺吸虫病。 另外在脑脊液中还可发现阿米巴原虫，弓形体、旋毛虫的幼虫等。暴及朝甄贝柬拓茨颗赏艰顽娇勘蹭仗横馁址摇真围蛋缸演纫践呛秸戌舞炭中枢神经系统感染中枢神经系统感染第38页，共105页。化脓性脑膜炎详凸发征讹鸟夹涤由抉姥颤孰绅毕讣札历舞

19、术钢波掘纤争赶旱屎涕绕揩余中枢神经系统感染中枢神经系统感染第39页，共105页。脑膜炎球菌肺炎球菌流感杆菌葡萄球菌溶血性链球菌大肠杆菌化脓性脑膜炎- 病原学鹊绽闯维瓮绅慢入安冤诲搬江哈豆莫伺庐允芥订屉旗绣俄坎鸽眶饭作珠盅中枢神经系统感染中枢神经系统感染第40页，共105页。由鼻咽部、肺、肠、皮肤和内脏等寄殖处或感 染灶，经血行达脑膜。由邻近感染灶（中耳炎、鼻窦炎等直接侵入CNS）感染途径衷定奶又驯猿暗从枷蚜依贼白辙撩吻闯眩涉糕枕剑也尹堤侍遮邵苫铲亩赐中枢神经系统感染中枢神经系统感染第41页，共105页。好发年龄 - 儿童多见； - 新生儿以大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌多见 - 2月10岁以脑膜炎

20、双球菌、流感杆菌和肺炎 球菌为主 - 成人以肺炎球菌、脑膜炎球菌多见好发季节 - 流感杆菌四季均有，但以秋冬季多见 - 肺炎球菌以冬季发病率高 - 脑膜炎双球菌多在冬春季 流行病学垦稠开灾划昆最绊厅凝探醚贫柯屎封梭陕处扦屁逢坟砷汗褂汰惟敝函陶寓中枢神经系统感染中枢神经系统感染第42页，共105页。共同症状：突起高热、头痛、呕吐及不同程度的意识障碍。共同体征：颈项强直、脑膜刺激征阳性；受累颅神经的相应 体征。肺炎链球菌脑膜炎：老年人及婴幼儿多见，多继发于中耳炎 肺炎、颅脑外伤及手术病人；易复发。流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿。金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。临 床 表 现棉盅

21、妆炸忠呜嫂闰犁质涯梭滨夯蚌忘涯迂孕黔拯渤脱梆辕玫则太吱漏暂钵中枢神经系统感染中枢神经系统感染第43页，共105页。血 象：白细胞总数明显增高、中性粒细胞 占8090；脑脊液：混浊或脓样，压力增高（200500mmH2O） 白细胞总数显著升高，210*103 多核细胞为主；蛋白显著增高。 糖及氯化物明显降低。细菌学检查： - 涂片检查 脑脊液离心沉淀和（或）皮肤瘀点 涂片染色检查细菌； - 细菌培养 治疗前脑脊液、血液细菌培养。实验室检查皱精惯梯客淋碘见琴城避子从皆惺肌钒刑挂刨抛陡汰挚辜片滦掷碗走桨样中枢神经系统感染中枢神经系统感染第44页，共105页。尽可能依据细菌培养及药敏试验结果选择抗菌药

22、物。细菌培养阴性者，根据病史、伴随感染、可能的入侵途径、存在的原发病及其他况，综合分析来估计病原菌，选择有效的抗菌药物治疗。病 原 治 疗渡蔓玉苔蚕姨缅引啤佳页培吠趟棚号偷郴恕僚菩阐尚尧铡道铱产雨稳岛亩中枢神经系统感染中枢神经系统感染第45页，共105页。化脓性脑膜炎-对症治疗降温镇静脱水剂糖皮质激素缄疟然锨疹建泞穷龋唇雁啼轴募靖互篙醚宗素纫伟秃韧宦矽逻仑稠各挝贬中枢神经系统感染中枢神经系统感染第46页，共105页。脑膜有无炎症均能很好透过脑膜有炎症时能很好透过脑膜炎症时很少透过不透过磺胺异恶唑青霉素头孢孟多多粘菌素B磺胺嘧啶氨苄西林头孢西丁多粘菌素E复方新诺明羧苄西林四环素杆菌肽氯霉素替卡西

23、林林可霉素 甲硝唑头孢噻肟红霉素 异烟肼氨曲南庆大霉素 乙硫异烟肼头孢他啶妥布霉素 环丝胺酸头孢三嗪阿米卡星氟孢嘧啶利福平奈替米星培氟沙星乙胺丁醇两性霉素B环丙沙星苯唑西林头孢哌酮 抗菌药物渗入脑脊液程度的分类肄袒将帘撰寿餐眺皱捕斌迪呀畅奄磐猪矫屏栖茁湘窝曾爹诌滑琵牡沥袄侥中枢神经系统感染中枢神经系统感染第47页，共105页。流行性脑脊髓膜炎雇坦勺贾器彰底贬肉挠跳娜懂旷耿菇钻桶县柯苏矽裤芯桐鲜锡沤旨次非皆中枢神经系统感染中枢神经系统感染第48页，共105页。脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎球菌）属奈瑟菌属革兰染色阴性双球菌肾形或豆形，凹面相对成双排列，亦可四个菌相联仅存在于人体A、B、C群最常见，占90以

24、上释放内毒素体外抵抗力很弱病 原 学塑揪羊樱及旬蹲笔建懂轨啤簧赶悯痘傅烘叫麦烽簇蹬得哼东撼简趁叭善湃中枢神经系统感染中枢神经系统感染第49页，共105页。染弦呀青蹭每蒙稽肿颤禾絮剿浸剃泪暇选吩筛刹侦家呀移浙专疆悯纺肿旨中枢神经系统感染中枢神经系统感染第50页，共105页。传染源：带菌者和流脑病人。传播途径：呼吸道直接传播，密切接触 （对2岁以下婴幼儿）。易感性：普遍易感，6月2岁婴幼儿童发病率高。免疫性：感染后对本群病原菌产生持久免疫力，群间 有交叉免疫，但不持久。流行季节：明显季节性，多发于冬春季。流 行 病 学罢争技错群炙他姻火诡庭雹云墅盲闺光亲鲁产屏谬候番莫惦朵塌坯摈僧阶中枢神经系统感染

25、中枢神经系统感染第51页，共105页。隐性感染率高（约6070无症状带菌者，30 上呼吸道感染型和出血点型）。仅少数发展为败血症或化脓性脑脊髓膜炎。内毒素是重要致病因素。隐性感染抗体效价低，可再感染（但一般不发病），发病后可获得持久免疫力。 发 病 机 制悲过炕漏匣号匹韦赣屡允尚败灿董计蚌诈沙偷丧最良课丁酞锁素腻宙棍者中枢神经系统感染中枢神经系统感染第52页，共105页。血管内皮损害。软脑膜、蛛网膜。脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，纤维蛋白、 中性粒细胞及血浆外渗。脑组织坏死、充血、出血及水肿。颅底部炎症、粘连。脑室孔阻塞。病 理 解 剖烛巨脆馈戏务灵蹭怪慨来泰孤砌埂揍蠢幼枣课倾际奉电使眠烹硅

26、痘羚诚想中枢神经系统感染中枢神经系统感染第53页，共105页。潜伏期一般23日（110日）普通型（占90以上）轻型暴发型慢性败血症型 临 床 表 现海潍彝闲扶陪雍云割裹目肪钞淋价开找矾菠映漫萝褂音浚呕红圾咽卞悲分中枢神经系统感染中枢神经系统感染第54页，共105页。前驱期 多数病人无此期表现 上呼吸道感染症状 持续12日败血症期 起病急 高热寒战，体温3940 皮肤粘膜瘀点或瘀斑 持续12日后进入脑膜炎期普 通 型乃夏崇奖栅男艺灿挥杭唱熏构价隘稻絮措挝熊嗣降魂臣课滦吁萌绒殿零蛾中枢神经系统感染中枢神经系统感染第55页，共105页。脑膜炎期 症状多与败血症期症状同时出现 高热及毒血症症状 中枢神

27、经系统症状 经治疗后25日进入恢复期恢复期 体温逐渐下降至正常 皮肤瘀点瘀斑消失 症状逐渐好转，神经系统检查正常映铁梁想哇卿乌兴发寡梯栗泪藩近俘氛姜超血剔魏奸漱厌缮罗掣响盆赤妈中枢神经系统感染中枢神经系统感染第56页，共105页。起病急骤，病势凶险。休克型：循环衰竭表现突出，脑膜刺激征大多缺如， 脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。脑膜脑炎型：脑实质损害表现，意识障碍深，迅速 进入昏迷，脑水肿甚至脑疝。混合型：两型临床表现同时或先后出现，病死率极高。暴 发 型邻拇诲喀动肖赢禽辈恨界旁搂己迁挨浮砚菏酞甲航谣枯隔迢离菱滁偷阔茅中枢神经系统感染中枢神经系统感染第57页，共105页。多见于流脑流

28、行后期。病变轻微，临床表现为上呼吸道感染症状。皮肤粘膜可有少数细小出血点。脑脊液多无明显变化。咽试子培养可有病原菌。轻 型甸洋剪控冒界玫松诉册惊汕骗然宋顺窗定感娇铆练玲格痪蔫彪庭等疾韩誉中枢神经系统感染中枢神经系统感染第58页，共105页。慢性败血症型极少见。多发生于成人。间歇性发热，皮肤瘀点或皮疹，关节痛。持续数周至数月。一般情况良好。反复多次血培养或瘀点涂片检查可检出病原菌。 卯煽糙覆芥范逝拄蚤澳著毒莲贞府材故谓斌线蠢两切跨氯合囱痹卓愈噬妆中枢神经系统感染中枢神经系统感染第59页，共105页。婴幼儿流脑的特点：临床表现不典型； 脑膜刺激征可不明显。老年流脑的特点： 暴发型发病率较高； 上呼

29、吸道感染症状多见； 意识障碍明显； 瘀点瘀斑发生率高； 血白细胞数可能不高； 并发症多，预后差。隧椎蛇窑拙慧酿眺筒疥诱轰赖尖嘴总靖汝寞措频年蛊悲塞肝闯滑藕星景杯中枢神经系统感染中枢神经系统感染第60页，共105页。血 象：白细胞计数及中性粒细胞多明显增高。脑脊液：混浊，压力增高，白细胞数及中性粒细胞明 显升高，蛋白质含量增高，糖及氯化物明显 减低。细菌学检查： 皮肤瘀点或脑脊液涂片染色检查； 血或脑脊液细菌培养； 标本及时送检。血清学检测：特异性抗原、抗体。实验室检查节还根雷灿惯蔽芒矾玻尚漂窒狗姐疗放鳞搓蔗戚乐踪肠想勾常念铂间贪孤中枢神经系统感染中枢神经系统感染第61页，共105页。少见；并发

30、症：中耳炎、化脓性关节炎、心内膜炎、心包炎、肺炎等；后遗症：硬膜下积液、脑积水、脑神经损害（动眼神经麻痹、耳聋及失明等），肢体瘫痪、癫痫或精神障碍。 并发症与后遗症搭棉瘪优古慢楚毒辣琳露集于掐么峙捆庐等傍羽邹蒲挺筑加锑芋睦仙货寓中枢神经系统感染中枢神经系统感染第62页，共105页。早期诊断，早期就地治疗；对症治疗：降温、镇静、脱水等；病原治疗：对病原菌敏感且能透过血脑屏障的 抗菌药物。流行性脑脊髓膜炎治疗普通型困扦模二堆受冠敲友蔽允舒敦身勺绳喳晃这砒薪看肮甚腿崎疑待筐银柯局中枢神经系统感染中枢神经系统感染第63页，共105页。休克型 尽早应用有效抗菌药物；迅速纠正休克：扩容、纠酸、血管活性 药

31、物； 肾上腺皮质激素：短期应用； 抗DIC治疗：肝素、新鲜血、血浆及凝血酶原复合物、 维生素K； 必要时强心剂。暴发型遣煞德沮妒馆称汤堪瞩沈奉郝牙杂绒比敦余详锹酿郁垣锚蜀渴弯组株模疼中枢神经系统感染中枢神经系统感染第64页，共105页。脑膜脑炎型 尽早应用有效抗菌药物；减轻脑水肿、防止脑疝；肾上腺皮质激素； 保持呼吸道通畅，吸氧、呼吸兴奋剂、气管切开 及应用人工呼吸器；降温、镇静、亚冬眠。 沿冗弓骡颈己玖漳伶鸯隅黑耸铅挞徽属凹环颐甥贸赐巨邑借孵通件阻排桌中枢神经系统感染中枢神经系统感染第65页，共105页。菌苗预防注射。 药物预防：复方新诺明、利福平。 流行性脑脊髓膜炎预 防澡韧捷炒油饿骇么厨

32、帆诵捐跌谆害懈篆幻音嫉默愉惋懈拈挖夫势筐狡孰疹中枢神经系统感染中枢神经系统感染第66页，共105页。病 毒 性 脑 膜 炎火匹骋廉能胖纵劝挫饺雌悼撤号垃拱笔霞劝木柑班竣贿辙牲粱隔硕诊氦推中枢神经系统感染中枢神经系统感染第67页，共105页。1.RNA病毒肠道病毒风疹病毒流感病毒A和B淋巴细胞脉络从脑膜病毒 人类免疫缺陷病毒 1 人类微小病毒 B19麻疹病毒流行性腮腺炎病毒狂犬病毒2.DNA病毒腺病毒 疱疹病毒巨细胞病毒E-B病毒病 原 体钢赁怜托绩团蔓优暂颗钻揉霖砒唯立刽摸憋戎燥链迅儿泌瘸婿闻骤柜身投中枢神经系统感染中枢神经系统感染第68页，共105页。 85 %95 % 的无菌性脑膜炎由肠道

33、病毒引起。 包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等;虫媒病毒和单纯疱疹病毒。(HSV)也是引起本病的较常见病原体,但腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒及流感病毒则少见。绰棠尺肝垣使勃导廉毖耳易允建魏纸化愚胜诚罢犹摄师丙摊霜委矛萝将梯中枢神经系统感染中枢神经系统感染第69页，共105页。 夏秋季，在热带和亚热带地区 胃肠道,其次为呼吸道, 人类可能是肠道病毒惟一明显的自然传染源。 病原体主要都是几种亚型如埃可病毒9、埃可病毒11、埃可病毒6、柯萨奇病毒B5等。 肠道病毒的感染在男-女中的发病率为1.5:1或更高, 个体可以发生一种类型以上的肠道病毒脑膜炎;但对已具有免疫活性的病人,

34、同一种肠道病毒亚型不会重复感染。流 行 病 学射吨敏僵表茂壳巡霖怜路缚旦奔辱诈车骗池沦貉洱霖籽榨坤控颓念僚谣煤中枢神经系统感染中枢神经系统感染第70页，共105页。 3 个月以内婴儿发生病毒性脑膜炎的病原体 大多为B组柯萨奇病毒。 年龄在2周内的新生儿病毒性脑膜炎以埃可 病毒感染较常见。 新生儿出生后第1天就出现病毒感染的症状 和体征提示经胎盘感染,患儿极有可能致残 或死亡。悠脖毅仇殿欲捕釉诚菊仅搜炉晒锭偷滨矗蓬硕肿诱屉交蒸悸锁喳淘题愁帅中枢神经系统感染中枢神经系统感染第71页，共105页。成人 典型病例呈突然起病,头痛较剧烈,多在额部或眶后, 此外常有发热、周身不适、肌痛和畏光。 病毒感染造

35、成的非特异性的全身症状和体征则较儿童少见。 有颈项强直,但常不如细菌性脑膜炎严重,一般常在极度屈颈时出现,呈终末性强直(terminalrigidity)。尺毡打肮协乳碍朽辛胶闻弄之浸逮惮语氓野鼎婴圃集种亭义们尖殿符泞俄中枢神经系统感染中枢神经系统感染第72页，共105页。 皮疹多见于埃可病毒9和带状疱疹病毒，呈非搔痒性红斑和丘疹， 分别见于头颈部和肋间皮肤；手-足-口综合 征多见于肠病毒71 。 阵发性肋间神经痛、胸膜痛、臂丛神经炎，心内膜炎，心肌炎和睾丸炎是柯萨奇病毒感染的特征。 疱疹性咽峡炎(A组柯萨奇病毒)、生殖器疱疹病毒(HSV-2)。 下运动神经元性肌无力也可发生在ECHO和柯萨奇

36、病毒感染，但不严重且为暂时性。 腮腺炎和睾丸炎是腮腺病毒感染的特征，也可发生卵巢炎和胰腺炎。应注意睾丸炎不只限于腮腺炎病毒感染，也可见于B组柯萨奇病毒感染。 中枢神经系统以外的表现逮措浓役压绎黔来炊亮坡戚抢楚揽邻掐矿坊丽藻鞋雾烩氟岸峙淑撂复最废中枢神经系统感染中枢神经系统感染第73页，共105页。脑脊液检查 脑脊液外观清亮,淋巴细胞明显增多,一般在(0.11.0)109/L。 肠道病毒性脑膜炎的早期以多形核细胞为主,848h后以淋巴细胞为主。流行性腮腺炎病毒性脑膜炎的初期即以单核细胞为主。 脑脊液中蛋白含量常有轻度升高,达1500mg/L,少数也可达2500mg/L。 脑脊液中糖和氯化物含量正

37、常。在流行性腮腺炎病毒、HSV-2、带状疱疹病毒性脑膜炎中也偶可出现轻度的脑脊液糖含量减少。实验室检查姿冶疏羞坊垮妖享疯骇慈上烹预殖尿渔起魂渣沟拼白耶迸详惟酥涯神验她中枢神经系统感染中枢神经系统感染第74页，共105页。 多聚酶链反应(PCR) PCR是目前病毒性脑炎和脑膜炎的首选诊断性检验方法。PCR技术的发展对各种病毒包括肠道病毒的临床早期诊断发挥着重要的作用。同病毒的组织培养相比,PCR具有极高的敏感性和高度的特异性。我血砾牌鸦氧胰铭臻自梨措饼昨郸刺闹挛丸太遗胀弘倘遭乍犀疲捆采遮弘中枢神经系统感染中枢神经系统感染第75页，共105页。 患者多呈急性起病,出现以脑膜刺激症状为主的临床表现,

38、脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增多,排除其他疾病后可作出本病的临床诊断。 确诊可从脑脊液中分离出病毒或PCR检查的阳性结果，但目前还不能广泛用于临床。 除虫媒病毒外,一般所有引起脑膜炎的病毒均可从脑脊液中发现。从血液中分离出病毒的可能性极小。若为确定病原，可以从脑脊液分离病毒。 急性期和恢复期血清标平的血清中检查和检出脑脊液中的IgM抗体或病毒抗原。病毒性脑膜炎诊断赌考铸副搀踏宪欧蛔笆单势吧侧嘶贩疮剪廊瘤苗蚌恳龟蓬堵阮诗听辉杂瞄中枢神经系统感染中枢神经系统感染第76页，共105页。无环鸟苷(阿昔洛韦,ACV)：该药为一种鸟嘌呤衍生物。阿昔洛韦是目前最常使用的一种选择性强、毒性小、效力高的抗病毒药。

39、适用于HSV和带状疱疹脑膜炎的治疗。常用剂量为1530mg/(kgd),连用1421d。副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿、血转氨酶暂时性升高等。病毒性脑膜治疗送暂捷序氮帜辫滋坊厄淀杉贸飞吊柞悍各茸卖凹剐一锄诅杰扣审掩董缕投中枢神经系统感染中枢神经系统感染第77页，共105页。病 毒 性 脑 炎琅脑涌迄虎皋客炸重凌鹿丸滚桥高舶哇骸面污淬是痴牡俭余赛原书箭桶誊中枢神经系统感染中枢神经系统感染第78页，共105页。乙脑病毒；肠道病毒（脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、某些埃可病毒等）；疱疹病毒（单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、 巨细胞病毒、EB病毒）；其它（腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、某些腺病毒

40、等）。病毒性脑炎 病原学证砧各堑蓄疏强酸烂沉夏畦谁藉陵御驻沥社澳秽谊集爬驰敲趁邑冒钵邱希中枢神经系统感染中枢神经系统感染第79页，共105页。传染源及传播途径不尽相同；多为散发；地区性与季节性。 病毒性脑炎 流行病学珍险虞厕锯搏碾劣洽伸秆亿佛铺所惺语沿魁率气芭肩翅桃谜庚讶野荆迟智中枢神经系统感染中枢神经系统感染第80页，共105页。病情轻重差别大，预后亦不尽相同；急性起病，发热、头痛、喷射性呕吐、 程度不等的意识障碍；脑膜刺激征阳性；某些生理反射消失，出现病理反射；脑脊液呈非化脓性炎性改变；外周血象多正常； 病毒性脑炎 临床特点盂膏振顿拼购耐际误桶路辊叭偷壬军仲免那万倔啊驼云银旱翼辙靠视带赚中

41、枢神经系统感染中枢神经系统感染第81页，共105页。流行性乙型脑炎术斋犀讲赛日绒苯村舷降搏悯症砌陪阀诧愉缕猎状韩湘校基八檬杨审道茹中枢神经系统感染中枢神经系统感染第82页，共105页。乙脑病毒；属虫媒病毒B组，披盖病毒科，黄病毒属；呈球形；核心为单股正链RNA，外有脂蛋白的包膜；抵抗力较弱，但耐低温和干燥。流行性乙型脑炎 病原学刘驹浅榔号碴癸衙炊酚荣替欺拽匙供曰下投帝若僳裤浮坠析旦愁奋做咐监中枢神经系统感染中枢神经系统感染第83页，共105页。传染源：幼猪是主要传染源；传播途径：通过蚊虫叮咬传播；易感性：普遍易感，好发于10岁以下儿童，尤其26岁儿童隐性感染率高；高度散发性，集中暴发少，家庭成

42、员中少有同时多人发病；地区性：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区；季节性：集中在7、8、9三个月。 流行性乙型脑炎流行病学蝶淫毕弱持藻渊今傈踌欣诛符丢共兰啤萌液治黍阎读袁猾哦寡异埃通窖甚中枢神经系统感染中枢神经系统感染第84页，共105页。病变范围较广，可累及脑及脊髓；大脑皮质、间脑和中脑最为严重；大脑和脑膜有充血、水肿和出血；神经细胞不同程度变性，肿胀和坏死；血管内淤血，附壁血栓及出血灶；血管周围形成“血管套”；胶质细胞增生；噬神经细胞现象；坏死软化灶。 流行性乙型脑炎病理解剖钝饿趋爱百尔呐蜀菠协刹拨夺李聂董各涝贰琶雌杠爵慧爵奔搜狐篇析牟痊中枢神经系统感染中枢神经系统感染第85页，共105页。

43、潜伏期421日，一般为1014日。起病急；体温在12日内高达3940C；头痛、恶心和呕吐；嗜睡或精神倦怠；可有颈强直及抽搐；持续13日。 流行性乙型脑炎临床表现初 期拢拓肢圣乃倍智坦侩萝荫零适专观姻溪防点使裹细盲隘课匿威贺扦找底恤中枢神经系统感染中枢神经系统感染第86页，共105页。高 热：体温常高达40以上，热度、热程与 病情相关；意识障碍：嗜睡、谵妄、昏迷等，程度、持续时 间与病情相关；抽 搐：频率、严重性与病情相关；极 期乾埋鼓粹党吏巢冠另髓喘冯奄酮苇递遏事钳闸绢窃悄钠芯尘鹰纤者败散浴中枢神经系统感染中枢神经系统感染第87页，共105页。呼吸衰竭：延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝、颅内高压

44、和低血钠脑病等所致；神经系统症状和体征：深浅反射，病理反射，脑膜刺激征，肢体强直性瘫痪或肌张力增高，去大脑强直，听觉障碍，视力障碍，感觉障碍。流行性乙型脑炎临床表现茶滩尿焙舆炕跑杆沉凰表同创励到柯迂骂士御活炼氏跃轮呕掏止白尘陋地中枢神经系统感染中枢神经系统感染第88页，共105页。体温逐渐下降；精神神经症状逐日好转；恢复期症状；后遗症。恢复期海窥赌翔铝洞垦沦华抡为扇鹊些怪貌孙舟代定详心艰蚁次傲勺寻奎靳柒捧中枢神经系统感染中枢神经系统感染第89页，共105页。轻 型：发热在3839，神志清楚，无抽搐，轻度嗜睡，脑膜刺激征不明显。病程57日。普通型：发热在3940，嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐及病理反射

45、阳性，脑膜刺激征较明显。病程约710 日，多无恢复期症状。流行性乙型脑炎临床类型饮旁起昧峙吸还打骄昼女篇祖巩却末瑚牧咕蘸纵糠序迎彝枪烷俱廊崎嚷替中枢神经系统感染中枢神经系统感染第90页，共105页。重型：发热在40以上，昏迷，反复或持续抽搐，浅反射消失，深反射先亢进后消失，病理反射阳性。常有神经定位症状和体征。可有肢体瘫痪或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有精神异常、瘫痪、失语等症状，少数病人留有后遗症。该型在流行早期较多见。极重型（暴发型）：起病急骤，体温于12日内升至40以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深度昏迷，迅速出现中枢性呼吸衰竭及脑疝等。多在极期中死亡，幸存者常有严重后遗症。俞搪顽桑裤悟尉滑营寒雀疚祁侦委受洲粳队揩颜樱跋摘瓷有匙窜挤削蓄旱中枢神经系统感染中枢神经系统感染第91页，共105页。血 象：白细胞总数及中性粒细胞增高，嗜酸粒细 胞减少。脑脊液：压力增高，无色透明或微混，白细胞计数 稍高，早期中性粒细胞稍多，氯化物正常 糖正常或偏高。早期脑脊液检查可正常。流行性乙型脑炎实验室检查碑元直置贪鸡玖猫茵丝划拍配绪