退化性失智症阿兹海默症课件

1、逐漸消失的腦失智症的種類預防與治療彰化基督教醫院 神經醫學部王文甫 醫師過去認為正常老化, 無法治療現在有藥物治療, 但治不好未來終極治療的藥, 還沒出現失 智 症 是 什 麼 ？ 失智症其實並不是單一項疾病，而是一群症狀的組合。 (也就是一症候群-Syndrome)這一群症狀主要是以記憶力、定向力、判斷力、計算力、抽象思考力、注意力、語言等認知功能障礙為主，同時可能出現干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等症狀，這些症狀的嚴重程度足以影響其人際關係及工作能力。Evolution of the dementia conceptBinswanger, Alzheimer Arterioscleroti

2、c Brain AtrophyHachinskiScaleRoman Lacunar DementiaErkinjuntti Cortical vs SubcorticalNINDS-AIREN CriteriaDSM-IVExecutive DysfunctionNINCDS-ADRDACriteria for AD1672189419101952197419761980198419851987199219931994VaDADVaDDEMENTIADSM-III MIDWillisPost stroke dementiaAlzheimersDisease診 斷失智症的診斷主要有三個系統 ：

3、精神疾病統計診斷手冊（DSM-IV） 國家神經與溝通疾患機構暨阿茲海默症相關疾患協會（NINCDS-ADRDA）的阿茲海默症臨床診斷標準 國際疾病分類（ICD-10）-很少被運用在北美地區的臨床診斷與研究 精神疾病統計診斷手冊(DSM-IV) 1. 出現記憶力喪失或減退的症狀。(Amnesia)2. 必須同時合併有右列至少一項的症狀 (1)失語症 (Aphasia) (2)失用症(Apraxia) (3)失認症(Agnosia) (4)執行功能異常(impair executive function)。 - 4 A3. 而且以上幾種認知功能障礙必須導致職業上或社交功能上的影響，同時要排除有譫妄

4、(Delirium)的情形。失智症的臨床症狀大腦萎縮, 退化三大症狀領域 : Activities of Daily Living 日常生活的能力穿衣,數錢, 算時間, 打電話需要家人/看護照顧 Behavior 行為紊亂 妄想, 躁動, 幻覺, 異常行為, 冷漠通常是被家屬發現此症狀才警覺就醫的原因 Cognition 認知障礙 記憶喪失, 失去定向感, 注意力不集中, 不識家人 走失 Global functionCognitive functionActivities of daily livingNeuropsychiatric symptoms (Behavior)Caregiver

5、 burdenThe four domains of Alzheimers Disease失智症流行病學全球2500萬人罹病70% 在開發國家每 20 年增加一倍2020 達4000 萬人2040 達8000 萬人 每 7 秒增加一個新病例台灣失智人口台灣地區65歲以上人口失智症之盛行率在社區方面平均約為4.48，在機構方面，安養機構為24.54、養護機構為61.17、護理之家為65.70此盛行率若以95年10月底止，台灣地區65歲以上老年人口227萬2,239人來估算，則社區中約有10萬1,796位失智老人若以上述機構床位數估計，則安養床位約有1,279人、養護床位約有1萬6,705人、長期

6、照護床位約有1,063人罹患失智症，合計約有1萬9,047人過去13年來，每年增加3,700人，未來20年，每年將增加5,800人，亦即20年後失智老人人數將增加一倍.台灣失智症協會93年度台灣地區社區及長期照護機構失智症盛行率調查資料早期治療的好處早期發現可治療的失智症 早期介入治療早期認知訓練監測駕駛減少迷路改善工作挫折在病人還可以自主下安排遺囑等法律問題, 及金錢的配置 失智症的成因Framingham Study; 劉秀枝 1991失智症的成因偽失智症 (憂鬱型失智症)7% 憂鬱症, Hysteria病, 精神分裂症, 精神性的記憶缺失多種原因16%感染 : 梅毒,愛滋病毒, 慢性病毒

7、性腦炎, 慢性細菌性腦膜炎, Wipple氏病營養/新陳代謝異常 7-10% : 帕金氏症、維他命缺乏症 (維他命B12,B1,菸鹼酸), 甲狀腺功能低下症,慢性低血糖, 鈣質和皮質頻固醇的不平衡, 腎/肝功能不良, 遺傳性代謝性疾病; 腫瘤 5% : 頭部腫瘤,paraneoplasm症候群, 多發性硬化症、慢性硬腦膜下腔出血 正常腦壓性水腦症 6%藥物/毒物中毒 3% : 長期服用barbiturate藥物, 汞、砷、甲苯、鉛、酒精中毒退化性多種原因中風型退化性失智症阿茲海默症 (Alzheimers Disease)：1906年由德國Alois Alzheimer醫師發現，因此以其名命名

8、，是最常見的失智症。阿茲海默型失智症的特性為兩種以上認知功能障礙，主要以記憶功能為主，並無意識障礙、屬進行性退化並具不可逆性；其腦部神經細胞受到破壞，往生後腦解剖可發現異常老年斑及神經纖維糾結。美國前總統雷根即罹患此症。額顳葉型失智症 (Frontotemporal lobe degeneration)其腦部障礙以侵犯額葉及顳葉為主，特性為早期即出現人格變化，無法調整行為以致有不適切之行為反應及活動；或早期就出現語言障礙，如表達困難、命名困難等，此二者皆有進行性退化現象。路易氏體失智症(Dementia with Lewy Bodies)：特性為除認知功能障礙外，重複地無法解釋的跌倒、時好時壞

9、起伏變化大、對抗精神藥物十分敏感、鮮明的視或聽幻覺、每次發作持續數周至數月。血管性失智症 為腦血管疾病所引起的失智症，特性是認知功能突然惡化、有起伏現象、 呈階梯狀退化，在東方人發生比例甚高。常見臨床特徵： 1)情緒及人格變化 2)尿失禁 3)假延髓性麻痺 (吞嚥困難、構音困難、情緒失禁愛哭或笑) 4)步履障礙(失足跌倒)其他失智症其他原因引起之失智症，如腦瘤、腦炎、AIDS、外傷、酒癮、正常腦壓水腦、Vit.B12缺乏、甲狀腺功能低下等。在臨床診斷的工作上，這些反倒是我們特別注意，因為大部份是可以治療的病因。D Drug induced (藥物引起)E Emotional (情緒)M Met

10、abolic Encephalopathy (代謝性腦病變)E Emphysema (肺氣腫, 慢性阻塞性肺病)N Nutritional Deficit (Vit B12 deficit); NPH (常壓水腦症)T Tumor, Trauma (腫瘤, 腦外傷)I Infection (感染)A Alcoholism (酗酒)失智症的治療失智症的治療-5 步驟找出病因以對症治療失智症的治療依其病因而不同，所以應先找出造成失智症的疾病，而對症治療。家屬諮詢:讓家屬了解病情與病程，將來可能面對的情況，以便及早準備，並減少焦慮。減少意外發生，如跌倒導致骨折，肺炎或尿道感染等。異常行為症狀之治療:

11、約半數失智症病患會有焦慮、憂鬱、焦躁不安、妄想、幻想等 精神行為症狀，需以行為改善方式或藥物來治療。知能改善的治療：主要是針對阿茲海默氏症而言。病因性治療1.阿茲海默症-防止減少神經纖維糾纏,及類澱粉瘢等病理變化之成型,其他退化性失智症則暫時仍無有效控制藥物或方法.2.血管性失智症-針對血管危險因子,如高血壓,糖尿病,高血脂之治療及抗血栓治療.3.找出可逆性病因,針對病因治療.改善認知功能藥物 抗乙醯膽鹼水解酵素-ChE-I之治療,目前衛生署已核可的有三種藥,主要針對輕中度失智個案,有愛憶欣(Aricept),憶思能(Exelon),利憶靈(Reminyl).合乎規定者健保可給付.及中重度用藥

12、(Memantine)緩和疾病的藥物Statin類降血脂藥物:可減低罹患失智症的風險 ?銀杏:對阿茲海默症的效果有穩定症狀、改善記憶及行為的效果。研究者表示銀杏大約可以延緩阿茲海默症的病情發作有六個月之久，其效果略低於tacrine和Aricept ?女性荷爾蒙:可改善acetylcholine之傳遞，提昇神經方面的功能並可減少amyloid產生?NSAID :COX-2的抗發炎作用，可能將來可用來預防及治療AD?抗氧化劑: VitE、C可以預防amyloid的產生和減少神經毒性?行為及情緒症狀治療 90%以上的失智患者,在病理中會出現行為或情緒問題,適度使用抗鬱劑,情緒安定劑,及抗精神藥物可

13、改善症狀服藥須知每一種藥物都不同, 每個病患體質也不同, 不一定適合哪一種病患膽鹼酯抑制劑副作用皆相似來自膽鹼活性的抑制劑量越高, 藥效越好, 但是副作用也增加副作用 :噁心、嘔吐、腹瀉、頭昏、頭痛、食慾差、體重減輕通常是發生在前12週,劑量調整時, 會逐漸消失.偶而出現嚴重的噁心、嘔吐, 此時才需要考慮使用止吐劑如果超過兩天以上, 而且是病患不能忍受表示要降低劑量對於其他副作用，如果有必要時可視其症狀加以治療中止三天以上重新服藥時的劑量：不論是換藥or停藥, 若想重新服藥，應從最低劑量重新開始服用，再每隔四週逐漸增加到那個有良好耐受性的劑量Gwyther, 1998; Kahn et al.

14、, 1998; Brodaty and Hadzi-Pavlovic, 1990; Magai, 1995介入治療 (非藥物) 不只是病患, 照護者也需要1.對 病患 的介入治療環境要有安全措施, 空間&擺設要簡單行為紊亂時: 參加支持團體, 參加愉快的活動2.對 照護者 的介入治療社會心理療法認知行為療法 (教育)支持團體療法 (社會)Guay and Lott, 1996非藥物治療 (行為紊亂的處理)Light 亮光療法RoutinesCommunicationExercise 運動療法 減少落日症候群Touch /Massage 按摩療法Pet 寵物療法Sound /Music 音樂療法

15、Aromatic 芳香療法藥物的選擇每個病患體質都不同每一種藥物都不同,不一定適合哪一種病患安全性選擇與老年人常服用的多種疾病藥物皆無藥物交互作用療效廣失智症成因很多又會重疊,很難區分,需要療效廣的藥品不論混合型、血管(中風)型、巴金氏症引起的失智 .都有效最好 可能嗎?能夠改善三大症狀ABC,並且降低抗精神病藥的使用阿茲海默氏症藥物治療的發展 Alzheimers Disease - 100 years1907 paper by Alois Alzheimer became index case for “Alzheimers disease”, - describing the neuro

16、fibrillary degeneration and senile plaques are the two histopathological hallmarks of AD; however the term did not receive broad endorsement until eighth edition of Emil Kraepelins “Textbook of Psychiatry” published in 1910.The 1985 articles in the Archives of Neurology “Diagnosis of Alzheimers dise

17、ase” represent a small chapter in the prolonged efforts to characterize the distinct clinical-pathological features of Alzheimers disease (AD) The recent introduction of the construct of “Mild cognitive impairment” (MCI) as a potential precursor or prodrome of the disease was another significant mil

18、e-post. During the Past 40 years 40 years ago: AD was regarded as a hopelessly untreatable condition. Except for a handful of investigators, the area attracted little interest and virtually no support for research. 35 years ago: the essential clinical infrastructures for longitudinal studies of well

19、-characterized patients did not exist.30 years ago: idea about “cure” and “prevention” were unconceivable; such things as diagnostic criteria, standardized assessment instruments, cadres of specialized professionals, memory disorder clinics, family support groups or outreach programs, all taken for

20、granted now, were not fully developed.25 years ago: the knowledge on biological underpinnings and gene associated with the disease had not been identified.20 years ago: animal models of the disease were not available.15 years ago: person risk for the disease could not be identified and the concept o

21、f clinical trials to delay the symptoms was unconceivableTill 2004: the A beta protein hallmark lesions of the disease , could not be directly visualized in patients. 阿茲海默症的 病 因Beta-AmyloidThe First Drug1986- Tacrine first result in the New England Journal of Medicine 1996 Donepezil (Aricept-愛憶欣)199

22、8 Rivastigmine (Exelon-憶思能)2000 Galantamine (Reminyl-利憶靈)2002 - Memantine for NMDA receptor antagonist All of the drugs provide temporary relief of symptom but do not halt the progress of the diseaseTHE CHOLINERGIC HYPOTHESISPostsynapticTerminalMcNeil. Alzheimers Disease: Unraveling the Mystery. 199

23、5:148.ChE inhibitorPresynapticTerminalAction PotentialSummated PotentialAChE and BuChE degrade AChChE inhibitors block AChE and BuChEAChReceptorsACh receptorsAChE or BuChEAChAChCholinergic Synaptic TransmissionAcetyl CoACholineAChAChChATACh releaseAChPresynapticPostsynapticCholine + acetateAChAChEAChA