终止安监、退安全员、签安全生产标准化考评表

1、退平安员证、签考评表必须提供以下资料1、单位工程质量竣工验收记录（4个单位盖公章的）原件一份2、工程平安生产标准化考评结果告知书。3、终止施工平安监督申请书。原件一份4、工程竣工平安评估报告（建设、施工、监理盖公章）原件 一份5、建设工程施工阶段平安自检评定表。原件按以下施工节点提供桩基础施工完成工作量的50%；基础施工完成工作量的60%o主体施工完成工作量的50%。主体工程验收前。装饰装修施工完成工作量的50%o其它工程类别按工程量完成30%、60%、90%阶段进行评价。施工单位自评报告监理单位意见建设单位意见工程平安生产标准化自我评定结论：优良 口合格口不合格工程经理：施工单位（公章）:年

2、 月 日总监理工程师：监理单位（公章）:年 月 日工程负责人：建设单位（公章）:工程工程平安生产标准化考评结果告知书监督备案号：（施工单位）：根据江苏省建筑施工平安生产标准化考评管理方法，在你单位自评基础上，依据日常监管情况，经考评，你单位承建的工程平安生产标准化考评结果为：O工程名称建设单位工程负责人施工单位工程负责人监理单位总监理工程师施工许可证编号终止施工平安监督告知 书编号专业分包单位工程负责人（以下为考评结果为不合格的填写）考评为不合格的理由及责任单位：主管部门（盖章）:年 月 日注：本告知书考评主体、施工企业及各专业分包单位各一份。工程工程平安生产标准化自评表监督备案号：工程名称工

3、程规模工程地址所属区县建设单位工程负责人及 施工单位工程负责人及 监理单位工程负责人及 工程工程平安生产标准化管理目标优良口 合格口月度自评结果自评日期自评结果自评日期自评结果工程自评结果：优良口合格口不合格口工程负责人签字：施工单位（公章）：年 月日建设单位意见：工程负责人签字：工程部章：年 月日监理单位意见：工程负责人签字：工程部章：年 月日备注：根据建筑施工平安检查标准（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。建设工程终止施工平安监督申请书监督备案号:（安监机构）：我单位建设的（工程名称）工程，目前已施工完毕, 特向你单位提交建设工程施工结束证明及建设工程平安生产标准化工作竣 工自评报

4、告，申请办理终止对该工程的平安监督。建设单位：（公章）联系 :监督机构签收人:注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。建设工程施工结束证明监督备案号：监督备案号：（安监机构）:由我单位建设的责施工、实施完毕，本工程已施工结束。特此证明。建设单位意见：工程负责人（签字）：.（工程名称），由 负负责监理，现本工程施工许可所列内容已建设单位（盖章）：年 月 日施工单位意见工程经理（签字）:施工单位意见工程经理（签字）:施工单位（盖章）：年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）:监理单位（盖章）：年 月 日注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；2、本证明仅作为建设单位应当向监督

5、机构申请办理终止施工平安监督手所用，不作为其它用途的凭证。附件4:建设工程工程平安生产标准化自评报告工程名称: 建设单位: 监理单位: 施工单位: 日 期:江 苏省建 筑平安 监督总 站监制填报须知一、申报要求工程完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交 工程平安生产标准化自评材料。工程自评报告材料主要包括：（一）工程建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其工程 主要负责人名录；（二）工程主要依据建筑施工平安检查标准（JGJ59）等进行 自评结果及工程建设、监理单位审核意见；（三）工程施工期间因平安生产受到住房城乡建设主管部门奖惩 情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处分、通报表扬、 表彰奖励等）；（四）工程发生生产平安责任事故情况；（五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、 其他。2、各平安责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性 负责。3、施工单位如实填写建设工程施工平安工作开展情况。三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的， 以工程自评为基础，结合日常监管情况对工程平安生产标准化工作进 行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放工程考评结果告知书。工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程类型监督备案号结构层次施工许可证号平安文明 施工目标建筑面积M2