护理管理标准及评审办法

1、护理管理标准及评审办法说明：1、本标准系综合医院分级管理标准的配套文件，是评审各级医 院护理工作的依据。2、本标准分医院护理管理标准和评审办法两部分。以加强护理 队伍建设和提髙基础护理质量为重点。3、医院护理管理标准包括基本标准和分等标准两部分，各按100分计算，分开打分。基本标准得分与分等标准得分之和除以2, 计入医院总分。基本标准得分必须285分方可进入相应等次85分 时在医院总分达到相应等次的基础上下降一等。4、要求各省、自治区、直辖市卫生厅（局）制订相应的护理管理 和护理质量标准及具体实施细则。护理管理标准：一级医院护理管理标准基本标准一、护理管理体系（一）组织领导根据卫生部（86）号

2、卫医字第20号关于加强护理工作领导理顺 管理体制的意见的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、 规模相适应的护理管理体系。1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并 保证其行使职权。3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护 师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经 验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技 术，有管理能力的护师或高年资护士担任。（二）人员编制各级护理人员结构应符合以下

3、比例：1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%；医师（士）与 护理人员之比为1： lo2、护师以上占护理人员总数10%；护理员占护理人员总数 W33%。3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过 专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。二、规章制度（一）贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工 作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格 执行以下制度：1、各级护理人员岗位责任制2、护理工作制度3、查对制度4、值班、交接班制度5、分级护理制度6、执行医嘱制度7、消毒隔离制度8、护理文件书写制度9、护理差错、事故登记报告制度10、物品、药品

4、、器械管理制度11、卫生宣教制度12、饮食管理制度13、病房管理制度14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度（二）有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执 行。三、医德医风（一）贯彻执行综合医院分级管理标准中一级医院有关医德 医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。（三）病人对护理工作、服务态度的满意度280%。四、质量管理（一）有护理质量管理兼职人员。（二）有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。（三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。（五）有安全

5、管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。五、护理单位管理护理单位包括：病房、门诊（注射室、换药 室）、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到：（一）布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐 全、适用。（二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到 两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。（三）具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关 标准执行。分等标准：一、护理管理标准（一）有护理管理目标，年计划目标达标率285%。（二）有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。（三）有护理人员培训、进修计划。年培训率25%。（四）有护理人员考核制度和技术

6、档案，年考核合格率$85%。（五）有护理质量考评制度，定期组织考评。（六）定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。（七）有护理工作例会制度。（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。（九）作好护理资料的登记、统计工作。（十）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标 准要求。二、护理技术水平（一）护理人员三基水平平均达标270分。（二）具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。（三）熟悉各科常见病、多发病的护理理论和护理常规。（四）掌握常用的护理急救技术、有效的徒手心肺复苏术和急救 药品及器械的使用。（五）掌握消毒灭菌知识和消毒隔离原则及技术操作。（六）能承担初级护

7、理人员的临床教学，带教任务由护士以上人 员担任。（七）每年有一篇护理工作总结。三、护理质量评价指标（一）护理技术操作合格率285%。（二）基础护理合格率&80%o（三）一级护理合理率280%。（四）五种护理表格书写合格率285%。（五）急救物品完好率100%。（六）常规器械消毒灭菌合格率100%（七）年褥疮发生次数0。（八）年严重护理差错事故发生数W1（九）年护理事故发生次数0（十）一人一针一管执行率100%二级医院护理管理标准基本标准：一、护理管理体系（一）组织领导根据卫生部（86）卫医字第20号关于加强护理 工作领导理顺管理体制的意见的要求，必须建立健全与二级医院 功能、任务、规模相适应的

8、护理管理体系。1、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任（总护士长）负 责制，根据需要设副主任（副总护士长）和护理干事。300张床位以 上医院要逐步创造条件设专职护理副院长兼护理部主任。2、医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理 部主任（总护士长）、护士长二级管理，并保证其行使职权。3、护理部主任（总护士长）由院长聘任，副主任（副总护士长） 由主任提名、院长聘任；科护士长、护士长由护理部主任（总护士 长）聘任。4、护理部主任（总护士长）应具有二级医院护理业务水平和管 理能力，具有主管护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技 术，有丰富的临床、管理、教学经验和组织领导能力，勇于开拓创

9、 新，德才兼备，年富力强的科护士长或护士长担任。5、100张床位或三个护理单元以上的大科，设科护士长，科 护士长应具有主管护师以上技术术职称，应选拔具有相应专科护理 理论及技术，有一定教学和组织管理能力的护士长担任。6、病房护理管理实行护士长负责制。护士长应选拔具有专科 护理业务知识，护理技术熟练，有管理、教学能力的护师担任。7、护理部、内、外科或重点专科应配备副主任护师，各科室 均应根据需要配备主管护师或护师。（二）人员编制各级护理人员结构应符合以下比例：1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的50%,医师与护理 人员之比为1： 2o病房床位与病房护理人员之比不少于1:0.4,300 张床位以

10、下的医院不少于l：0.3o2、护师以上占护理人员总数$20%,护理员占护理人员总数 $25%。二、规章制度（一）贯彻执行1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作 人员职责有关护理工作的规定。结合医院实际，认真制订和严格执 行以各级护理人员岗位责任制为中心的各项护理制度和各级各班护 理人员职责。（二）认真执行各科疾病护理常规及各项护理技术操作规程。（三）建立各级护理人员继续教育制度，有分级培养目标，培训 计划，并组织实施。三、医德医风（一）贯彻执行综合医院分级管理标准中二级医院有关医德医风 建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。（三）病人对护理

11、工作、服务态度的满意度280%。四、质量管理（一）有护理质量管理组织或专职人员。（二）有明确的质量管理目标，有切实可行的达标措施。（三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核与评价。（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安 全。（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。五、护理单位管理护理单位包括病房、门诊、急诊（科室）、手术室、供应室、产房、婴儿室及ICU、CCU等，其管理均应达到：（一）布局合理，严格区分清洁与污染区域，基本设备齐全、适 用。（二）环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序。（三）管理要求执行卫生部及各省、自治区、直辖市卫生厅（局） 颁发的有关标准。分等

12、标准：一、护理管理目标（一）有护理管理目标、年计划目标率290%。（二）有护理工作发展规划、年工作计划、季安排、月重点及年 工作总结。（三）有护理人员培训、进修计划，年培训率$10%。（四）有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率$90%。（五）有护理质量检查考评制度，定期组织考评。（六）定期组织护理业务学习，开展护理查房。（七）有护士长例会制度，组织护士长夜查房。（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析、讨论。（九）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标 准要求。（十）护理部协调好与科主任、医技、后勤等部门的关系。（十一）做好护理信息资料统计工作，定期分析、评价与利用。二

13、、技术水平（一）护理人员三基水平，平均达标275分。（二）具有与二级医院医疗水平相适应的护理技术水平。（三）掌握常用护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救 仪器的使用。（四）掌握消毒灭菌知识、消毒隔离原则及技术操作。（五）熟悉掌握昏迷、瘫痪、疑难病症及监护病人的护理。对重 点专科及监护病房的护理人员应经过专科培训，达到与医疗水平相 适当的专科护理技术水平。（六）能承担中等护理专业的临床教学，带教任务由护师以上人 员担任。（七）能指导下级医院的护理业务，能承担下级医院护理人员的进修和培训。（八）具有总结、撰写护理论文的学术水平。每年在地（市）以上 学术会议或刊物上交流、发表论文22篇。（九）

14、具有开展护理新业务、新技术的能力。每年完成本院护理 新业务、新技术M2项。三、护理质量评价指标（一）护理技术操作合格率290%（二）基础护理合格率$85%（三）特护、一级护理合格率285%（四）五种护理表格书写合格率$90%（五）责任制护理开展病房数$10%（六）急救物品完好率100%（七）常规器械消毒灭菌合格率100%（八）年褥疮发生次数0（九）每百张床年护理严重差错发生次数W0.5（十）年护理事故发生次数0（十一）陪护率W8%三级医院护理管理标准基本要求：一、护理管理体系（一）组织领导根据卫生部（86）卫医字第20号关于加强护理工作领导理顺 管理体制的意见的要求，必须建立健全与三级医院功能

15、、任务和 规模相适应的护理管理体系。1、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。根据 需要设护理部副主任2名和护理干事12名.并创造条件设专职护 理副院长兼护理部主任。2、医院实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理 部主任、护士长二级管理，并保证其行使职权。3、护理部主任由院长聘任；副主任由主任提名院长聘任，科 护士长、护士长由护理部主任聘任。4、护理部主任应具有三级医院护理业水平和管理能力，具有 副主任护师以上技术职称，应选拔精通护理专业理论和技术，有丰 富的护理管理经验，德才兼备，年富力强的科护士长或护士长担 任。5、100张床位或三个护理单元以上的大科，以及任务繁重的 手术

16、室、急诊科、门诊部设科护士长，科护士长应具有主管护师以 上技术职称，庆选拔具有相应的专科护理理论和技术，有一定教学 和组织管理能力的护士长担任。6、病房护理管理实行护士长负责制。护士长应选拔具备专科 护理业务知识，护理技术熟练，有一定教学、管理能力，有临床护 理经验的护师担任。7、护理部、内、外、妇、儿科、重点科、急诊科、手术室应 配备副主任护师以上人员。各科室均应根据需要配备主管护师和护 师。（二）护理人员编制各级护理人员结构应符合以下比例:1、全院护理人员占卫生技术人员总数的50%,医师与护理人 员之比为1： 2。病房床位与病房护理人员之比为l：0.4o护理员占 护理人员总数W20%。2、

17、护师以上占护理人员总数30%o二、规章制度（一）贯彻执行1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作 人员职责有关护理工作的规定。结合医院实际，认真制订和严格执 行以各级护理人员岗位责任制为中心的各项护理制度和各级各班护 理人员职责。（二）认真执行各科疾病护理常规及各项护理技术操作规程。（三）建立各级护理人员继续教育制度。有分级培养目标、培养 计划，并组织实施。三、医德医风（一）贯彻执行综合医院分级管理标准中三级医院有关医德医风 建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。（二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。（三）病人对护理工作、服务态度满意度$80%。四、质量管理（一）有护理质量管理组

18、织。（二）有明确的质量管理目标，有切实可行的达标措施。（三）有质量标准及质控办法，定期检查考核与评价。（四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。（五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。五、护理单位管理护理单位包括：病房、门诊、急诊科（室）、手术室、供应室、产房、婴儿室及ICU、CCU等，其管理均应 达到：（一）布局合格，严格区分清洁与污染区域，基本设备齐全、适 用。（二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。（三）管理要求执行卫生部或各省、自治区、直辖市卫生厅（局） 颁发的有关标准。护理管理：一、护理管理标准（一）有护理管理目标，年计划目标达标率295%.（二）

19、有护理工作发展规划、年工作计划、季安排、月重点及年 工作总结。（三）有护理人员培训进修计划，年培训率215%。（四）有护理人员考核制度和技术档案。年考核合格率295%。（五）有护理质量检查考评制度，定期组织考评。（六）定期组织护理业务学习，开展护理查房。（七）有护士长例会制度，组织护士长夜查房。（八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。（九）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标 准要求。（十）护理部协调好与科主任、医技、后勤等部门的关系。（十一）做好护理资料统计工作，进行动态分析与评价，并逐步 创造条件达到信息计算机管理。二、技术水平（一）护理人员三基水平平均达标$80分。（二）具有与