心肌缺血及其药物治疗

1、心肌缺血及其药物治疗心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉 挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床 病症。可分为慢性稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛两类。慢性稳定型心绞痛：由于冠状动脉粥样硬化致使管腔狭 窄，直径减少大于50%75%以上时，体力或精神应激可诱 发心肌缺血，引起心绞痛。临床上心绞痛发作的诱因、频度、 性质、程度、缓解方式等在数周内无显著变化。其治疗应包 括改善预后的药物（阿司匹林、肾上腺素B受体拮抗药、ACEI 和他汀类药物）和缓解心肌缺血药物。肾上腺素B受体拮抗 药对稳定型心绞痛患者可减少发作、增加运动耐量，无禁忌 证者应首选。常用药物如美托洛尔、比索洛尔、

2、阿替洛尔、 阿罗洛尔等。急性发作时给予硝酸甘油（0. 30. 6mg/次）或 硝酸异山梨酯（5mg/次）舌下含化。缓解期可选用缓释或长效 硝酸酯类制剂与规格，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴 片。肾上腺素B受体拮抗药常与硝酸酯类合用，可增强疗效。 心绞痛控制不满意时可加用钙通道阻滞剂，后者还具有解除 冠状动脉痉挛的作用，对变异型心绞痛应首选，常用药物为 二氢毗咤类钙通道阻滞剂和非二氢毗咤类钙通道阻滞剂如 维拉帕米、地尔硫卓等。不稳定型心绞痛：主要由于冠状动脉粥样硬化斑块纤维 帽破裂或斑块内出血、外表血小板聚集，血栓形成或诱发冠【用法和用量】口服：一次2040mg, 一日3次。用量可根据年龄酌情

3、增减。肌内注射或静脉注射，一次1020mg, 一日12次。【制剂与规格】三磷酸腺首二钠片：(l)lOmg； (2)20mgo三磷酸腺昔二钠胶囊：20mgo注射用三磷酸腺昔二钠：(DlOmg； (2)20mgo三磷酸腺 昔二钠注射液：(l)lml ： 10mg； (2)2ml ： 20mgo三磷酸腺射 二钠氯化钠注射液：(l)50ml ： 10mg,氯化钠0. 45g； (2) 100ml ： 20mg,氯化钠 0. 9go10 状动脉痉挛，导致心肌缺血。其心绞痛发作不一定与劳累相 关，可在休息时或睡眠中发作。心绞痛程度重、持续时间较 长、硝酸酯类药物缓解作用较弱。重者可出现明显心电图缺 血性S

4、T-T变化，此类心绞痛在临床上列入“急性冠状动脉 综合征”范畴。急性发作时除给予休息、吸氧、硝酸甘油或 硝酸异山梨酯舌下含服外，常采用静脉滴注，以硝酸甘油10 g/分开始，每35分钟可增加510 口 g/分，直至病症缓 解，并可维持静滴，但持续时间一般不应超过48小时，以 免出现对硝酸酯的耐药。对无低血压或禁忌证者，应及早开 始应用肾上腺素B受体拮抗药。对病症缓解不理想者可加用 钙通道阻滞剂。在心绞痛发作时伴有ST段抬高的患者，钙 通道阻滞剂应为首选，应防止单独使用肾上腺素B受体拮抗 药。抗凝及抗血小板聚集治疗极为重要，首选抗凝药为低分 子肝素或肝素，抗血小板药阿司匹林与氯毗格雷联用。并尽 早

5、开始他汀类药物治疗。对于药物治疗效果不佳，心绞痛发作时伴有严重心律失 常、心功能不全、血流动力学障碍等患者，应及早采用介入 治疗(PCI)或外科手术治疗(CABG)一、硝酸酯类1、硝酸甘油【适应证】用于心绞痛的治疗及预防，降低血压，充血性心力衰竭。【考前须知】（1）仅当确有必要时方可用于妊娠妇女。哺乳妇女应谨慎使用。以下情况慎用：血容量缺乏，收缩压低，严重肝肾功能不全。（4）可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化。不应突然停止用药，以防止反跳现象。（6）长期连续用药可产生耐药性。【禁忌证】对硝酸酯类药过敏者、心肌梗死早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高者、肥厚性梗阻型心肌病，禁止 与5型磷酸二酯

6、酶抑制剂（西地那非）合用。【不良反响】可见头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白、虚 脱、晕厥、面部潮红、心动过缓、心绞痛加重、药疹和剥脱性皮炎。【用法和用量】舌下含服:片剂，一次0. 250. 5mg,每5分钟可重复1片，如15分钟内总量达3片后疼痛持续 存在，应立即就医。可在活动前510分钟预防性使用。控释口颊片剂：置于口颊犬齿龈上，一次Img, 一日3 4次。效果不佳时，可一次2. 5mg, 一日34次。勿置于舌 下、咀嚼或吞服，防止睡前使用。气雾剂：舌下喷雾，一次0. 5lmg（l2喷），效果不佳可在10分钟内重复给药。注射液：5%葡萄糖注射

7、液或氯化钠注射液稀释。静脉滴注：初始剂量5 ug/分钟。降低血压或治疗心力 衰竭时，可每35分钟增加每分钟5 ug,在每分钟20 ug 无效时可以每分钟10 ug递增，以后可每分钟20 ug。贴片：贴于左前胸皮肤，一次2. 5mg(l片)，一日1次。【制剂与规格】硝酸甘油片：0. 5mgo硝酸甘油控释口 颊片：(l)lmg； (2)2. 5mgo硝酸甘油气雾剂：200丁(每喷 0. 5mg), 14g : 0. Igo 硝酸甘油注射液：(1) 1ml ： Img； (2) 1ml : 2mg； (3)1ml * 5mg； (4)10ml I 10mgo硝酸甘油氯化钠注射液：(1) 100ml

8、： 10mg,氯化钠0. 9g； (2) 100ml ： 20mg,氯化钠0.9g。硝酸甘油葡萄糖注射液： (1) 100ml 10mg,葡萄糖 5g； (2) 100ml 20mg,葡萄糖 5g。硝酸甘油贴片：25mgo2、亚硝酸异戊酯【适应证】用于氧化物中毒、心绞痛急性发作。【考前须知】(1)以下情况慎用：老年人、心血管疾病 者。有易燃性，不可近火。接触可导致接触性皮炎。【禁忌证】青光眼、脑外伤、脑出血者。【不良反响】可见面部潮红、头痛、头晕、恶心、呕吐、低血压、不安、心动过速。【用法和用量】吸入：安甑包在一层手帕或纱布内折断,经鼻腔吸入本品，一次15秒钟。心绞痛发作，一次0.2ml。【制

9、剂与规格】亚硝酸异戊酯吸入剂：0.2ml。3、硝酸异山梨酯【适应证】冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗 死后持续心绞痛，与洋地黄、利尿剂联合用于慢性心力衰竭, 肺动脉高压【用法和用量】口服：片剂，预防心绞痛：一次5 10mg, 一日23次，一日总量1030mg。缓解病症：舌 下含服，一次5mgo治疗心力衰竭：一次520mg, 68小 时1次。缓释片、缓释胶囊，一次2040mg, 一日2次，需个体 化调整剂量。本品不可掰开或嚼服。喷雾：气雾剂：舌下喷雾，一次2.5mg（4喷）。喷药时 防止吸气，10秒内不得吞咽。喷雾剂：舌下喷雾，根据发作 程度一次1. 253. 751ng （13喷）。注射

10、：常用浓度为50ug/ml或100ug/mL需要限制液 体摄入时浓度可为200 口 g/mlo注射液：静脉注射或静脉滴注，初始剂量可从12mg/ 小时开始，根据个体需要进行调整，最大剂量不超过8 10mg/小时。心力衰竭时，有时需要大剂量：达10mg/小时, 个别可至50mg/小时。外用：乳膏剂涂于皮肤，小剂量开始，每格相当硝酸异 山梨酯0.2g。将乳膏按刻度挤出所需长度，均匀涂布于所给 印有刻度的纸上(即5clliX5cni面积)，贴在左胸前区，一日1 次，必要时8小时1次，可睡前贴用。(乳膏剂)【制剂与规格】硝酸异山梨酯片：(l)5mg； (2) lOmgo 硝酸异山梨酯缓释片：(D20m

11、g； (2)40mgo硝酸异山梨酯缓 释胶囊：20mgo硝酸异山梨酯气雾剂：(1)9. 1g ： 125mg； (2) 12. 5g ： 125mgo (每喷0.625mg)硝酸异山梨酯喷雾剂：(l)5ml ： 90mg； (2)10ml ： 96. 2mg； (3)10ml ： 180mg； (4)20ml ： 250mgo (每 喷 1. 25mg)硝酸异山梨酯乳膏：10g ： 1. 5g0注射用硝酸异山梨酯：(1)2. 5mg； (2)5mg； (3) 10mg； (4)20mg； (5)25mgo 硝酸异山梨酯注射液：(l)5ml ： 5mg； (2) 10ml ： lOmg； (3)

12、 50ml ： 50mgo硝酸异山梨酯氯化钠注射 液：(1) 100ml ： 10mg,氯化钠 0.9g； (2) 200ml ： 20mg,氯化 钠1.8g。硝酸异山梨酯葡萄糖注射液：(1) 100ml ： lOmg,葡 萄糖 5g； (2) 250ml 25mg,葡萄糖 12. 5g。4、单硝酸异山梨酯【适应证】用于冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心 肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢 性心力衰竭。【用法和用量】口服：片剂、分散片剂、胶囊剂、胶丸剂一次1020mg, 一日23次，严重病例可一次40mg, 一 日23次。缓释片剂、缓释胶囊剂于晨服，初始剂量一次 50111g

13、或60nig, 一日1次，需个体化给药。注射剂用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液溶解并稀释。静脉注射:初始剂量每小时12mg,最大剂量每小时8 10mg,需个体化调整剂量。【制剂与规格】单硝酸异山梨酯片：(DlOmg； (2)20mg； (3)40mgo单硝酸异山梨酯胶囊：(1) 10mg； (2)20mgo单硝 酸异山梨酯胶丸：(1) 10mg； (2)20mgo单硝酸异山梨酯缓释 片：(l)50mg； (2) 60mg。单硝酸异山梨酯缓释胶囊：(l)50mgo 注射用单硝酸异山梨酯：(l)20mg； (2)25mg； (3) 50mgo 单硝酸异山梨酯注射液：(l)lml ： 10mg； (

14、2)2ml ： 20mg； (3)5ml ： 20mg； (4)10ml * 20mg； (5)2ml ： 25mg； (6)5ml 25mgo单硝酸异山梨酯葡萄糖注射液：100血：20mg,葡 萄糖5g； (2) 250ml ： 20mg,葡萄糖12. 5g。单硝酸异山梨酯 氯化钠注射液：(1) 100ml ： 20mg,氯化钠 0. 9g； (2) 200ml ： 20mg,氯化钠 1.8g； (3) 250ml ： 20nig,氯化钠 2. 25g； (4) 250ml ： 50mg,氯化钠 2. 25go二、其他心肌缺血用药1、曲美他嗪【适应证】用于心绞痛发作的预防性治疗，眩晕和耳鸣的

15、辅助性对症治疗。【考前须知】（1）本品不能排除致畸的危险，最好防止 在妊娠期间服用。（2）哺乳期妇女在治疗期间应暂停哺乳。（3）此药不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适 用于对不稳定心绞痛或心肌梗死的初始治疗。此药不应用于 入院前或入院后最初几天的治疗。心绞痛发作时，对冠状动 脉病况应重新评估，并考虑治疗的调整（药物治疗和可能的 血运重建）。忌证】对本品过敏者。【不良反响】罕见恶心、呕吐、过敏反响。【用法和用量】口服：一次20mg, 一日3次，三餐时服用。【制剂与规格】盐酸曲美他嗪片：20mg2、环磷腺昔【适应证】用于心绞痛，心肌梗死，心肌炎及心源性休克，改善风湿性心脏病的心悸、气急、胸闷

16、等病症。【不良反响】偶见发热和皮疹；大剂量静脉注射（按体重每分钟达0.5mg/kg）时，可引起腹痛、头痛、肌痛、睾丸 痛、背痛、四肢无力、恶心、手脚麻木、高热等。【用法和用量】肌内注射：一次20噌，溶于氯化钠注射液2ml中，一日2次。静脉注射：一次20mg,溶于氯化钠注射液201Tli中，一日2次。静脉滴注，一次40mg,溶于250500nli5%葡萄糖注射液中，一日2次。冠心病以15日为一疗程，可连续应用23疗程。【制剂与规格】注射用环磷腺甘：(l)20mg； (2)40mg； (3) 60mgo 环磷腺甘注射液：(l)2ml ： 20mg； (2)5ml ： 40mgo 环磷腺昔葡萄糖注射液：250ml ： 40mg,葡萄糖12. 5g。环磷 腺首氯化钠注射液：250ml ： 40mg,氯化钠2. 2