上消化道出血护理疾病查房

1、永康市第一人民医院护理部护理疾病查房查房主题上消化道出血护理疾病查房查房日期查房形式业务指导性查房主查人患者姓名住院号记录者参加人员签名：简要病史：XXX今天组织大家进行一次上消化道出血疾病查房，通过此次查房来探讨护理工作中出 现的问题，从而提高护理质量。请责任护士汇报一下病史。XX:患者因“上腹痛伴便血 3天”于2019-06-18收住入院。患者 3天前在家无诱团下出 现持续上腹隐痛，呈持续性，无反射，伴解鲜红色血便1次，量不多，伴恶心、呕吐 2-3次，均为白色粘液，感胸闷、头昏、乏力，有一过性黑朦，遂被家属急送我院急诊就诊，为进一步 诊治，急诊拟“胃炎”收住入院。入科时：T: 36.6 C

2、, P： 73次/分，R: 19次/分，Bp : 106/66mmHg 患者神志清，精神软，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆约3mm对光敏，腹平软，上腹有轻压痛，无反跳痛，颜面、四肢无水肿。治疗经过：入科后予急诊综合科护理常规，一级护理，禁食， 口腔护理Bid ,鼻氧管吸氧 3L/min ,血氧饱和度监测 Qd,测血压Q6h,告病重，予制酸止血、 补液、扩容等对症治疗。入院诊断：1、消化道出血原因待查：消化性溃疡？急性胃黏膜病变？2、急性出血性贫血（中度）。6-20改二级护理，改流质饮食。6-23停吸氧，改软食。目前患者生命体征平稳，病情稳定。实验室检查：5-18血Rt+CRP白细胞计数 WBC5.

3、6*10A9/L ,血红蛋白63g/L ,血小板计数 284X 10人9儿，超敏 C反应蛋白1.17mg /L 。辅助检查：无既往史：患者既体健，有“轻度贫血史”10余年。个人史：出生生长于原籍，大学文化，农民。无疫水疫区接触史，否认久居外地史，否认 吸烟饮酒史，否认吸毒史。月经史：12岁3-4天/28-30天2019.6.15 ,有痛经，阴道无异常流血流液史。婚育史：22岁结婚，配偶体健，肯启2女，均体健，家庭关系和睦。家族史：父亲已故（死因不详），母亲健在，有1妹，体健，家族中否认类似病史。社会支持系统：经济条件一般，社会支持完善。社会支持程度： 家人对患者非常关心。（一）健康感知：健康生

4、理型态，对疾病知识缺乏（二）营养代谢型态：体型正常（三）排泄型态：大小便正常。（四）活动型态：能自主活动永康市第一人民医院护理部护理疾病查房续页（五）睡眠休息型态：平时睡眠尚可（六）功能健康型态：正常（七）认知感知型态：有“轻度贫血”史（八）自我感知型态：神志清楚（九）角色适应型态：良好（十）性-生殖型态：已生育（H）应对-应激型态：良好（十二）价值：良好讨论内容（包括相关新进展）：XXX首先我们学习下相关知识，请哪一位护士来说说上消化道出血的定义？匚XXX上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引 起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血是指

5、数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的 20%XXX上消化道出血的主要病因有哪些？XXX上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化道溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管 胃底静脉曲张破裂和胃癌，其他原因还有胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃 疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症等引起的消化道出血XXX上消化道出血的临床表现有哪些？XXX （1）呕血和黑便：是上消化道出血的特征性表现，均有黑便，但不一定有呕血。取 决于出血部位、量及速度。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块，需与下消化道出血及其他

6、原因引起的黑便相鉴别。（2）氮质血症：可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症。出血后数小时血尿酸氮开始上升， 24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示 有持续出血或出血未停止。（3）发热：大量出血后，24小时内出血低热，一般不超过38 C,可持续3-5天（机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢障碍； 贫血致基础代谢增高。 若发热超过39 C, 持续7天以上，应考虑并发症存在。（4）血象：失血性贫血，正细胞正色素性；出血 3-4小时以上才出现贫血；出血 24小时 内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；出血后2-5小时，白细胞可达10-

7、20X10A9/L ,血止后 2-3天恢复正常。XXX上消化道大出血的护理观察要点有哪些？XXX 1.观察患者生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、 呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。.观察精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。.观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况。.准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30ml/h。.观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。.定期复查红细胞计数、 血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、 血尿素氮、大便隐血， 以了解贫血程度、出血是否停止

8、。.检测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻， 可丢失大量水份和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。永康市第一人民医院护理部护理疾病查房续页XXX上消化道出血的出血量是如何估计的？XXX详细询问呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度：1、大便隐血试验阳性提示每天出血量510ml。2、出现黑便表明出血量在 5070ml以上，1次出血后黑便持续时间取决于病人排便次数，如每天排便一次，粪便色泽约在三天后恢复正常。3、胃内积血量达250300ml时可引起呕血。4、1次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状。5

9、、出血量超过400500ml,可出现头晕、心悸、乏力等症状。出血量超过1000ml,临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。XXX如何判断继续或再次出血？XXX观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血：.反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；.黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；.周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压 不稳定；。.红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；.在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；.门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复

10、肿大亦提示出血未止。 XXX上消化道出血的治疗原则有哪些？XXX治疗原则有：.一般急救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧等。.积极补充血容量。.止血措施：药物、气囊压迫、内镜治疗、外科手术XXX对于该患者我们如何做健康宣教？XXX健康教育有：.针对原发病的指导：应在医生指导下积极治疗原发病。应帮助病人和家属掌握自我护 理的有关知识，减少再度出血的危险。. 一般知识指导：注意饮食卫生和饮食的规律；进营养丰富、易消化的食物；避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙、刺激性食物，或过冷、 过热、产气多的食物、饮料； 应戒烟、戒酒。生活起居有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息；避免长期精神紧张，过度劳累

11、。 在医生指导下用药，以免用药不当。.识别出血并及时就诊：病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免 误吸；立即送医院治疗。XXX针对这个病人的病情讨论下存在白护理问题及护理措施，请XXX来讲一下。XXX护理诊断及措施如下：1、护理诊断：有生命体征改变的可能：与上消化道出血有关护理目标：患者住院期间未出现生命危险，生命体征得到有效监护护理措施：a.妥善安置病人，嘱其绝对卧床，床上大小便遵医嘱监测生命体征， 必要时予以心电监护， 观察T.P.R.BP。如有异常，及时汇报医生。暗示巡视病房，及时发现病情

12、变化，汇报医生及时处理。观察患者呕血，便血的颜色，性质和量，并做好记录。永康市第一人民医院护理部护理疾病查房续页遵医嘱予止血，能量药物治疗，严格掌握滴速。评彳0 06-18患者住院期间生命体征平稳，未出现生命危险。2、护理诊断：体液不足：与上消化道出血体液大量丢失有关护理目标：患者体液得到补充护理措施：(1)病情观察观察和记录出入量。生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、 血压及中心静脉压等。皮肤弹性、干温度和温度；口唇颜色和干燥程度。尿量、尿比重、尿氯化物、尿 pH值等。神经肌肉的应激性改变及有无感觉、运动障碍。有无意识障 碍及意识障碍的程度等。(2)建立静脉通路，遵医嘱补液。评彳0 06-19患

13、者体液得到补充。3、护理诊断：紧张和焦虑：与突然担心病情有关。护理目标：患者焦虑得到缓解护理措施：1.评估病人的焦虑程度，向病人解释发生这一疾病的原因及严重程度。做好 病人的心理护理，取得病人的信任，坚定治疗信心。给患者提供一个安静舒适的环境，使其能够安心休息，缓解焦虑。护理评价：06-21患者焦虑得到缓解，睡眠得到改善。4、护理诊断：活动无耐力：与上消化道出血，卧床休息有关护理目标：患者卧床期间生活需要得到满足护理措施：1.经常巡视病人，了解病人所需并及时协助，如洗漱，大小便等。.将病人常用物品等放到伸手可及处。口腔护理一日两次。护理评价：6-21患者卧床期间生活需要基本得到满足。5、护理诊

14、断：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床。黑便有关。护理目标：患者卧床期间皮肤完整无破损。护理措施：1.保持床单元干净无潮湿，保持干燥。皮肤受压处予按摩，每两小时协助翻身，床栏保护。解便后予软纸擦拭，温水清洗，保持干燥。定期更换床单元，修剪指甲防止抓伤。护理评价：6-23患者皮肤完整，未发生褥疮及破损。6 、护理诊断：营养失调低于机体需要量：与长期禁食，无食物来源有关。护理目标：患者住院期间得到足够的营养护理措施：1.患者禁食期间遵医嘱静脉补充高热量及营养物质，如氨基酸等。患者能进流质，给予高热量高蛋白饮食。提供整齐，洁净的环境进食。适当调节饮食的色，香，味等，以增加食欲。.准确记录24小时出入量。护理评价：6-23患者营养住院期间营养得到改善。XXX上消化道出血是我们科的常见疾病，希望大家能够学以致用，不