免疫功能缺陷患者的肺部感染

1、免疫功能缺陷患者肺部感染的诊断呼吸与危重病医学科李绪言机体的免疫功能及表现方式免疫功能免麴激异常反应正常反应过高过低免疫防御外源免疫稳定内源免疫监视内源清除癌变细朋抵抗病原微生物侵袭,消除异物；变态反应免疫缺陷豔器：消除衰老或自身免疫病自身免疫病肿瘤免疫功能缺陷患者定义血液系统恶性肿瘤（比如白血病、淋巴瘤、MDS、多爱性骨髓瘤等）最近6个月内进行过化疗的患者长題或大量接受皮厦激素治鯉患養：唐甩等篡强的松20mg/d超过2个月，或近3个月内应用等皴弓區帘松60mg/d超社2周骨髓抑副或实体器官移植术后的患者异体或自体造血干细胞移植患者正在应用免疫抑制药物和细胞毒性药物的患者HIV阳性的患者免疫功

2、能缺陷患者的感染肺脏是最常见的感染部位易产生各种机会性肺部感染治疗效果差，预后不良真菌细菌性肺炎咳嗽、咳痰，发热38.5C,胸片表现为肺部浸润影，同时满足下列条件之一：血液、痰或胸水细菌培养阳性BAL细菌培养定量10A5CFU/mL保护性毛刷检查细菌培养10A3CFU/mL经抗生素治疗后临床症状和影像学明显改善军团菌月市炎临床表现及影像临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状X线胸片具有炎性阴影军团菌肺炎病原学检查呼吸道分泌物、BALF、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）或其它特殊培养基培养有军团菌生长呼吸道分泌物（包括BALF）:直接免疫荧光法（DFA）查阳性血间接免

3、疫荧光法（IFA）查前后两次抗体滴度呈4倍增长1:128；或血试管凝集试验（TAT）测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，1:160；或微量凝集试验（MAT）测前后两次抗体滴麼呈4倍或以上增高，1:64尿LP1抗原测定阳性诊断:1、2项+任何一项（36项）侵袭性肺部真菌感染分级诊断标准诊断级别危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊(Proven)+临床诊断(Probable)+拟诊(Possible)+侵袭性肺部真菌感染危险因素外周血白细胞(WBC)V0.5X109/L,中性粒细胞减少或缺乏，持续10d体温38C或V36C，并伴有下列情况之一：-(1)此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(10

4、町-(2)此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗-(3)有侵袭性真菌感染病史-(4)患有获得性免疫缺陷综合征(AIDS)-(5)存在移植物抗宿主病-(6)持续应用糖皮质激素3周以上一(7)有-(8)创伤、大手术、长期住ICU、长时间使用机械通气.体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何一项)侵袭性肺部真困感染临床特征主要特征侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现轮征，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征肺抱子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症侵袭性肺部真菌

5、感染临床特征次要特征肺部感染的症状和体征：咳嗽咳痰咯血胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征影像学出现新的肺部浸润影持续发热96F,经积极的抗菌治疗无效侵袭性肺部真菌感染微生物学特征合格痰液经直接镜检发现菌纟，真菌！次阳（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）BALF经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺抱子菌包囊、滋养体或囊内小体血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称2M）（EUSA）检测垄续2次阳性血液标本真菌细胞壁成分1,3-B-D葡聚糖（）连续2次阳性血液、胸液标本隐球菌抗原阳性侵袭性肺部真菌感染组织

6、病理学依据出伴霉马标检现液外除法发血除排方并或要学，液属，胞菌1细真本和合或状标属结学丝织霉需化的组曲时织菌肺的性组母，中阳用酵害液养本非损血培标织但菌织林组，真组形曜肺的阳霉或应养暴菌液击菌相培菲污母血抱液霉有菌尼本酵出或肺痰学本球灌小化标隐泡内胞织现肺细组发管或專气体学緩支养化丝经、滋58色、组假，菱用性本包本阳标困标养织子织和培组m组smaa现菌酵菌发镜下曲霉菌（痰涂片）镜下曲霉菌（病理片）孤立结节型(DN)融合实变型(FLC)PCP感染的病理表现巨细胞病毒性肺炎发热，体温超过38.0C,持续3天以上咳嗽、痰少、呼吸困难及低氧血症胸部影像学呈:质性肺炎改变实验室检查：酶联免疫吸附法检测血

7、清中巨细胞病毒IgM阳性，荧光定量聚合酶链反应法（FQPCR）检测血中巨细胞病毒DNA阳性，巨细胞病毒pp65阳性，经支气管肺活检组织（TBB）或肺泡灌洗液（BALF）的肺泡上皮细胞核内或胞浆内可见到CMV病毒包涵体，血块黄层中分离岀CMV病毒发热早期细菌、真菌及结核杆菌等检查均为阴性CMV影像学表现49-TH06122812F220-12150.50mmPhilipsMzSOOODual28Dec200610:20:18.9120kVSC376.0SW10001.2.11020OrnAsmmrnrn3508CMV镜下表现病例分析一病史XXX,男，72岁主诉：发热9月，咳嗽、咳痰3月现病史:9

8、个月前患者无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-40C之罷薦翳蘇豔鹽灑般黔无寒战、咽痛3个月来出现咳嗽、咯黄痰，无咯血、胸痛，无胸闷气短，齡晦磁外考虑风湿性关节炎予抗炎既往史：脑血栓病史5年，余无特殊个人史：吸烟史50余年（1包/日）病例分析体格检查查体：T39.2C,P116次/分，R24次/分，BP125/85mmHg,皮肤黏膜无黄染，未见皮下结节、皮疹、蜘蛛痣;颌下可触及数个1X1大小#淋巴，质软，压痛；咽部充血，扁桃体不大；胸阔无畸形，右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软,肝脾肋下未及；双下肢水肿，各关节无发红、略肿，活动受限，下肢肌肉握痛明显，手

9、足指（趾）呈杵状指，屮床发纟I;神经系统查体无异常。病例分析辅助检查Hbl20g/L,plt370X10A9/L血常规:WBCL4.1X10竺/L,NE86%,LY12%,ESR104mm/h,CEA:24.2umoL/LASO、PPD、CRP、RF、抗ENA抗体、血尿酸、尿尿酸均正常痰查癌细胞阴件胸片：右肺下叶团状診面积约5X6cm,内有多个气腔，左前下胸膜增厚钙化CT：右肺卜后基底段炎，肺弥漫性间质病变，肺气肿，左侧胸膜钙化纤维支气管镜检：各支气管口未见狭窄骨ECT见全身骨关节、双下肢骨皮质核素分和增浓膝关节、踝关节片无异常，下肢长骨骨膜增生病例分析诊断外科肺部穿刺涂片:见癌细胞；弓形虫滋

10、养体，未查诊断为弓形虫肺炎，肺癌？?弓形虫病一种专性细胞内寄生虫，主要为鼠型弓形虫猫为鼠型弓形虫最丄要的看，生食猪肉、牛肉和不洁处理猫屎是人类弓形虫感染的主要途径免疫抑制患者为易感人群，可表现为长期发烧、咳嗽和呼吸困难，很难与PCP鉴别颅内弓形虫感染最常见，肺、心和眼也可发生感染InferrrkH&diatetiost:tircis,mamm4aJs,manloxzoplasmicenoeptnaHtisFIGURE19S-1LifecycleofToxoplasmagondiiTtiecatisthedefiniitivehostiinwhichthesexualphaseofthecycl

11、eiscompleted-OocystsshiedIncatfecescanInfectawiderangeofan1malsrincludingfciirdsrrodents,grazingdomesticanimals,andhumans.Thebradyzoitesfound1nthemuscleoffoodanimals,mayinfecthumanswhoeatinsuffi匚已ntly匚ookedmeatproductsrparticular!ylambandpork.AlthoughhumandiseasecantakemanyformsrcongerHKlinfectionan

12、dencephalitisfromreactivationflatent1nfectioninthebrainsofImmunosuppressedpersonsarethemostiimportantmanifestations.CN5r匚entralnervoussystem.CourtesyofDominiQueBuzoni-GateCftilatPasteur,Pa尸心.)BrstemoystwitriintineCNSaimclmmsoleoftheiinfecteclhostOocystsexcretedinoatfeces.Contaiinninatedsoilingesteci

13、trybirds,mamnmatIls,amdmanTai?Aij/2ro/tesinfectall!nucleatedC619sintFiehost,replicate,andcausetissue-damage弓形虫病诊断标准具有临床症状或体征：高热、咳嗽、呼吸困难、斑丘疹、肌痛、关节痛、肝脾肿大，累及CNS时可出现脑炎、脑膜炎症状排除其它与之相混淆的疾病，并需经实验检查,且获阳性结果，才能确诊弓形虫病诊断标准实验室检查依据病原学检查在送检材料包囊病理切片中查见J彤虫滋养休、包吸、卵熨需用免疫酶或免疫荧光法确认分离到弓形虫梢者需做鉴定”PCR阳性者应同时做血清学检查免疫学检查：间接血凝、直

14、接凝集、酶标、免疫荧光、金标等试验方法，检测IgG、IgM、IgA抗体或Cag（循环抗原）IgG抗体阳性，2周后复查效价的4倍以上增长IgM（或IgA）抗体阳性Cag阳性弓形虫包囊弓形虫的颅内感染FIGURE19B-2Toxoplasmicencephalitisina36-year-oldpatientwithAIDS.Themultiplelesionsaredemonstratedbymagneticresonancescanning(T1weightedwithgadoliniumenhancement).(Su庆sgofCliffordE&kegfDartmouthHitchcockMedicalCenter,HanoverfNH)Www.MicrobiohomcCom、非结核分枝杆菌感染临床标准（两条均需满足）有肺的症状，在胸片上有结节或空洞阴影,或高分辨CT扫描显示多灶的支气管扩张伴多个小结节适当排除其他诊断Figure142-1Fandprobableca非结核分枝杆菌感染微生物学标准至少有2次独工的咳痰林本培养结果阳性，如果来自临床标准的结果不能诊断，考虑重复痰抗酸杆菌涂片和培养至少有1次支气管刷检或灌洗液的培养结果阳性经支气管或其他肺活检具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或AFB）和NTM培养阳性，或活检显示具有分枝杆菌的组织病理学特征（肉芽肿炎症或AF