双胎输血综合征临床指南解读主要内容

1、双胎输血综合征临床指南解读主要内容双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome , TTTS ）是单 绒毛膜双胎的严重并发症，其围产期发病率及病死率高达10%15%。为 了更好地认识TTTS ,美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine , SMFM ）组织相关专家系统回顾了 TTTS的自然病程、病理生 理学、诊断、治疗方式等，推出了 双胎输血综合征临床指南2013版” loTTTS通常的发病孕周为1526周。几乎所有的单绒毛膜双胎中均存 在血管交通支,包括：静脉-静脉吻合（VV ）、动脉-动脉吻合（AA ）、 动脉-

2、静脉吻合（AV ）。VV、AA吻合支在胎盘外表存在双向的血流交换； 而AV吻合位于胎盘深处，其交通支通常很丰富，血流交换总体维持平衡 那么不会发生TTTS ,当双侧胎儿血流交换不平衡时导致TTTS的发生,而出 现供血儿羊水过少，受血儿羊水过多的表现。1TTTS的发病率TTTS在单绒毛双羊膜囊双胎（MCDA ）中发生率约8%10%o解读：据统计，双胎中1/3为单卵双胎（MZ ），而MZ中MCDA双 胎比例约占3/4。MCDA双胎是TTTS高危人群，约8%10% MCDA合 并TTTS ;而在MZ的双绒毛膜或单羊膜囊中TTTS的发生率极低。尽管试 管婴儿中多数为双绒毛膜双胎，但MZ发生率同时也增加

3、了 212倍，所9TTTS分娩时间TTTS最正确分娩时间取决于多因素，包括：疾病分期及严重程度、进 展、干预效果、出生前检查结果。指南推荐3436周为分娩最正确时间。解读：目前尚无临床研究推荐TTTS妊娠最正确的分娩时间。分娩时间 取决于多因素。分娩的时间推荐根据病情具体分析，病情较轻者可3437 周分娩，病情较重者可能考虑3234周分娩。研究显示，胎儿镜术后者 分娩的平均孕周为3334周，分娩时间与TTTS分期及手术操作相关的并 发症相关。指南中推荐最正确分娩时间为3436周。以TTTS在试管婴儿中发生率高2 L目前统计TTTS总体发生率约为13 ）/10000 3 o2TTTS诊断标准TT

4、TS诊断标准包括以下两点：（1 ） MCDA妊娠。（2 ） 一侧胎儿羊 水过少，最大羊水池深度（MVP ） 8cm ）。指南仍推荐Quintero分期作为TTTS的分期系统。解读产前诊断TTTS主要根据超声测量2cm及8cm分别代表MVP 第5百分位及第95百分位。在MCDA中假设两侧羊水有主观差异而未到达 诊断TTTS的标准，其进展为TTTS的发生率 15%。TTTS通常合并胎儿生长不一致、胎儿生长受限（FGR ）等，应注意TTTS与上述疾病的鉴别诊断，同时应注意鉴别因胎儿畸形引起的双侧羊水差异，如消化道闭锁、 泌尿系统发育异常等。双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS ）病因也是胎盘微小血管

5、交通支形成，但无羊水过少、过多序列征的表现4 。Quintero分期是TTTS应用最广的分期系统，根据疾病的严重程度将FS分为5期（见表1）。FS分为5期（见表1）。Quintero分期直观地将FTTS分为不同阶段对疾病预后有预测作用，为治疗手段的效果提供了一个有效的评估方法, 方便与病人的沟通及治疗方案的选择。研究发现，随着TTTS疾病的进展， 胎儿心血管功能随之改变，一些学者尝试添加心功能优化Quintero分期 或建立新的评分系统。但专家组总结认为，目前尚无充分的数据支持修改 Quintero分期系统或采用新的评分系统。表1 Quintero分期系统分期超声指标标准IMVP供血儿MVP2

6、cm,受血儿8cmV无胎心其中一胎或双胎死亡II膀胱观察时间超过60min,供血儿膀胱不显影III脐动脉、静脉导管、脐静脉多音 勒血流频谱脐动脉舒张期血流消失或倒置，静脉导管 a波反向，脐静脉搏动IV水肿其中一胎或双胎水肿3超声监测指南推荐MCDA双胎从16周起，每2周1次超声检查直至分娩。解读：TTTS通常发生在中孕期。TTTS病情是动态变化的，可维持稳 定直至分娩、自发恢复正常、缓慢进展或表现正常的双胎病情迅速恶化5 0 目前尚无随机对照试验的数据建议最正确的超声检查频次进而用于监测 MCDA妊娠TTTS的发生。指南推荐所有的双胎妊娠应于10-13周行超 声检查，包括评估胎儿是否存活、绒毛

7、膜性、头臀长、颈项透明层厚度。 MCDA双胎16周以后，每2周1次超声检查，至少应该包括双侧胎儿 MVP和膀胱检查（见图1）。图1 MC DA妊娠超声检查胎儿脐动脉血流频谱也应监测，特别是存在双侧胎儿羊水量或者生长 差异时。在双侧胎儿生长不一致的MCDA妊娠中，胎盘占有比例的差异 及帆状脐带入口的比例更高。胎盘占有的比例差异在MCDA妊娠中发生 率约为20% ,且可同时合并TTTS，使该病的诊治更加复杂。比方异常的 胎儿脐动脉血流可能是因为占有胎盘比例少，也可能继发于TTTS疾病。 MCDA妊娠中，脐动脉舒张期血流异常与疾病恶化而需要即刻分娩相关 6 o因此，指南指出MCDA双胎脐动脉血流监测

8、也应该每2周1次。MCDA妊娠早、中孕期的一些超声指标与TTTS有关。14周前双胎 头臀长差异、颈项透明层（NT ）增宽、静脉导管a波倒置或异常，上述指 标异常时TTTS发病风险增加7 ,应每周1次超声检查。约1/3 TTTS 病例中存在帆状脐带入口、而 1/3羊膜隔折叠表现的双胎与TTTS开展 有关8 、供血儿胎盘回声增强与TTTS相关9 ,上述超声指标可能 提高TTTS的诊断率，但不推荐作为常规超声筛查工程。4先天性心脏病的筛查单绒毛膜双胎特别是合并有TTTS者，应行胎儿先天性心脏病筛查。解读：与人群中先天性心脏病发病率0.5%相比，MCDA双胎先天性 心脏病的危险度增加9倍，而TTTS胎

9、儿中先天性心脏病危险度增加14 倍10 。统计说明,MCDA双胎中先天性心脏病的发生率为2% ,TTTS 双胎先天性心脏病的发生率为5% ,且在受血儿中更常见11 。先天性 心脏病病例中多数为微小的室间隔缺损，而右室流出道梗阻的报道率也逐 渐增加。TTTS双胎中心脏功能异常最初发生在受血儿。容量负荷增加导致肺动脉 和主动脉流速增加、心脏扩大、房室瓣反流。随时间进展为心室肥大、舒 张功能减退，右室收缩功能障碍而进一步引起右室流出道梗阻、肺动脉狭 窄12 。供血儿心功能正常比例较受血儿高，受血儿那么可能发生心室肥 大（61% ）、房室瓣反流（21% ）、右心室（50% ）或左心室功能异常（58%

10、） 13o受血儿中约10%进展为右室流出道梗阻，其发生与多因素相关, 包括：前负荷、后负荷增加，循环因子肾素、血管紧张素等的共同作用。 受血儿心血管功能异常与不良围产期结局相关，而受血儿心功能正常者围 产期存活率较高14 。评估胎儿心脏舒张、收缩功能应用最广泛的Tei指数用于TTTS胎儿 心功能的评估。尽管胎儿超声心动图检查没有纳入TTTS分期，分析显示 TTTS分期越高胎儿心功能越差，而10%左右的早期TTTS胎儿仍存在心 脏功能障碍15 。胎儿超声心动图作为TTTS选择干预手段的指标，其 远期作用尚须进一步的研究。5与TTTS患者的沟通指南推荐应多方面与TTTS患者沟通,包括：TTTS的自

11、然病程、不同 治疗方式及风险、优势等。超过3/4的I期TTTS可以保持病情稳定或自 然恢复；TTTS分期高于m期,特别是诊断孕周 26周者胎儿围产期丧失 率为70%100%。TTTS可选择的治疗手段包括：（1 ）期待疗法。（2 ）羊水减量术。（3）羊膜隔造口术。（4 ）胎儿镜胎盘血管交通支激光凝固 木（5 ）选择性减胎。（6 ）终止妊娠。见图2。图2不同分期TTTS治疗方案选择解读：TTTS按照Quintero分期，I期占11%15%、口期占20%40%、m期占 38%60%、IV期占 6%7%、V期占 2%。I 期 TTTS可以依次进展为口、皿、IV、V期，或也会直接进展至任意阶段，其进 展

12、过程通常难以预测。超过3/4的I期TTTS不用采取任何侵入性治疗， 可以维持病情稳定或者恢复正常。而分期高于川期的TTTS自然病程预后 不佳，围产期胎儿丧失率为70%100% ,特别妊娠小于26周者16 。TTTS双胎中一胎存活比例15%70% ,其存活比例与孕周和分期有关。 缺乏有预测价值的自然病程及TTTS进展的不确定性,给临床管理MCDA 双胎带来很大的挑战。期待疗法：即不采取任何干预措施，而目前缺乏TTTS不同分期特别 是分期较高的患者采用期待疗法的预后数据。羊水减量术：妊娠14周后任何孕周均可行羊水减量术。目的是减少 受血儿羊水量,通常纠正受血儿MVP至 5cm或8cm ;或20周，

13、MVP 10cm及膨胀的膀胱;供血儿MVP2cmo Crombleholme等19 报 道胎儿镜手术治疗TTTS的适应证：8cm ;供血儿MVP2cm及膀胱不可见。激光阻断血管交通支是目前 公认的最有效的治疗TTTS的手段。选择性减胎或终止妊娠： 24周的TTTS患者假设合并有严重的双侧胎 儿胎盘比例不均、FGR、一胎严重畸形或有严重脑损伤，可行选择性减胎 术或终止妊娠。6 I期TTTS治疗方案选择指南推荐I期TTTS因为围产儿存活率约86% ,通常采用期待疗法。解读：Meta分析显示,I期TTTS胎儿镜手术治疗后双胎存活比例 为75%，总体存活率83%，其存活率与期待治疗差异无统计学意义20

14、 回顾性研究提示，I期TTTS存活率在期待治疗、羊水减量术、胎儿镜手 术中分别为86%、77%、86% 21o因此，有充分证据支持I期TTTS 应采用保守治疗的方式。711W期TTTS治疗方案选择对于孕周26周口IV期TTTS ,多数专家认为胎儿镜胎盘血管交通 支激光凝固术是最正确的治疗方法，胎儿镜手术总体围产儿死亡率约 30%50% ,神经系统障碍发生率约为5%20%。解读：TTTS UIV期患者最正确的治疗方式为胎儿镜手术，尽管如此 双胎同时存活的比例仅为50%左右，总体存活率为50%70% 22 o 胎儿镜手术并发症包括：未足月胎膜早破、早产、羊水渗漏、阴道出血、 绒毛膜羊膜炎、血管交通

15、支再形成致TTTS复发或TAPS等。一项多中心 的研究显示，胎儿镜术后供血儿死亡的比例为24%，受血儿死亡的比例为 17%。术后其中一胎或者双胎存活与以下因素有关：胎盘分布比例不均； 受血儿合并FGR、静脉导管a波倒置或者水肿者；术前供血儿合并FGR 同时伴舒张期血流异常者，其术后死亡风险增加20%40%。受血儿心脏功能一般在术后4周恢复正常。约20%分期较高的受血胎儿存 在肺动脉瓣膜受损，少于1/3的肺动脉瓣受损在胎儿镜手术后恢复正常, 大多数需要出生后治疗，87%受血儿在2岁以内心功能可恢复正常。无论是否采取治疗措施，神经系统功能障碍都是TTTS严重的长期并 发症。MCDA妊娠中TTTS组合并严重脑损害如脑室周围白质软化、3或 4级脑室内出血的比例（10% ）较非TTTS组高（2% ）o Salomon等23 研究结果显示，胎儿镜手术组较羊水减量术组脑室周围出血比例低，随访 至生后6个月神经系统并发症比例可能更低；但是随