产科大量输血补液策略主要内容

1、产科大量输血补液策略主要内容产后出血居我国产妇死亡原因首位1,严重威胁产妇生命安危。如果 出血量多，产妇面临需要大量输血问题。在我国，大量输血的定义为成人 患者在24h内输注红细胞悬液218 U (或0.3 U/kg )或3h内输血超过一 半血容量。产科患者多数对出血耐受性强，对失血性休克的抢救成功率较 高，但假设合并DIC、感染和肾衰等并发症那么需复杂处理。产科大量输血的 主要目的为扩充血容量，维持渗透压，补充凝血因子，补充携氧能力，提 高免疫机能以及中和有害物质等。1产科出血时补液扩容策略大量出血时，迅速建立静脉通路，选用晶体液进行首批扩容。由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为

2、估计量的3倍。常规扩容 选用2000mL乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致高氯性 酸中毒，因此，不推荐使用2。晶体补液能预防或减少肾衰，改善休克预 后，而且能根据输液效果估计失血量、判断有无进行性出血及手术干预时 机。尽管胶体液对血容量的扩充起效更快速且作用更持久，但有研究说明, 对于危重患者，与输注晶体液相比，输注胶体液在降低病死率方面毫无优 势，且过多的胶体液扩容可能使患者的凝血功能更差3。因此，当失血量 超过血容量的30% ,或晶体液用量超过3000mL时,建议加用胶体液维 持血浆渗透压，推荐使用高渗性羟乙基淀粉(130/0.4 ),输入晶体液与 胶体液比例约为3 : 10液

3、体复苏的目标并非维持循环血压至正常水平，而 是将平均动脉压维持在65mmHg左右，到达维持重要器官的基本灌注即 可，这被称为限制性液体复苏。在到达以上目标后需补充血液成分，如红 细胞，血小板，冰冻血浆，冷沉淀等。2产科出血时输注血液制品策略红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，且相对较高的红细胞比容有利于大量失血患者止血。当血红蛋白低于70 g/L时，应考虑输注红细胞。如患者伴有活动性出血或伴有妊娠合并症及并发症时，输注的阈值可根据 患者情况相应提高。此时需立即为病人取用相同配型的红细胞，如未行相 关配型化验，那么最好在30min内行交叉配血，紧急备血，配型时间最好 不超过45mino在配型合格的

4、血液尚未准备好前，可以先输注少量O型 血红细胞。输注目标是维持血红蛋白在80 100g/L或红细胞比容在 28%30%。传统意义上的大量输血策略由于忽略了凝血因子及血小板成分，增加了稀释性凝血功能障碍以及纤溶亢进的风险5。因此，提倡预防 性输注血小板及早期输注冰冻血浆。急性出血患者血小板需高于50 x 109/Lo大量出血患者补液量为血容量的1.52倍时需要补充12个治 疗量血小板。当患者伴有活动性出血，压迫和电凝止血无反响或无效时, 输注血小板的阈值应提升至75xl09/Lo早期预防性输注血小板还能减少 其他血制品用量，防止循环超负荷。大量输血时，输注红细胞悬液35U 后，应及时使用冰冻血浆

5、（FFP ）,足量FFP可纠正纤维蛋白原和多种凝 血因子缺乏。美国麻醉学会推荐输注量为（1015） mL/kg。在2472 h内FFP量不宜超过红细胞输注量故推荐输注比例为1 : 1。有证据显示， 早期足量补充血浆是十分重要的6。在产后出血的输血治疗中，较高的冰 冻血浆与红细胞的比例能带来较低的介入治疗及手术需要，得到更高的收 益刀。纤维蛋白原是参与凝血过程的重要因子。Charbitet等8的研究指 出，纤维蛋白原是与严重产后出血相关的观察指标，纤维蛋白原含量每下 降lg/L ,严重产后出血的发生率显著增加，当其含量低于2g/L时预测严 重出血的阳性预测值为100%。因此，当纤维蛋白原含量1.

6、0g/L,应考 虑输注冷沉淀。冷沉淀是一种能够提供较高浓度的纤维蛋白原(每单位约 388mg )9及少量凝血因子的血制品。当患者发生弥漫性血管内凝血(DIC ) 且Fib ( 80 100 ) mg/d时，可根据患者的实验室指标补充冷沉淀， 推荐剂量0.2U/kg ,目标是将纤维蛋白原含量提升至lg/L以上。凝血酶 原复合物(PCCs)包含凝血因子口、皿、IX、X，可以为大量出血的患者 补充维生素K依赖的凝血因子，观察性试验已经证实PCCs在对抗稀释性 凝血功能障碍中的作用，但仍缺乏随机对照试验研究的结果10。在欧洲 一些地区PCCs仅被批准用于对抗维生素K拮抗剂以及治疗先天性凝血因 子缺乏症

7、等11。当出现DIC,且使用血浆量已导致循环负荷过重时，可 以考虑使用PCCs( 25 30U/kg )。但PCCs仅能纠正局部凝血因子缺乏， 且应注意使用未活化的PCCs优于活化PCCs ,因后者可加重DIC12O另 外，一些人工合成的止血药物如重组人凝血因子Vila的研究渐渐兴起。重 组人凝血因子vna是通过基因工程合成的凝血因子vn的活化形式,在欧洲 被批准用于治疗有血液系统合并症的大量出血中，亦有相关研究将其用于 治疗产科大量出血中13。但近年来文献说明，使用重组人凝血因子vna 的相关临床研究并未显示出其良好的效果，反而有明确的证据证实其危害14o最新指南建议当输注血小板、血浆、纤维

8、蛋白原等止血失败时可以作为备用策略使用15。3产科大量输血考前须知有少数学者认为给大量失血的病人输全血是最合适的补充血容量的 方法，不仅能纠正低血容量状态，而且亦能补充凝血因子16。但保存时 间较长的全血中不含血小板，仅含少量不稳定凝血因子，虽然称为“全血， 亦达不到补充血小板及凝血因子的作用，且易经血制品传播相关传染性疾 病。因此，不提倡给需要大量输血的病人常规输注全血。在输注血制品中 还需要注意体温变化。输注未加温的大量血制品会引起低体温，进而加重 机体酸中毒，影响凝血酶活性，加重凝血功能障碍。因此，在大量输血时， 应使用血液加温器防止低体温。大量输血也可能引起一些并发症。首先, 输注过多

9、的血制品可能导致循环超负荷，导致水肿，腹腔筋膜室综合征甚 至多器官功能衰竭1刀。因此，当止血目的已经到达，第一时间停止相关 血制品的输注至关重要18。其次，迅速扩充的血容量以及输注大量红细 胞可能引起DIC,加重出血；输注库存血导致输血相关低钾血症及高钙血 症；以及输血相关并发症，例如过敏反响，溶血，病毒感染，输血相关移 植物抗宿主病，输血相关急性肺损伤以及输血相关循环高负荷等。因此, 大量输血时血液制品的使用推荐：首先采用限制性液体复苏以维持循环平 均动脉压在65mmHg左右，而后及时输注红细胞悬液，红细胞输注3 5U后使用FFP, RBC与FFP比例为1: lo当纤维蛋白原含量1.0g/L ,及时输注冷沉淀。通常在红细胞及血浆分别输注10U后，可增加10U冷 沉淀。大量输血过程中根据血小板聚集功能和血小板数量决定输注12 个治疗剂量血小板。成人连续输注红细胞悬液超过15 18 U （或输注红 细胞悬液20.3 U/kg ）时，应立即检测血常规、凝血功能，血气分析，并应 每隔1 2h重复1次，以指导下一步决策。总之，产妇特殊的血液生理学 变化可以控制她们在分娩过程中的出血量，但是在大量出血的时候也会成 为有