冠心病合并糖尿病患者的血糖控制课件

1、IFG空腹血糖减损;IGT糖耐量减损;IPH单纯负荷后高血糖空腹血糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIPHIFG/IGTIGTIFGT2DMNGT糖尿病的诊断标准静脉血我国糖尿病患病率呈显著上升趋势中华医学会糖尿病分会 /page.jsp?id=15中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22最新糖尿病患病率调查Wenying Yang, et al , Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEW ENGLAND JOU

2、RNAL of MEDCINE, 2010, 362：1090-1101标化后9.7%世界糖尿病第一大国糖尿病： 9240万糖尿病前期： 1.482亿并发症是糖尿病致死致残的主要原因糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2心血管疾病中风心血管死亡和中风增加2 到 4 倍3糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因 580%的糖尿病患者 死于心血管事件41 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (

3、Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 2型糖尿病自然病程与血管病变结局尚在代谢正常状态 基因？ 环境？代谢综合征胰岛素抵抗进 展结 局启 动心脑血管疾病肾病视网膜病变血糖胰岛素抵抗细胞功能DiabetesDyslipidemiaAbdominal ObesityHyperte

4、nsionInsulin Resistance ProinflammatoryProthrombotic 糖尿病的多重危险因素聚集CHD, T2DM非糖尿病 - +心脑血管事件发生率 (%)心血管事件05101520253035404550心肌梗死卒中 - +2型糖尿病既往心肌梗死病史患者 - + - + - + - +Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234East-West研究:7年随访糖尿病患者心脑血管事件发生率增加Malmberg K, et al. Eur Heart J 1988;9:25964.糖尿病患者心肌梗死发病率增高0102030405060

5、糖尿病患者比例 (%)住院期间1年死亡率341例连续收治的心梗患者,81例DM vs.260例非DM无糖尿病致死性再梗25%16%53%28%14%30%Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-186910年133例新诊断2型DM vs. 144例对照,15年前瞻性研究糖尿病患者心血管死亡危险增加男性P0.001女性P0.001CCDDCCDD%5040302010050403020100男性P0.001女性P0.0015年15年D糖尿病组C对照组总死亡率心血管死亡率如何降低糖尿病患者的并发症,尤其是高致死性的心血管并发症呢?多种心血管危险因素的综合

6、干预Steno-2研究：多重危险因干预的指标总脂肪摄入30分钟，每周5次戒烟应用ACEI或/和ARB降低血压，血压130 / 80 mmHg总胆固醇175mg/dl；TG150mg/dlHbA1c6.5%Gde P, Vedel P, Larsen U, et al: N Engl J Med 348:383-393, 2003STENO-2研究：强化治疗的达标比例Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93.HbA1c6.5%胆固醇4.5 mmol/l甘油三酯1.7 mmol/l收缩压130 mm Hg强化 常规p0.0001p=0.06p=0

7、.19p=0.001强化 常规强化 常规强化 常规%01020304050607080舒张压80 mm Hgp=0.21强化 常规Steno2 研究 强化治疗对心血管复合终点的影响P Gaede, et al. NEJM 348:383-393, 200380 72 70 63 59 50 44 41 1380 78 74 71 66 63 61 59 19No. at Risk常规治疗强化治疗012243648607284960102030405060P=0.007常规治疗强化治疗随访时间（月）主要 复合 终点改变糖尿病的治疗理念单因素控制多重危险因素干预降低并发症糖尿病心血管危险因素干预危

8、险因素治疗目标推荐的组织吸烟戒烟ADA/ 2005年中国糖尿病防治指南 血压130/80 mmHgIDF 2005/ 2005年中国糖尿病防治指南 LDL-C2.5 mmol/LIDF 2005/ 2005年中国糖尿病防治指南 胆固醇 4.5 mmol/L1.0 mmol/L1.1mmol/LIDF 2005,2005西太地区2005年中国糖尿病防治指南 TG2.3 mmol/L 1.5 mmol/LIDF 20052005西太地区,中国糖尿病防治指南 血糖（HbA1c）6.5%IDF 2005BMI （kg/m2）男25 ，女242005年中国糖尿病防治指南 改善生活方式改善生活方式有助于控

9、制血糖、血脂和血压异常饮食：建议给予低糖，低脂饮食并控制饮酒对于那些选择应用胰岛素制剂的人群，建议他们在就餐时摄入定量的碳水化合物适当地应给予应用饮食预防和治疗低血糖的建议锻炼：根据个体的意愿和能力，逐渐开始体育锻炼，并设定个体化的和具体的目标鼓励增加体育锻炼时间和频率，可以增加到每周运动3-5天,每次3045分钟，或者一周累积体育锻炼时间达到150分钟International Diabetes Federation, Global Guideline for Type 2 Diabetes，2005.改善生活方式显著降低慢性病的发病风险Arch Intern Med., 2009; 169

10、 (15): 1355-1362 Williamson DF, et al. Diabetes Care 2000 ;23:1499-504糖尿病患者减轻体重对死亡率的影响体重降低者各种死亡率显著降低 5040302010 0调整后死亡率减少比率4,970位超重的糖尿病患者,随访12年所有死因心血管病糖尿病相关肥胖相关癌症American Cancer Societys Cancer Prevention Study降糖治疗的反思无循证医学证据的经验降糖DCCT、UKPDS之后的强化降糖全面控制全面控制各种代谢异常，理性降糖！HbA1 (%)单一口服降糖药治疗饮食和锻炼口服降糖药 联合治疗口服

11、降糖药+ 基础胰岛素单一口服降糖药治疗剂量递增糖尿病病程 口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射HbA1C = 6.5%HbA1C = 7%109876传统阶梯式降糖治疗Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.与糖尿病相关的死亡21%心脏病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并发症，如肾病和失明37%HbA1C每下降1%，就能能显著降低并发症风险（UKPDS）Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.20年随访研究HbA1c越低，并发症的发生风险越小发病率/1000个患

12、者年HbA1c (%)2040608056789101100正常HbA1c微血管并发症心肌梗死Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.OAD + 胰岛素OAD + 胰岛素强化治疗生活方式+OAD 单药治疗OAD 联合治疗OADs 增量糖尿病病程 7698HbA1c (%)10 2型糖尿病的药物治疗-血糖达标生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素 (最有效)加磺脲类(最便宜)加TZD (无低血糖)加TZD强化胰岛素*加基础胰岛素*加磺脲类强化胰岛素 + 二甲双胍 +/ TZD加基础或强化胰岛素c如果 HbA1c 7%* 如果HbA1c 7%如果HbA1c 7

13、%* 每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%, 然后至少每6个月复查一次* 根据疗效和费用，较好的选择2006年ADA的治疗流程Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.强化降糖过程中出现的低血糖和体重增加可能提高患者死亡率Dluhy RG, et al. N Engl J Med 2008;358:2630-3. P0.05结果（强化 vs. 标准）ACCORDADVANCE研究结束时的中位HbA1c6.4 vs. 7.56.4 vs. 7.0死亡 全因死亡（%） 心血管死亡（%）5.0 vs. 4.02.6 vs. 1.88.

14、9 vs. 9.64.5 vs. 5.2非致死性心梗（%）3.6 vs. 4.62.7 vs. 2.8非致死性卒中（%）1.3 vs. 1.23.8 vs. 3.8主要的需要治疗的低血糖事件(ACCORD)，严重低血糖(ADVANCE)%/年）3.1 vs. 1.00.7 vs. 0.4体重增加（kg）3.5 vs. 0.40.0 vs. -1.0目前吸烟（%）10 vs. 108 vs. 8ADVANCE:大血管事件从ADVANCE到ACCORD强化治疗难以改善患者的预后ADVANCE:N Engl J Med 2008;358:2560-72. ACCORD:N Engl J Med 20

15、08;10:10565101520c0662448123660常规控制强化控制随访时间（月）累积发生率%p=0.32全因死亡率：%123456051015常规：HbA1c=7.0%强化：HbA1c=6.4%n=10,251治疗时间：年以HbA1c达标为中心的治疗模式大血管事件并没有明显获益，甚至有害ACCORD三个研究的共性：病程长、CVD并发症多、血糖控制不佳强化降糖导致严重低血糖增加！体重增加！强化治疗增加重度低血糖发生率The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008;

16、358: 2545-59Duckworth W. et al. N Engl J Med 2009;360(2):129-139.ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72重度低血糖发生率（%/年）强化组常规组0.01.02.03.04.05.0ACCORD ADVANCE VADT 2.1%/年0.3%/年2.4%/年低血糖是预测心血管死亡首要因素（VADT） 4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.

17、116(1.744,5.567)风险比（可信限）P值0.010.020.010.010.01Duckworth WC et al. ADA, OP. June 2008.低血糖HbA1cHDL年龄既往事件024681012低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 0.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 2

18、70250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-8.5%/神经病变史/阿司匹林服用史。 循证医学支持个体化治疗Miller ME et al., BMJ 2010;340:b5444. 强化治疗降低微血管病变 发生风险。 个体化治疗 降低大血管病变 发生风险？ 目标设定按照以下因素个体化（individualized)去设定根据患者个体情况选择严格的或相对宽松的血糖控制方案控制目标的个体化设定2009年/201

19、0年ADA临床指南 Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 糖尿病病史 年龄/预期寿命 共存疾病情况 已知冠心病或严重微血管并发症 低血糖昏迷 患者具体情况HbA1C是血糖控制的最基本目标T2DM个体化治疗策略Standards of Medical Care

20、in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病 控制目标：A1C7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格严格的血糖控制 1 适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大 血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比A1C7% 宽松的血糖控制目标相对

21、宽松的血糖控制 2特殊人群的血糖控制 3严格的血糖控制新诊断患者ACCORD, ADVANCE 和VADT研究亚组分析从强化降糖治疗中受益最多的患者具备以下特征:对于大部分新诊断患者而言，强化降糖治疗应尽早开始 较低的基线HbA1c 较短的糖尿病病程 无心血管疾病对于年龄大，病程长，合并症多的患者设定相对宽松的控制目标逐步地降低HbA1C 尤其注意避免低血糖加强对并发症的管理药物选择时应警惕药物相互作用相对宽松的血糖控制年龄大，病程长，合并症多Del Prato S et al., Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 295304强化治疗对这类患者的

22、大血管收益仍不明确Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 住院患者血糖控制目标ADA2010 内外科重症监护患者 血糖控制目标为7.8-10mmol/L，而外科重症监护患者，血 糖在6.1-7.8mmol/L仍可接受。不建议降低至6.1mmol/L 以下。 非危重住院患者（接受胰岛素治疗者） 推荐餐前7.8mmol/L，随机血糖10mmol/L以下。 实际工作中考虑的：针对病理生理机制，兼顾胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷维持全天血糖稳定，兼顾空腹血糖

23、与餐后血糖不增加不良反应如低血糖、体重增加、胃肠道不适等药物间的相互作用医疗费用安全的前提下：全面控制全天血糖，包括空腹、餐后、HbA1c减少血糖波动（控制高血糖、避免低血糖）保护胰岛B细胞减轻胰岛素抵抗早用药、早联合、早达标糖尿病降糖治疗的策略饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素超重肥胖患者3个月血糖未达标3个月血糖未达标饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素正常体重患者3个月血糖未达标口服降糖药的作用部位磺脲类格列奈胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖

24、 葡萄糖苷 酶抑制剂 肠道高血糖HGP肝脏葡萄糖摄取肌肉脂肪二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂Michael T.et al.Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200 Krentz AJ,et al.Drugs.2005;65(3):385-411作用方式类别代表药物主要控制HbA1c增加胰岛素分泌磺脲类格列本脲空腹血糖*餐后血糖*1.5-2.0苯甲酸衍生物瑞格列奈餐后血糖*空腹血糖*1.5-2.0苯丙氨酸衍生物那格列奈餐后血糖*0.5-1.0减轻胰岛素抵抗双胍类二甲双胍空腹血糖*1.0-2.0TZD类罗格列酮空腹血糖*1.0-1.5

25、延缓葡萄糖吸收AGI类阿卡波糖餐后血糖*0.5-1.0单一OHA作用特点及降糖能力单个干预措施的优缺点干预措施有利不利生活方式干预低费用，多获益第1年大部分失败二甲双胍对体重无影响、便宜胃肠道副作用，乳酸酸中毒磺脲类便宜，强效低血糖，体重增加格列奈类疗程短一天3次，贵TZDs改善血脂谱水潴留、体重增加、贵-糖苷酶 抑制剂对体重无影响较多胃肠道副作用，一天3次，贵 胰岛素无剂量限制，便宜，改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加 Exenatide （GLP-1)降低体重注射，较多胃肠道副作用，贵 普兰林肽（pramlintide).降低体重注射，一天3次，胃肠道副作用，贵，应用经验少DIABETES CARE.2006; 29(8):1