加味炎调方治疗脓毒777开题课件

1、加味炎调方治疗脓毒症（热毒证）的临床观察及对炎症介质的影响负责单位：上海曙光医院研 究 生：陈赟导 师：熊旭东答辩时间：2010年5月18日汇报内容致谢结论分析结果课题设计技术路线立体依据研究目的与意义研究目的与意义目的 通过观察加味炎调方对Sepsis临床疗效及炎症介质水平的影响，确立通腑清营法作为治疗脓毒症（热毒证）根本治疗大法的可行性。意义 提高生活质量 减轻经济负担 为中西医结合治疗Sepsis开辟一条新途径。立体依据发病率高、病情复杂，病死率高。为感染引起的持续全身炎症反应综合征。归属中医风温肺热病、热毒证范畴；中医病机为腑实营热。炎症反应中炎性细胞及其释放的细胞因子、炎性介质参与了

2、Sepsis的发生和发展；全身炎性反应与免疫抑制同时存在，炎症反应为导致持续全身炎症反应失控的重要因素。现代医学针对某个发病机制应用对应的抗炎性介质抗体、抗感染药物、抗凝药物、激素或血管活性药物治疗Sepsis，因仅针对某一病理改变的治疗方法往往难以奏效。中医针对Sepsis病理生理涉及多系统、多方面的特点运用整体观念、辨证施治。 技术路线 实验室检查抗生素临床疗效观察入选病例随机分组治疗组对照组统计分析结论 结 论抗生素加味炎调方课题设计入选标准确诊为风温肺热病；符合中医热毒证辨证标准；原发病限定为肺部感染；符合脓毒症西医诊断标准；知情同意，愿意接受试验。 诊断标准参照2007年8月，中华医

3、学会急诊医学分会危重病专家委员会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会制定的诊断标准。中医风温肺热病及热毒证诊断标准参照上海市中医病症诊疗常规、中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准及中医诊断学。中医证候评分标准、疗效判定标准参照中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准及中药新药临床研究指导原则。（见附表2） 课题设计 排除标准 年龄18岁； 妊娠及哺乳期妇女； 前6个月内接受化疗者； 目前或前3个月内接受糖 皮质激素或其他免疫抑 制剂、免疫调节剂治疗 者； 有免疫系统疾病者； HIV阳性者； 终末期肝或肾功能衰竭 者； 入院24h内死亡者。 剔除与脱落标准 不符合纳入标

4、准而被误入的 病例； 未按规定用药或资料不全等 影响疗效判定者； 疗程中患者自行退出者； 疗程中发生严重不良反应或 不良事件者； 发生不良反应者应计入不良 反应的统计； 超过1/2疗程因无效而自行退 出者应计入疗效分析。治疗方法西药对照组： 以二、三代头孢菌素类 抗生素为基础用药，根 据病原学结果再予调整。 同时根据原发疾病情况， 积极予以对症处理。 加味炎调方治疗组： 应用抗生素及综合治疗与西药对 照组相同，在此基础上加用加味 炎调方。 方药组成：桃仁10g，生大黄10g 后下），芒硝10g（冲），山栀 10g，连翘20g，蒲公英20g，玄 参 15g，赤芍15g，当归15g。 临床观察指标

5、一般情况中医证候评分实验室指标 三大常规、肝肾功能、CRP、凝血全套、胸片、痰培养、 心电图。 炎症介质：TNF-、IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10。一般资料共收集59例脓毒症入院患者。主要来自2009年4月2010年3月上海中医药大学附属曙光医院急诊科、感染科、ICU及呼吸科等科室。符合纳入脓毒症（热毒证）标准患者。采用随机、对照的临床试验设计。60例入选病例中，因资料不全而被剔除患者1例。入选患者按随机数字表法分为：治疗组、对照组。 治疗组对照组例数（n）2930年龄（岁）82.07.2978.6710.48性别（男/女）10/19*18/12注：与对照组相比，*P0.0

6、5性别、年龄基础疾病分布 组别例数慢性支气管炎支气管扩张慢性阻塞性肺气肿肺部感染肺间质性病变重症肺炎治疗组299101603对照组3010011414合计5919113017抗生素选用抗生素治疗组抗生素对照组头孢替安2头孢替安联合左氧氟沙星1头孢替安联合帕珠沙星2头孢西丁联合左氧氟沙星2头孢呋辛联合帕珠沙星1头孢曲松3头孢哌酮5头孢哌酮5头孢哌酮联合左氧氟沙星1头孢哌酮联合帕珠沙星1头孢哌酮联合帕珠沙星1头孢哌酮联合左氧氟沙星1头孢他啶联合左氧氟沙星2头孢他啶联合左氧氟沙星1头孢曲松联合阿奇霉素1头孢他啶联合帕珠沙星1头孢吡肟6头孢噻肟联合左氧氟沙星3头孢吡肟联合左氧氟沙星2头孢吡肟联合阿奇霉

7、素3头孢吡肟联合帕珠沙星2头孢曲松联合左氧氟沙星2头孢吡肟联合克林霉素1美罗培南7美罗培南3痰培养组别菌株G+（%）G-（%）真菌（%）正常（%）致病菌阳性率（%）治疗组141（7.1）4（28.6）1（7.1）8（57.1）6（42.9）对照组191（5.3）6（31.6）3（15.8）9（47.4）10（52.6）痰培养菌株菌种分类治疗前（株）治疗组对照组金黄色葡萄球菌G+11铜绿假单胞菌G-12鲍曼不动杆菌G-13肺炎克雷伯菌G-10大肠埃希菌G-10产气肠杆菌G-01白色念珠菌真菌13组别T()HR(次/分)R(次/分)治疗前治疗组38.180.8395.8612.5022.412.4

8、1对照组38.280.9098.6717.3524.8011.79治疗第5天治疗组37.160.49*83.627.06*19.661.61*对照组37.340.52*89.4712.75*20.972.90*治疗第10天治疗组36.940.40*79.417.67*18.071.81*对照组37.060.35*84.6310.84*19.672.47*注：与同组治疗前比较，* P0.05，与同组治疗前比较，* P0.01，与同组治疗第5天比较， P0.01。结果T、HR、R变化两组体温 比较两组心率 比较两组呼吸 比较结果临床综合疗效疗效例数痊愈(%)显效(%)有效(%)无效(%)总有效率(

9、%)治疗组291（3.4%）3（10.3%）24（82.8%）1（3.4%）28（96.6%）对照组301（3.3%）0（0.0%）24（80.0%）5（16.7%）25（83.3%）合计592（3.4%）3（5.1%）48（81.4%）6（10.2%）53（89.8%）结果中医症状疗效例数痊愈(%)显效(%)有效(%)无效(%)总有效率(%)治疗组290（0.0%）15（51.7%）13（44.8%）1（3.4%）96.6%对照组300（0.0%）10（33.3%）18（60.0%）2（6.7%）93.3%合计590（0.0%）25（42.4%）31（52.5%）3（5.1%）94.9% 两

10、组临床综合疗效 比较 两组中医症状疗效 比较组别咳嗽咯痰治疗前治疗组1.000.002.720.46对照组1.000.002.800.48治疗第5天治疗组1.000.002.380.49对照组1.000.002.670.61*治疗第10天治疗组1.000.001.480.63*对照组1.000.002.070.64注：与同组治疗前相比，P0.01；与同组治疗第5天相比，P0.01；与同组治疗前相比，*P0.05；与对照组相比，*P0.01。结果咳嗽、咯痰变化两组咯痰症状积分变化比较组别治疗前治疗第10天治疗组2.000.001.070.46*对照组1.970.181.270.45*注：与同组治

11、疗前相比，* P0.01。结果胸片变化两组胸片积分 变化比较组别WBC(109/L)PMN（%）治疗前治疗组11.155.2882.199.65对照组12.376.0880.0214.23治疗第10天治疗组10.705.8977.7310.83*对照组11.116.1076.9112.83注：与同组治疗前相比，* P0.05。结果WBC、N变化 两组WBC变化比较 两组PMN变化比较组别治疗前(mg/L) 治疗第10天(mg/L)治疗组68.5438.8033.9536.41*对照组89.2372.3131.4930.21*注：与同组治疗前相比， * P0.01。结果CRP变化两组CRP变化比

12、较组别例数PT(s)INR(s)APTT(s)TT(s)治疗前治疗组12.960.991.110.1127.722.6015.323.70对照组13.221.301.140.1527.763.2615.221.68治疗第10天治疗组13.082.641.060.0826.495.5614.161.49对照组13.210.921.140.1027.243.1716.272.04*注：与同组治疗前相比，*P0.05结果PT、INR、APTT、TT的变化两组PT变化比较两组INR变化比较两组TT变化比较两组APTT变化比较结果TNF-水平变化组别治疗前（pg/ml） 治疗第10天（pg/ml）治疗组

13、70.4156.6862.6140.97对照组89.04112.9599.6091.31两组TNF-水平 变化比较炎症介质 治疗前（pg/ml） 治疗第10天（pg/ml）治疗组对照组治疗组对照组IL-136.0116.6452.3241.7226.876.76*45.2118.70IL-473.3568.7883.4790.2359.8638.2789.3879.24IL-637.4711.2048.8214.1435.8313.7943.7615.65IL-8246.51202.74241.12167.52253.75249.05252.15239.75IL-1028.8815.1449.

14、8758.1439.4824.45*45.2056.97注：与同组治疗前相比，*P0.05；与同组治疗前相比，* P0.01； 与对照组治疗组第10天相比，P0.01。结果IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10的水平变化两组IL-1水平变化比较两组IL-4水平变化比较两组IL-6 水平变化比较两组IL-8水平变化比较两组IL-10水平变化比较分析组方依据归属于风温肺病、热毒证病因病机：热毒、血瘀贯穿整个发病过程荡涤肠胃、攻实祛瘀、泻热逐邪分析组方分析君药釜底抽薪、通腑存阴、活血化瘀 大黄 芒硝 桃仁臣药清营泻火、凉血滋阴 山栀 连翘 蒲公英 当归 赤芍 玄参分析组方分析分析现代中药

15、药理研究大黄、芒硝、桃仁增加胃肠蠕动，改善胃肠功能，修复肠黏膜屏障, 减少炎性介质产生，调节机体免疫。当归抑制高迁移率族蛋白B-1(HMGB1)的聚集，防止内毒素血症产生。赤芍中和脂多糖（LPS）、内毒素，抑制LPS介导的TNF-释放。玄参、栀子抗炎、减少炎症反应。连翘抗革兰氏阴性菌感染。蒲公英广谱抑菌。 分析加味炎调方对咯痰症状的影响组间比较：治疗第10天咯痰症状有显著性差异（P0.05）；治疗组治疗第10天IL-10水平较治疗前上升（P0.05）。组间比较：治疗第10天IL-10水平上升趋势有显著性差异（P0.01），加味炎调方能明显上调Sepsis患者血清IL-10水平。大黄、芒硝、桃仁

16、调节机体免疫功能。蒲公英免疫促进，防止机体处于“免疫麻痹状态” 的作用有关。结论加味炎调方能有效地治疗脓毒症（热毒证）(临床综合疗效、中医症状疗效总有效率均为96.6%)。脓毒症（热毒证）病因病机为热毒积聚、毒蕴于腑、内陷营血 ，确立了“通腑清营”法是治疗该证的根本大法，证实了在“通腑清营”大法思想指导下，自拟加味炎调方治疗脓毒症（热毒证）的可行性。加味炎调方能明显改善脓毒症（热毒证）患者咯痰症状（P0.01）。加味炎调方能明显上调脓毒症（热毒证）患者血清IL-10水平（P0.05的原因 样本例数偏少：临床综合疗效中治疗组总有效率为96.6%，对照组总有效率为83.3%，两组总有效率在绝对数上有差异，可见治疗组总有效率高于对照组，但统计结果显示无差异（P0.05），可能两组纳入的病例数偏少，若扩大样本量，两组的临床综合疗效可能会出现差异性。 观察周期偏短：本研究病例的临床观察时间为10天，纳入患者均为老年高龄患者，基础疾病主要为肺部感染，考