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文档简介

1、我国脑卒中的流行现状脑血管病为我国居民死亡原因的第1位,发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高发病率死亡率患病率120180/10万人口,每年新发病例200万每12秒有一人罹患卒中80130/10万人口,每年死亡病例150万每21秒有一人死于卒中400700/10万人口,全国脑卒中患者600700万6秒有一人因卒中而永久致残卒中病情凶险,超3/4患者因残疾不能独立生活 75%患者出现肢体功能障碍 2/3出现认知功能障碍,其中半数为痴呆近50%出现卒中后抑郁近60%的患者处于高复发风险Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562

2、-1568Essen卒中风险评分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 高危 58.3 % 低危41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.702030SCALA研究(前瞻性观察队列),85家卒中单元,德国,852例,急性缺血性卒中/TIA,不予干预,平均随访17.5个月3国家对脑卒中的管理2008年卫生部成立“脑卒中筛查与防治工程委员会办公室”进行专项管理,每年用于防治的经费约200亿元 。世界卒中日:每年10月29日卒中再发风险评估与预防缺血性卒中病因分析心脏病大动脉粥样硬化小动脉闭塞其他病因病因不明一、复发危险因素评估心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血

3、性卒中的1/4大动脉粥样硬化50%或50%伴血管斑块形成者卒中风险高2.0mm小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因1、卒中发病因素分析出血性卒中病因分析高血压合并小动脉硬化动脉瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基础上,用力过猛、情绪激动、过度劳累、饮酒、气候变化等可诱发出血发生。1、卒中发病因素分析2、卒中风险评估 Essen评分1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet

4、1996;348:1329-13398ESSEN评分的应用9876543210极高危,卒中风险10高危,卒中风险4中危,卒中风险4危险分层病因和发病机制分型抗血小板他汀降压 极高危动脉栓塞动脉源性栓塞低灌注栓子清除障碍氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d立即启动,不考虑LDL水平强化他汀治疗个性化降压达标谨慎降压首选CCB 高危动脉粥样硬化性闭塞,伴有下列危险因素之一脑动脉粥样硬化性狭窄、糖尿病、持续吸烟、代谢综合征、冠心病氯吡格雷75mg/dLDL2.1mmol时启用他汀强化他汀治疗降压达标首选CCB,合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARB 中危其他脑梗死氯吡格雷 75mg/d或

5、阿司匹林75-150mg/dLDL2.6mmol时启用他汀标准他汀治疗降压达标ACEI/ARB/利尿剂CCB10二、卒中预防分层用药治疗不可改变的危险因素年龄性别家族史种族可以改变的危险因素高血压吸烟糖尿病心房颤动高脂血症无症状颈动脉狭窄可能的危险因素肥胖过度饮酒凝血异常体力活动少高同型半胱氨酸血症激素替代治疗口服替代治疗三、脑卒中的危险因素管理卒中主要危险因素收缩压每增加10mmHg舒张压每增加5mmHg控制血压是降低卒中风险的有效措施脑卒中发病相对危险46%49%脑卒中发病相对危险流行病学研究显示:血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系1、 血压管理血压管理 血压管控目标普通高血压患者140/

6、90mmHg糖尿病/肾脏病/冠心病/心衰患者130/80mmHg高血压伴脑卒中患者140/90mmHg老年高血压患者5.72TG1.702.04LDL-C3.123.153.613.64HDL-C1.040.91 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者,控制LDL-C2.59 mmol/L以下或下降幅度达到30%40%。 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIA患者,控制LDL-C40%。 大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者,尽早启动强化他汀类药物治疗,控制LDL-C40%。他汀能减少中风再发机会 SPARCL研究: 80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险 他汀类是目前有卒中预防

7、证据的药物P0.001P=0.003抗动脉粥样硬化其他抗血栓调整血压调控脂蛋白稳定斑块神经保护他汀类药物SPARCL研究SPARCL研究Meta分析2010年Meta分析:LDL-C每降低1mmol/L,缺血性卒中风险31%,总卒中风险26%。SPARCL证实:阿托伐他汀80mg/日VS安慰剂卒中再发16%,冠脉事件35%。SPARCL研究:阿托伐他汀VS安慰剂,不良神经功能预后和死亡率更低。降脂药物预防卒中再发的疗效研究 需按医嘱服药,不可随意减量或停用用药初期每月复查、病情平稳者36个月复查定期复查肝功能及肌酶的变化以及肌肉痛的症状,症状严重者减量或停药;睡前服药;进食低脂饮食,增加膳食纤

8、维的摄入。用药护理降脂药物用药护理研究表明约9的卒中再发与糖尿病有关糖尿病与多发性腔隙性脑梗死呈强相关血糖控制对微血管有保护作用,可以降低卒中的发病风险,应根据患者的具体情况采取个体化控制目标。 3、 血糖管理测量项目正常范围理想一般较差血糖(mmol/L)空腹3.96.14.46.17.07.0非空腹7.84.48.010.010.0糖化血红蛋白(HbAlc)6.56.57.57.5血糖管理相关研究卒中患者应关注HbAlc水平,避免血糖波动过大,低血糖和高血糖对卒中患者同样危险,降糖治疗应采用个体化原则,严密监测血糖。血糖控制对2型糖尿病的血管病变有保护作用,不强调血糖完全达到正常水平或更低

9、,血糖过低可能带来更大的危害。血糖管理相关研究根据糖尿病的不同类型、病程、血糖水平、有无合并症及患者的年龄、体型、对服药的依从性选药药物的选择运动疗法是手段:把握好“度”饮食疗法是基础:讲究“个体化”糖尿病教育是核心:提高患者依从性血糖监测是保障:调整治疗方案的“晴雨表”药物疗法是武器:控制血糖的关键血糖管理的“五驾马车”心源性脑血栓形成约占全部脑梗死的1/4心房纤颤者发生脑卒中危险比正常人增加5倍积极治疗原发病是控制卒中风险的重要措施4、心脏病管理心源性栓塞的病因心房颤动急性心梗和左心室血栓瓣膜性心脏病心肌病与心力衰竭 栓塞风险评估-CHADS2评分项目表现评分心衰(CHF)病史无0有1高血

10、压无0有1年龄=751糖尿病无0有1TIA或卒中病史无0有226总分6分,得分越高发生栓塞的风险越高CHADS2评分与卒中风险CHADS2评分卒中概率(每100患者年)95%可信区间01.91.23.012.82.03.824.03.15.135.94.67.348.5 6.311.1512.5 8.217.5618.210.527.427根据评分及其风险程度选择治疗药物评分风险治疗药物参考0低阿司匹林325mg或小一些的剂量1中阿司匹林或华法林取决于患者的意愿,INR2.03.02或以上中或高华法林INR2.03.0(无禁忌,如跌倒病史/明显的胃肠道出血/不能监测INR)28推荐伴有房颤的缺

11、血性卒中或TIA患者抗凝治疗(目标INR 2.5, 2.03.0)推荐不能抗凝治疗的患者单用阿司匹林治疗。由于双联抗血小板治疗(氯吡格雷联合阿司匹林)出血风险与华法令相当,不推荐用于有华法令出血禁忌症的患者。卒中高危风险的房颤患者(3个月内卒中或TIA史,CHADS2评分5或6分,机械瓣膜或风湿性心脏瓣膜病)如短时间内停用口服抗凝治疗,使用低分子肝素皮下注射替代是合理的。 AHA卒中预防关于房颤的推荐美国的研究提示:65岁以上人群颈动脉狭窄50%的检出率男性为7%10%、女性为5%7%。其中狭窄60%74%的人群发生卒中为3.0% 狭窄75%94%的患者卒中发生率为3.7%狭窄95%99%者卒

12、中发生率为7.9%5、无症状颈动脉狭窄管理颅内外大动脉狭窄50%的治疗方案 内科治疗他汀类治 疗控制危险因素推荐阿司匹林50mg325mg/天,防止血栓形成;控制胆固醇200mg/dL,稳定斑块;血压、血糖、体重、生活方式管理。抗血小板治疗 介入治疗局部动脉内溶栓术动脉瘤栓塞术血管支架成形术经皮腔内血管成形术脑血管病介入治疗类型适应症33 外科治疗颈动脉重度狭窄(70%99%)且过去的6个月内造成缺血性卒中或TIA,如围手术期死亡风险低于6%推荐颈动脉内膜剥脱术(CEA)。颈动脉中度狭窄(50%69%)且近期发生缺血性卒中或TIA,根据患者的年龄、性别及并发症情况选择性行CEA,要求围手术期死

13、亡风险低于6%。颈动脉狭窄is 50%, 没有颈动脉再通指证。CEA手术应于发病后2周内进行。CAS可以作为CEA的替代方案。外科手术难以到达、风险过大、或其他特殊情况(射线导致的狭窄、CEA后再狭窄)时可考虑CAS。颈动脉狭窄-颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术(CEA)切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块,已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。 ACST研究CREST研究VA研究VA研究结果显示:接受CEA 的患者脑卒中的风险为7.5,而口服阿司匹林的患者为25.6。ACST试验结果提示:CEA可显著减少脑卒中的发生,治疗的30脑卒中和病死率为2.9。围术期主要终点事件CEA组为4.5,CA

14、S组为5.2,CEA组与CAS组比较无显著差异。术后随访4年期间同侧脑卒中发生率亦无显著差异,CEA 组与CAS 组分别为2.4和2.0,CAS疗效与CEA相当。 无症状颈动脉狭窄治疗相关研究 6、采取健康生活方式01020304少脂:少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物少食:少食多餐,控制总热量少盐:每日食盐摄入少于6克合理膳食适量运动可选择慢跑、打太极、游泳等项目。运动要量力而行,贵在坚持建议每周三到五次,每次半小时到一小时戒烟限酒心理平衡建议您从现在开始戒烟,降低心脑血管疾病风险最好不饮酒,如饮酒,尽量少量树立健康的人生观,时刻保持愉悦心情无论遇到什么事情,都要心态平和,泰然处之01040302建立卒中患者追踪随访档案,定期随访;病情稳定者,3个月门诊复查1次;病情不稳定者,1个月门诊复查1次;定期复查血压、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、血液流变学、神经系统功能。随访观察四、随访与再发处理2、掌握发病先兆症状突然的一侧手、脚或面部麻木或伴有肢体无力,有的是一过性的;突然发生的发音困难、谈话困难或不能理解别人讲话,有的是一过性的;突然发生的一侧或双侧眼睛发黑、视物模糊或重影;突然发生的眩晕,或伴有恶心呕吐,甚至伴有心慌出汗;突然发生的失去平衡、走路跌倒,或伴有短暂的神志不清。3、掌握发病常见症

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