护理查房范文模板课件1

1、医疗护理查房科室：业务查房日期：流程汇报病例01评估病人02护理诊断03护理目标04护理措施05健康教育06汇报病例01 1床XXX，_性，_岁，主因_ _以_收入院于_月_ 日门/急诊收住院。既往史_ 过敏史_ 家族史_ 入院时患者神志处于_状态，于_月_日行全脑血管造影 术，造影提示_/于_月_日行XXX术，现为术后 _天，于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流 术，引流管于_月_日拔除/今为引流术后 _天，于_月_日行 气管切开术。 目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经 /亚 低温/降颅压等。汇报病例 2床患者外伤入院，伤后意识不清，无语言应答，胸腹部

2、具体受伤情况不详，头皮及左侧小腿伤口出血，呕吐数次，无四肢抽搐，无呼吸困难，院外未治疗。急诊呼“120”以“脑外伤”收入科，伤后未进食，大便未解小便失禁。T:36,P:80次/分,R:19次/分,BP:195/84/mmhg。神志昏迷，GCS8分（E2V2M4），平车推入病房，查体不合作，皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤 。汇报病例 3床患者2月5号因突发神志不清入院，诊断为左侧基底节区脑出血，急诊在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”,术后行气管切开，加强抗炎，痰液减少，予封闭气管导管后行康复锻炼。3月18号转康复科康复治疗。患者数

3、天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度，当地医院予对症治疗，效果不明显，遂转院。急诊拟“脑出血术后感染”收住科。一个月前在院行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，否认肝炎、结核等传染病史，既往有高血压史、糖尿病史，一直不规律使用氨氯地平等药物治疗，血压控制不稳定。汇报病例评估病人02（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在_ _mmHg之间，现在给予_控制血压;心率_次/分，给予_降 心率/升心率,现在心率为_次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体 温波动在_，最高体温_，给予_降温，现患者 体温_。（2）意识状态、瞳孔、肌力的观察：目前患者神志处于_状 态，GCS评分

4、为_分，瞳孔为_:_,四肢肌力为_级，因为患者正 处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/_检查提示 _/由于行_手术，有可能出现高灌注/低灌注等并发 症。（3） 感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于_水平。评估病人【1床】（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在_ _mmHg之间，现在给予_控制血压;心率_次/分，给予_降 心率/升心率,现在心率为_次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体 温波动在_，最高体温_，给予_降温，现患者 体温_。（2）各种化验指标的监测：血常规、生化、血气、电解质等。（3） 亚低温治疗:目前患者体温控制在_度，冰毯运行正 常。（同护理常规）（4） 镇

5、静治疗：患者使用_镇静，镇静评分为_评估病人【2床】（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在_ _mmHg之间，现在给予_控制血压;心率_次/分，给予_降 心率/升心率,现在心率为_次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体 温波动在_，最高体温_，给予_降温，现患者 体温_。（2）ICP监测，目前患者ICP波动在_ _mmHg，主要的降 颅压脱水治疗有甘露醇_ml,q_h，给了_次甘露醇， 给完甘露醇后_小时ICP可降至_mmHg，尿量一般为 _ml；速尿_mg，q_h，脑室引流通 畅，引流液颜色为_色，性质_,引流量为_ml，脑室引流敷 料干燥；（3） 感觉平面的变化，目前患者的感觉

6、平面处于_水平。评估病人【3床】护理诊断03人工气道的管理：现患者气管插管/气切通畅，气管插管深度 _cm，气囊压力_mmH20,气道固定松紧适宜，同时操作时特别注意避免过度牵拉，给病人造成气道损伤，或者脱管。2、 呼吸机使用的护理：呼吸机模式为_,呼吸机给氧浓度为 _,PS为_,PEEP_；已妥善固定呼吸机管路，同时为 了减少呼吸机相关性肺炎的发生，将集水罐放置最低处，及时倾 倒集水，将床头抬高30度，每日对患者进行4次口腔护理，已 完成1-2次，呼吸机管路每7/3（多重耐药）天换一次,或者随脏随 换。护理诊断【1床】1、 肺部护理：现患者痰液为_度痰，痰色为_色，痰量 _,_月_日胸片提示

7、_,经过振动排痰/翻身、叩背/雾 化吸入/抗炎等治疗后，_月_日胸片提示_今天已经给 患者进行了_次振动排痰/_次叩背/_次雾化吸入，同时 吸痰过程中严格无菌操作；8am、4pm给予了抗生素_静点治 疗。将继续观察患者的痰液情况及胸片、血象、体温等的变 化。2、 鼻饲的护理：留置胃管/肠管，管路通畅，每6小时检查胃内残 留量并冲管一次，今天/昨日胃内残留量最高为_ml，现鼻饲速 度为_ml/h，床头抬高30度,继续观察胃内残留量，以防误吸。 病人大便_，对肠内营养耐受。护理诊断【2床】8、 伤口的观察：目前患者伤口敷料干燥/渗血/渗液,已经通知医 生给予换药，还要继续观察伤口渗血/渗液的情况。

8、9、 皮肤的护理：Braden评分_,皮肤什么情况，已给予患者气 垫床使用/靠背枕/脂肪垫/自制气手、水手等，并且_小时翻身 一次，观察患者皮肤情况。10、 排便护理：患者排便正常/失禁,今日排便_次，已为患者 及时清洁，并且肛周皮肤给予_保护。11、 隔离患者的护理：患者因_给予_隔离，已做好消 毒隔离，首先将患者移至单间，做好标识，并且做操作时先普通 患者后隔离患者（保护性隔离相反），做好手卫生。护理诊断【3床】护理目标041、护理管理者需要重新思考护理的定位，在贴近病人的护理管理上自挑战，积极创新，不断完善护士绩效考核体系。2、需要继续探索和研究基础护理的科学方法、流程和培训课程。3、从

9、教育入手，在课堂教学和临床实践中要加大基础护理的实践培训课程和力度。4、期待临床路径的早日完善让护士获得更为规范的医嘱及良性的临床护理环境，使护士有更多的时间贴近病人。5、通过质性、量性研究等科研方法深入探索患者、护士、医生对优质护理服务的内心体验和需求，提升满意度。护理目标护理措施051、 安全护理：（清醒患者）已对患者进行安全教育；躁动患 者，已给予保护性约束，并且每2小时将约束带放松一次并查看皮 色、温度、有无破损等，以保护皮肤，会随时看护患者以防发 生坠床、拔管等危险。2、 早期康复的护理：早期实施神经功能康复有益于患者的预 后，该患者肌力为_级，已为患者摆好功能位，防止患者足下 垂，

10、外翻等。3、 生活护理：因为患者生活不能自理，所以一切的生活护理都 由来完成，今天的晨/晚间护理已完成；胡须已刮；指甲已剪 ；头发已洗；口腔护理_次；翻身等；同时保持患者床单位的清 洁；今日患者进食情况_，吃了_,喝了_。护理措施4、 心理护理：（清醒患者）患者目前心理状态_已对患者 进行_心理指导;(昏迷患者)针对此名昏迷患者，采取的是呼 唤式护理，同时也会给患者听一些音乐、家属录音等给患者一 些声音刺激，希望他早日醒来。5、 健康教育：（清醒患者）已对患者进行_健康指导; (昏迷患者)已与家属沟通，进行_健康指导。下一步将继 续教会家属_指导。 的汇报就是这些，请各位领导、老师批评、指正。护理措施健康教育06一、为患者及家属准确且恰当地提供有关的一般公共卫生知识，如传染病患者不要乱跑；呼吸系统疾病患者不要吸烟，以及宣传有关预防医院内感染的重要性。 二、帮助患者了解其疾病的病因、发病机理，合理安排饮食、休息和睡眠，合理用药，掌握适当的活动量，如何配合某些特殊检查等。 三、指导患者及家属如何减少影响健康的种种因素及防止并发症的发生。如对一位将接受手术的患者，护理人员应在术前告诉患者及家属拟作哪些手术前的准备工作，麻醉苏醒后会有什么感觉，应采取哪些措施减轻疼痛或不适，应注意哪些问题以防止手术后并发症的发生等。 健康教育四、心理卫