04-电子病历相关行业知识

1、. ZXT-EMR：.；中兴通电子病历电子病历业务人员培训资料北京中兴通科技股份二一O年四月电子病历业务人员培训资料什么是病历病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、大病历、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。病历的规范年月日 关于发布的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆消费建立兵团卫生局：根据、和，卫生部和国家中医药管理局制定了，现印发给他们，请遵照执行。中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二二年八月十六日附件：病历书写根本规范(试行)第一章根本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门

2、急诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理构成医疗活动记录的行为。第三条病历书写该当客观、真实、准确、及时、完好。第四条住院病历书写该当运用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历和需复写的资料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写该当运用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病称号等可以运用外文。第六条病历书写该当文字工整，字迹明晰，表述准确，语句照射，标点正确。书写过程中出现错字时，该当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历该当按照规定的内容书

3、写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，该当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修正并签名。进修医务人员该当由接纳进修的医疗机构根据其胜任本专业任务的实践情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的责任。修正时，该当注明修正日期，修正人员签名，并坚持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病右的，有关医务人员该当在抢救终了后六小时内据实补记，并加以注明。第 十条对按照有关规定需获得患者书面赞同方可进展的医疗活动如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，该当由患者本人签署赞同书。患者不具备完 全民事行为才干时，该当由其法定

4、代理人签字；患者因病无法签字时，该当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲 属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构担任人或者被授权的担任人签字。因实施维护性医疗措施不宜向患者就明情况的，该当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署赞同书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署赞同书的，由患者的法定代理人或者关系人签署赞同书。第二章门急诊病历书写要求及内容第十一条门急诊病历内容包括门诊病历首页门诊手册封面、病历记录、化验单检验报告、医学影像检查资料等。第十二条门急诊病历首页内容该当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻情况、职业、任务单位

5、、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容该当包括患者姓名、性别、年龄、任务单位或住址、药物过敏史等工程。第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容该当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容该当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处置意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间该当详细到分钟。第十四条门急诊病可记录该当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危重患者时，该当书写抢救记录。对收入急诊察看室的患者，该当书写留观期间的察看记录。

6、第三章 住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单检验报告、医学影像 检查资料、特殊检查治疗赞同书、手术赞同书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录或死亡记录、病程记录含抢救记 录、疑问病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写方式分为入院记录、再次或多次入院记录、小时内入出院记录、小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院院记录该当于患者入院后小时内完成；小时内入出院记录

7、该当于患者出院后小时内完成，小时内入院死亡记录该当于患者死亡后小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。一患者普通情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈说者。二主诉是指促使患者就诊的主要病症或体征及继续时间。三现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的详细情况，该当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等普通情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。四既往史是指患者过去的安康和疾病情况。

8、内容包括既往普通安康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。五个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。六体格检查该当按照系统循序进展书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓、肺部、心脏、血管，腹部肝、脾等，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。七专科情况该当根据专科需求记录专科特殊情况。八辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。该当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，该当写明该机构称号。九初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，该

9、当主次清楚。十书写入院录的医师签名。第 十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院 的主要病症或体征及继续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进展小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院缺乏小时出院的，可以书写小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条患者入院缺乏小时死亡的，可以书写小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死

10、亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡缘由、死亡诊断、医师签名等。第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进展的延续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。一初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，该当在患者入院小时内完成。初次病程记录的内容包括病例特点、诊断根据及鉴别诊断、诊疗方案等。二 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、延续性记录。由医师

11、书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记 录日期，另起一行记录详细内容。对病危患者该当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次，记录时间该当详细到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程 记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少天记录一次病程记录。三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主 治医师初次查房记录该当于患者入院小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断根据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。主 治医师日常查房记录间隔时

12、间视病情和诊疗情况确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技 术职务任职资历医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。四疑问病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资历的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。五 交接班记录是指患者经治医师发生变卦之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进展简要总结的记录。交班记录该当在交班前由交班医师书写完 成；接班记录该当由接班医师于接班医师于接班

13、后小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、交班本卷须知或接班诊疗方案、医师签名等。六转科记录是指患者住院期间需求转科时，经转入科 室医师会诊并赞同接纳后，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急 情况工业况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、转科目的及本卷须知或转入诊疗方案、医师签名等

14、。七阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。交接班记录、转科记录可替代阶段小结。八抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救无效时间及措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间该当详细到分钟。九 会诊记录含会诊意见是指患者在住院期间需求其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由恳求医师和会诊医师书写的记录。内容包括恳求会诊记录和会诊意 见记录。恳求会诊记录该当简要载明患者病情及诊疗

15、情况、恳求理由和目的，恳求会诊医师签名等。会诊意见记录该当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机 构称号、会诊时间及会诊医师签名等。十术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术称号和方式、拟施麻醉方式、本卷须知等。十 一术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中能够出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准 备情况、手术指征、手术方案、能够出现的不测及防备措施、参与讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。十二麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处置措施的

16、记录。麻醉记录该当另页书写，内容包括患者普通情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处置、手术起止时间、麻醉医师签名等。十 三手术记录是指手术者书写的反映手术普通情况、手术经过、术中以现及处置等情况的特殊记录，该当在术后小时内守成。特殊情况下由第一助手书写时，应 有手术者签名。手术记录该当另页书写，内容包括普通工程患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手 术称号、手者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处置等。十四手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷 料的记录，该当在手术终了后即时完成。手

17、术护理记录该当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号或病案号、手术日期、手术称号、术中护理情况、所用各 种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。十五术后初次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处置措施、术后该当特别留意察看的事项等。第二十四条手术赞同书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署赞同手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术称号、术中或术后能够出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。第二十五条特殊检查、特殊治疗赞同书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师

18、向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署赞同检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗工程称号、目的、能够出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，该当在患者出院乒小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，该当在患者死亡后小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演化、抢救经过、死亡缘由、死亡诊断等。记录死亡时间该当详细到分钟。第二十

19、八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资历的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停顿时间该当由医师书写。医嘱内容该当准确、清楚，每项医嘱该当只包含一个内容，并注明下达时间，该当详细到分钟。医嘱不得涂改。需求取消时，该当运用红色墨水标注“取消字样并签名。普通情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需求下达口头医嘱时，护士该当复诵一遍。抢救结果后，医师该当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和暂时医嘱单。长期

20、医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院或病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停顿日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、暂时医嘱单内容包括医嘱时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第三十条辅助检查员报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包手括患者姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、检查工程、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病号或病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第三十二条护理记录分为普通患者护理记

21、录和危重患者护理记录。普通患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对普通患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号、床位号、页码、记录日期和时间、病情察看情况、护理措施和效果、护士签名等。危 重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录该当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科 别、住院病历号或病案号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、等病情察看、护理措施和效果、护士签名等。记录时间该当 详细到分钟。第四章 其他第三十三条住院病案首页该当按照卫医发号的规定书写。第三十四条特殊检查、特

22、殊治疗的含义按照年月日卫生部令第号第条。第三十五条中医病历书写根本规范另行制定。第三十六条本规范自年月日起施行。病历的评分规范(某地不代表一切地域)病案首页(10分)入院记录(20分)病情记录(40分)出院记录死亡记录(10分)辅助检查(5分)根本要求及医嘱单(5分)知情赞同书(10分)什么是电子病历电子病历(electronic medical record，EMR)是指计算机化的病历。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关效力。是以电子化方式管理的有关个人终生安康形状和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处置和利用的一切过程信息。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信

23、息存储介质-光盘和IC 卡等的运用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步运用，极大地提高了医院的任务效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历运用的起步。电子病历EMR,Electronic Medical Record也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录CPR,Computer-Based Patient Record。它是用电子设备计算机、安康卡等保管、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的一切信息。美国国立医学研讨所将定义为：EMR是基于一个特定系

24、统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完好准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的才干。 国内电子病历产品可以分成科研运用和临床运用两类， 这两类产品在技术和功能方面有显著的不同。我国第一代用于临床的电子病历以支持自在文本录入、录入模板和关键字为特征(军惠第一代电子病历为例)，第二代 以支持半构造化文档、XML为特征(广州军区总医院为例)；用于科研的电子病历主要以支持表格化病历和受限关键字选择录入为主(南京海泰公司产品为例)。电子病历(Electronic Medical Record ，EMR)是以医学公用软件，医院经过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检

25、验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有构造化信息，也有非构造化的自在文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的效力，满足医疗、法律和管理需求。终究什么是电子病历，学术界至今仍缺乏一致的认识。根据目前的研讨，理想的电子病历该当具有两方面功能： 1、医生、患者或其它获得授权的人，在需求了解一个个体的任何安康资料或相关信息时，在任何情况下都可完好、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需求时可以最大限制地得到详细、准确、全面的相关知识。 2、电子病历可以根据本身掌握的信息和知识，自动进展判别，在个体安康形状需

26、求调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施方案。之所以称做理想的电子病历是由于这两方面功能看似简单，但含义深化，数十年内很难完全实现。引入电子病历概念后，目前正在运用的纸病案普通被称做传统病历，它与电子病历的主要差别如下： 1、传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是自动的、动态的、关联的传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有自动性和智能，不能关联相关知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联络，病历内容与患者的实践形状完全脱节，病历内容与其相关知识没有衔接， 病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性不同，在于其储存的信息

27、不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的一切信息建立必要的联络， 变换构造，根据现有的知识、规律、规那么、先例，对患者的形状进展综合分析判别，自动提示相关医生或病人；提出检查、治疗方案等。例如：一个管理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全部相关生理目的及既往全部透析情况等资料，这些资料在进入系统时曾经被加工整理，当某位患者完成一次透析治疗后，系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果，综合既往情况立刻提出一套详细的下一阶段治疗方案或相关建议，包括能否需求添加检查工程，能否需求辅助用药，用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出本人

28、的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进展判别，假设发现有矛盾或不符合普通规律或违反特殊原那么之处那么提示医生。医生可以讯问有哪些矛盾，其原理及文献如何。假设医生坚持本人的方案，予以实施，并最终证明方案有效，那么电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保管。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。2、传统病历无法保证数据完好，电子病历那么可保证完好、准确、及时获得信息资料。传统病历的这种缺陷源自诸多方面。 首先，检查、治疗、监护等技术的开展，甚至于包括管理技术的开展都在否认传统病历。按照病案管理的初衷，一切患者相关资料最后都应集中到病案中进展一致保管。X线片最先脱离病案

29、而单独管理，病理切片、涂片更是从来没有归入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保管在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简单的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么详细资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。 另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声录象，希望与病案一同保管，也是不能够的。信息系统投入运用后，医嘱等信息被存入计算机，虽然仍有打印页装订到病案中，但查看纸面信息的人越来越少。综合上述情况，从总趋势上不难看出，经过病案保管的患者信息占患者总信息的比

30、例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历必然会失去其存在意义。 其次，交通的兴隆，使人们的地域观念减弱。医疗体制改革，使患者可以选择多家医院就诊。一个人可以在北京的东城或西城的不同医院看病，也能够在深圳、西安的医院看病。采用纸病历，任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资料都是非常困难的。这种困难不仅限于方式，不同医院的检查结果、习惯用语、质控规范等，其它医院的医生根本上无从获知。 电子病历可以全面管理各种信息资料。 可以集中管理，也可以分散管理并在实际上搜集完好的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生那么可以经过电子病历

31、系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料经过计算机网络自动传入电子病案室永久保管，此时主管医生能领会的只是内容的不同，详细资料位于何处，不需求也不用关怀。不同医院的电子病历可以经过网络和必要的协议、规范在医院间完成数据传输交换，医生那么可得到全面的资料，同样是不用关怀病历的保管位置。 3、传统病历无法得到必要的释义，无法进展知识关联 所谓释义，就是解释含义。对于病案，释义包括两方面内容： 一是不同医院不同医生或任务人员运用的术语或检查仪器记录的信息，其实践含义需求解释，以使不同的人可以正确获知其准确含义。例如一家医院的病案在

32、另一家医院中被阅读时就需求做必要的释义。患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更需求随时释义。 二是对于由于专业、资力或新进展呵斥的陌生术语或新概念或新的检查、治疗工程、新药等，需求解释阐明实际根据、含义、正常值、顺应症等等。释义功能需求借助人工智能技术，特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生具有重要意义。知识关联也利于处理由于专科细化呵斥的病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享运用高级别医院的病历资料。这类功能纸病案完全无能为力。 4、传统病历不能保证及时获取、不能共享 除了前述由于病案属于不同医院而呵斥的取用不便外，同一家医院内部也会由于病案正被借用、尚未归档、丧失等缘

33、由呵斥病历不能及时到位。采用电子病历那么可彻底改动这一局面，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以异地，不同医院获取。假设接入无线网，那么医生可在任何时候，如在旅途或在会议中，获取病历。以上引见了理想电子病历与传统纸病历间的一些主要差别。但是，目前现实存在的电子病历，由于种种缘由，还达不到理想效果。电子病历的现实概念是一个开展的概念，变化的概念，或者说电子病历有许多现实版本。目前广为接受的电子病历定义由美国医学研讨所(IOM)1991年提出，原文如下： an electronic patient record that resides in a system specifically d

34、esigned to support users through availability of complete and accurate data, practitioner reminders and alerts, clinical decision support systems, links to bodies of medical knowledge and other aids. 其译文大致为： 电子病历存在于一个特殊系统中, 借助这个系统，电子病历可以支持其运用者获得：完好、 准确的资料; 提示和警示医疗人员; 各种医疗决策支持系统; 衔接医疗知识源；其它协助 . 这个定义提

35、到一个概念叫电子病历系统。 传统病历需求医护人员借助纸张、油墨记录信息，经过一组专业人员手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一叠记有信息的纸。 电子病历需求借助计算机设备转变成可与人交互的信息方式，结合数据采集、记录、加工、存储、管理、传送等任务完成电子病历功能。这些任务是经过一套计算机系统来完成的，这个系统就是电子病历系统。电子病历系统是电子病历依靠存在的一种计算机系统，电子病历是电子病历系统的功能方式或功能统称。由于比起系统概念，医护人员更关怀病历的内容，而且情愿详细化、笼统化， 所以通常模糊运用电子病历系统概念， 不论是系统还是电子病历本身，都笼统称为电子病历。在电子病历的有关文献中

36、，有一个词叫虚拟病历VMR Virtual Medical Record)。这个词有助于了解电子病历。 所谓虚拟病历是指计算机系统中管理了足够数量和种类的病历信息，在需求时，可以完全再现纸病历的全部内容，但其数据保管方式不囿于传统病历方式。需求留意的是，虚拟病历强调的是计算机化管理的病历数据对传统病历从方式到内容的再现才干。对电子病历而言，做到再现传统病历的内容和方式是完全可以的，但电子病历并不拘泥于再现，也不追求再现，而是追求更合理、更高效的方式。这是运用虚拟病历和电子病历概念时需求留意的。电子病历有没有法律根据？如今的电子病历在法律根据是怎样做的？我国目前的法律法规尚未对电子病历的运用有明

37、确的规定, 电子病历系统中尚未引入数字认证方法，电子病历管理体制尚不健全，在医疗信息资源管理和平安的监管方面职责 不够明确；电子病历的立法还没有起步，电子病历证据的提取等关键性的专门法律尚未出台。所以，面对和“举证责任倒置的实施，如何成认电子病历的合法性成为医疗信息化进程中的一个迫切需求处理的问题。不过，在 电子病历目前不能另立证据方式的情况下，只能将其纳入现有的证据体系中才干处理其相应的法律位置问题。在这一问题上，国内普通倾向于将其纳入“视听资料 或“书证。 在目前法律没有明确规定的情况下，将电子病历视为“视听资料可处理其相应的法律位置问题。但为保证信息技术的开展，法律应及时对电子病历及其他

38、计算机证据的法律位置作出明确规定，为计算机证据的法律调整提供完善的法律平台。 电子签名从技术上保证了电子病历的平安。详细而言，加密技术确保了电子病历的严密性；由中立的电子认证效力机构依法发放电子签名证书那么确保了电子病历的完好性、真实性和不可抵赖性。 假设一个电子签名是如今国家认可的电子认证效力机构(CA认证机构)所发放的数字签名，而对这个电子签名的操作是完全规范的话(包括电子认证效力机构、电子签名人、电子签名依赖方)，那么这个电子签名就是我国法律所认可的电子签名，就与签名盖章具有同等的法律效能。但有些兴隆的地域曾经开场试探性的推出一些规范,例如: . 出处：chinaeclaw 时间：200

39、6-4-20 17:09:00第一章 总那么第一条立法目的为促进我市电子病历的运用与开展，规范电子病历运用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门、及配套文件，结合我市实践情况制定本方法。第二条适用范围与实施步骤本方法适用于电子病历当事人在本市行政区域内运用电子病历进展的各类医疗活动。第三条主管部门及其职责上海市卫生局是本市电子病历的主管部门，其主要职责是：一制定并实施电子病历管理的规范和开展规划；二担任医疗机构实施电子病历的审批任务；三指点、协调电子病历的实施；四监视、稽查电子病历的运用；五保证电子病历实施过程中的信息平安和当事人权益。第四条医疗机构电子病历管理部门职

40、责一贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定；二制定本单位电子病历任务的各项规章制度；三保证电子病历的平安运作；四担任对本单位或所属单位任务人员的业务培训。第六条实施原那么参与电子病历活动的当事人该当遵守有关法律、行政法规，遵守老实信誉原那么。第二章 电子病历实施的根本要求第七条 医疗机构准入一实施电子病历的医疗机构该当向上海市卫生局提出恳求，经审批后实施。二医疗机构恳求实施电子病历时应具备以下根本条件：1.具有保证电子病历实施的技术设备。2.运用卫生行政主管部门认可的电子病历软件、规范代码和接口。3.具备保证电子病历实施的各种平安措施。4.专业人员获得电子病历运用资历。 5.法律、法规规定的其他

41、条件。第八条 医疗机构的义务实施电子病历的医疗机构应遵照以下义务：一实施电子病历的医疗机构应公开本人的根本资料，包括医院称号、地址、电子邮件及合法实施电子病历资历的证明等。二实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益；不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。三实施电子病历的医疗机构必需高度注重电子病历的平安问题，建立相应的平安管理制度和平安稽核制度。第九条 电子病历系统运转要求一电子病历系统必需在相关的诊疗环境或诊疗区域内运用。二用于电子病历的计算机系统必需符合有关平安性、稳定性的要求。三电子病历系统必需采用国家审定的平安严密产品。四电子病历系统的术语、编码等应符合

42、国家行业规范。五电子病历系统运转时间必需准确，时间记录必需完好。第十条 认证制度本市电子病历活动的身份有效证明实行数字认证制度。凡参与电子病历活动的医疗机构、电子病历备份站点该当到国家同意的认证机构申领数字认证证书。电子病历当事人也可以到认证机构申领数字认证证书。第十一条 电子病历签字一实施电子病历的医疗机构该当采用电子签字以确保电子病历的有效性。二签字人可以选用数字证书管理机构CA提供的签字效力，或选用电子病历系统自带的签字机制。一切签字机制均须获得相关主管部门的同意。三签字人应合理运用本人的电子签字，防止他人越权运用签字设备。在签字设备损坏、被盗或遗失的情况下，应及时通知接受或能够接受其签

43、字的医疗机构。四电子病历采用电子签字生效原那么。电子签字进入电子病历系统的初次时间，视为电子病历生成的时间；确认运用自动电子签字系统的，电子病历进入自动电子签字系统的初次时间，视为电子病历的生成时间。第三章 电子病历建立第十二条 建立原那么一电子病历的建立应符合卫生部、及配套文件的要求。二电子病历的建立应符合国家信息平安管理的要求。三电子病历的建立应按照规定的程序进展。四建立电子病历的医务人员应获得卫生部门书写病历的资历。五医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。第十三条 书写要求医疗机构建立的电子病历必需满足以下的要求一电子病历的书写该当客观、真实、规范、完好。二电子病历的书写该当运用中文医

44、学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的病症、特征、疾病称号等可以运用外文。中医术语的运用应按照有关国家规范、规范执行。第十四条 病历签收一医务人员按照规定书写电子病历后，应运用电子签字进展确认。二实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，该当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修正，经电子签字后方可生效。第十五条 完成时限一医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。二因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员该当在抢救终了后6小时内据实补记，并加以注明。第四章 电子病历修正第十六条 修正权限一医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修正电子病历。二医务人员进入电子病历系统修正电子病历

45、时必需进展身份鉴别。第十七条 修正留痕一电子病历修正时必需保管原病历版式和内容。二电子病历的修正必需在病历文本中显示标志元素和所修正的内容。三电子病历修正时必需标志准确的时间。第十八条 修正签字一电子病历修正后需经修正者电子签字后方可生效。二对电子病历当事人提供的客观病历资料进展修正时，必需经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的方式。第五章 电子病历存储与保管第十九条 电子病历存储要求一电子病历的存储符合病历平安的要求，便于检索和调用。二电子病历的存储采取本地备份、异地备份和存储机构备份三种方式。三医务人员在书写或修正电子病历时应及时在本地备份；书写或修正终了后，该病历信息

46、应即时异地备份；重要病历信息必需上传至电子病历存储机构备份。四实施电子病历的医疗机构必需建立异地备份机制。五作为电子病历的存储机构，必需获得本市电子病历的主管部门的认可和授权，以获得电子病历存储机构的资质。六担任存储电子病历的存储机构必需对电子病历进展灾难备份。七发生医疗事故争议时，医疗机构担任医疗质量监控的部门或者专职人员该当将存储于电子病历存储机构数据库中的电子病历打印，在电子病历当事人在场的情况下封存。第二十条电子病历保管要求一实施电子病历的医疗机构该当建立电子病历管理制度，设置专门部门或配备专职人员，详细担任本机构电子病历的保管与管理任务。二实施电子病历的医疗机构应妥善维护患者的电子病

47、历。参与电子病历实施的医疗机构该当维护本人和他人的隐私权。未经当事人答应，任何人不得以任何方式不正当地运用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人泄漏、公开他人的个人信息。三电子病历的保管需满足以下要求：1.电子病历可以采用电子数据方式保管，也可加用纸张方式保管。2.电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限。3.实施电子病历的医疗机构和电子病历存储机构该当电子病历的保管任务，对电子病历严厉管理，防止数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。4.电子病历的销毁必需得到医疗机构主管部门的同意。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。第二十一条证据留存假设法律要求某些病历文件、记录或信息必需

48、留存，那么此种要求可以经过留存电子数据方式予以满足，但要符合下述条件：一其中所含信息可以调取，以备日后查用；二按照其生成、发送或接纳时的格式留存了该电子病历，或以可以证明所生成、发送或接纳的信息可以完好重现的格式留存了该病历；三电子病历的来源和目的地以及该病历被发送和接纳的时间信息完好。第六章 电子病历调用与交换第二十二条调用恳求人调用恳求人有权经过电子病历查询系统调用电子病历，其权益受及配套文件汇编维护；及配套文件汇编未作规定的，受其他有关法律、法规维护。调用恳求人包括以下人员或机构：一患者本人或其代理人。二死亡患者近亲属或其代理人。三保险机构。四因办理案件需求调用电子病历的公安、司法机关。

49、五其他法律答应的个人或组织。第二十三条调用恳求人合法性审核医疗机构该当由担任医疗效力质量监控的部门或专职人员担任电子病历的调用。调用恳求人该当按以下要求提供有关证明资料：一恳求人为患者本人的，该当提供其有效身份证明或国家同意的认证机构的数字认证证书。二恳求人为患者代理人的，该当提供患者及其代理人的有效身份证明或国家同意的认证机构的数字认证证书、恳求人与患者代理关系的法定证明资料。三恳求人为死亡患者近亲属的，该当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明或国家同意的认证机构的数字认证证书、恳求人是死亡患者近亲属的法定证明资料。四恳求人为死亡患者近亲属代理人的，该当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及

50、其代理人的有效身份证明或国家同意的认证机构的数字认证证书、死亡患者与其近亲属关系的法定证明资料、恳求人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明资料。五恳求人为保险机构的，该当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明或国家同意的认证机构的数字认证证书、患者本人或者其代理人赞同的法定证明资料；患者死亡的，该当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人赞同的法定证明资料。合同或者法律另有规定的除外。六公安、司法机关因办理案件，需求查阅、复印或者复制病历资料的，该当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家同意的数字认证机构的数字认证证书。第二十四条电子病历交换的要

51、求电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换。但交换只能限于医疗、科研和教学活动，不得违反国家严密和法律有关隐私权维护的规定。电子病历的交换应满足以下要求：一电子病历的接受方必需提交有关证明。二现有的电子病历系统该当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性。三电子病历交换采用主管部门提供的规范代码进展。第二十五条知识产权维护实施电子病历的医疗机构该当维护本人和他人的知识产权。未经当事人答应，任何人不得以任何方式非法运用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。第七章 法律责任第二十六条 (法律义务)电子病历系统的建立和运用，该当遵守国家法律、行政法规和其他有关规定。任何组织或者

52、个人，不得利用电子病历系统从事危害国家利益和公民合法权益的活动，不得危害其他电子病历系统的平安。第二十七条法律责任一凡违反国家法律法规，违反本方法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，按照国家有关法律清查行为人相应的法律责任。二泄露患者隐私呵斥严重后果的，依法承当相应的赔偿责任。三进犯他人知识产权的，依法承当相应的赔偿责任。以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法清查其刑事责任。第二十八条有关法律纠纷的处理电子病历当事人以为医疗机构的电子病历系统、电子病历留存或调用和交换过程对其合法权益呵斥损害，有权向卫生行政主管部门和法律部门赞扬或起诉。第七章 附那么第二十九条定义本方法以下术语的含义：电子病历

53、，系指运用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。电子病历应包括传统病历的一切信息，并可以等同实现传统病历的全部功能。电子病历当事人，系指运用电子病历的患者或其权益关系人、医疗机构以及电子病历系统运作效力商。电子签名，系指在电子病历中，以电子方式所含、所附或在逻辑上与电子病历有联络的数据，它可用于鉴别与电子病历有关的签名持有人和阐明此人认可数据病历所含信息。数字证书，系指为了证明电子签名的真实性而签发的、用来确认某一特定电子签名持有者的有效身份或其他特点的记录。 第二十九条 电子病历的分步实施在尚未具备平安实施电子病历条件的医疗机构，可以运用电子病历率先实现医院内部的医疗信息无纸

54、化传送和医疗信息共享，但病历文书必需按照规定的时间定时打印，按照手写病历的管理要求归档保管。在该阶段，打印病历文件与手写病历具有同等法律效能，但电子病历无法律效能。当条件成熟后，可按照本管理方法逐渐过渡到电子病历。第三十条解释本方法由上海市卫生局担任解释。第三十一条施实日期本方法自年月日 起施行。电子病历与HIS的关系1、电子病历依靠于HYPERLINK baike.baidu/view/10807.htm t _blankHIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，由于病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完本钱

55、身的功能、管理本身业务数据的同时，也在搜集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历浸透于HIS中。2、电子病历系统与传统的HIS的不同。从电子病历的角度看病人信息，是完好的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是部分的、离散的，相互之间信息有冗余、有脱漏，它们往往没有按照一个一致的原那么进展设计和管理。 在内容上，有不同的偏重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只需录入保管ICD码即可，而从电子病历的角度那么必需求完好地保管医生的诊断描画，诊断描画与HYPERLINK baike.baidu/view/1203015.ht

56、m t _blankICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完好性。电子病历是随着医院HYPERLINK baike.baidu/view/3314.htm t _blank计算机管理网络化、信息存储介质-光盘和IC 卡等的运用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步运用，极大地提高了医院的任务效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历运用的起步。以电子病历为中心的临床信息系统电子病历是医院中医疗信息系统的中心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息效力，其各项功能都是建立在对病人的病历

57、信息进展处置的根底上。它包括：病人的姓名、性别等自然信息。病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。病人在医院所接受的各种检查记录。医师为病人所做的各种治疗记录。对病人的护理记录等。有了以电子病历为中心的医疗信息系统，医疗任务的过程将会有很大的变化。假设一个急诊病人忽然来到医院，医师可以将病人身上所带的安康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就可以根据病人的临床表现开出需求的检查工程单。完成检查后，经治医师可以立刻得到检查结果，并作出诊治处置意见。假设是疑问病例，经治医师还可以经过计算机网络系统请上级医师或专科医师进展会诊。上级医师或专科医师可以

58、在本人的办公室或家中提出会诊意见，以协助 经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的运用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统-Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为中心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的一切病历记录，如X-光片及超声波图像，观看有关病情记录的录像以及录音等。Viewscope系统中所存贮的信息包括：计算机断层扫描CT或CAT图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；

59、病历记录、图表、信件以及单据等文件；手术期间录制的录像片等；有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。多媒体电子病历系统Viewscope还能和其他医疗信息系统相联接，构成一个以电子病历为中心的医院信息系统。运用电子病历的缘由美国实施EMR的主要妨碍电子病历输入方法电子病历系统的用途一、提高甲级病历合格率 提高甲级病历合格率，一方面需求经过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需求结合各种新技术，经过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到详细个人，提高医院对病案质量的管理才干，经过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提示和督促医务人员按时、按质完成病历书写任务。提高病

60、历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。二、为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者效力对于医生来说，每天要接治多名患者，日常任务中70%的时间由于手工书写病历。经过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐反复的病历文书书写任务中解脱出来，集中精神关注病人的诊疗，而且经过模板书写的病历更加完好、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高本身的业务程度，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗程度。三、提高病案质量电子病历系统经过提供了完好、权威、规范、严谨的病历模板，防止了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率， 提高医院