工伤索赔申请书

1、第 PAGE4 页 共 NUMPAGES4 页工伤索赔申请书篇一：工伤索赔申请书范文 申请人:某某 某年某月某日 篇二： 申 请 人 ：&，男，汉族，初中文化，1970 年 4 月 工作单位：& 住 电 址：& 话：& 被申请人：& 地 址：& 法定代表人：& 电话：& 业务人员：& 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、 请求裁决被申请人依法支付_因工受伤的相关费用， 合计 140811 元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500 元（肆仟伍佰元整） （煤矿已 经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整） 。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480 元（35 元_2

2、/人_64 天） ；2、住院 期间工资：57810 元（2710/30 _64） ；3、住院期间家人的护理费： 2880 元（45_64 天） ；4、一次性医疗补助：5420 元（2710 元_2 月） ； 5、一次性伤残就业补助：32520 元（2710 元_12 月） ；6、一次性伤 残补助金：24390 元（2710 元_9 月） ；7、鉴定费：300 元；8、煤矿 企业伤残赔偿（131 号令） ：65040 元（271 元_12 月_2） ； 事实及理由： 2022 年 6 月 30 日 17 时左右采煤工_在煤矿井下采煤时，因片 帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富阳光院诊断为：多发肋骨骨折

3、并血 气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2022 年 7 月 22 日被&市人力资和社会保障局会认定为工伤 （&人工认字2022第 40731 号） 。2022 年 10 月 28 日经&市劳动能 力鉴定委员会鉴定为&（曲人鉴委字2022第 1046 号） 。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵 委支持申请人的请求为谢。 此 致 &劳动仲裁委员会 申诉人：_二 0 一二年二月二十日 篇三： 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963 年 1 月 27 日出 申请人 生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家 属楼 2 栋东单元 401 室。 请求事项：

4、 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助 和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次 性医疗补助金等共 66136.51 元。 事实和理由： 事实和理由： 在 2022 年 9 月 28 日下午 3 时 30 分左右，刘文兵所长 驾驶晋 hw6699 轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清 查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约 5 时 30 分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造 成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五 寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请 人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救

5、治疗。次日 入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年 10 月 14 日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受 到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本 人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意 乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还 需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资和 社会保障局于 2022 年 12 月 8 日作出（2022）第 0012 号 wz 忻人社工认字工伤认定决定书 ，申请人受伤系工伤。 综上所述， 恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力 的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费 15366.81 元；陪 侍费 1800 元； 住院期间生