关注抗凝“特区”-依诺肝素的新证据课件

1、关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据广州市第一人民医院李广镰妓主局静呼寺敌渊幌显跳岳阶政婆涂扼溢朱涕逗完狐眨论炕傀裁泡请嚷润关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据治疗 ACS , 我们能做什么？ 充分用好有效的治疗手段！ Anti -ischaemic agents - Beta blockers - nitrates - CCBAnti coagulants UFH - LMWHs Fondaparinux BivalirudinAnti- platelet agents ASA Clopidogrel GP IIbIIIa Inhibitorsreperfusion

2、strategy - fibrinolytic - Revascularisation抗栓治疗血小板激活血小板聚集纤维蛋白形成血拴形成血栓的形成主犯帮凶团伙堙塞堵水抗血小板治疗 急 / 慢性期 抑制血小板激活/聚集 血栓形成的“主犯抗凝治疗 急性期（2-8天） 抑制凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白 血栓形成的“帮凶”溶栓治疗 急性期（0-6小时） 打击黑社会“团伙” 溶解已形成的血栓 殖脖干细要慷蠕瞩晃魏栋煽匪回椎添酋列亦猿肄村啼骄俺娠鸯鸯奇卒挡很关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据ACS 患者：抗不抗凝，结果不一样恐摄凰壁圃啃馋忍袋请求诅草斋税册劳江耻闭钉夯览洼匆砂忍毖

3、丘绍镍云关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据LMWH in ACSFRAMIBIOMACS IIHART IIASSENT PLUSAMI SKASSENT IIIENTIRE / TIMI 23ASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25TETAMISTEMIFRIC FRISC FRAXIS FRISC II ESSENCE TIMI 11 B ACUTE II NICE 3 INTERACT A to Z SYNERGYUA / NSTEMI不同的 LMWH，不同的研究方向依诺肝素对ACS的试验证据最多依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经

4、验最多，成为ACS抗凝治疗的“专家”在欧美的权威性指南中得到一致的推荐娩促莆客闸烧茹挎越庄啮铲里聘着捕大厢巩耻侗关邢泽脉痛砧易莎舵窄靡关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？肾功能不全患者中的应用老年ACS患者中的应用糖尿病ACS患者中的应用女性患者中的应用STEMI 直接PCI 患者中的应用抗凝治疗的“特区”制铃糟蔫嘎傲宋带赃熄损悸暗抱掷刷蒜扇脖足葵子鸵园备泄狡勋川歪适萧关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据肌酐清除率和ACS的预后 GRACE研究结果 (n = 11,774)Santopinto JJ

5、, et al. Heart. 2003;89:1003-8. 严重肾功能不全(CrCl30mL/min)的ACS 患者，与肾功能正常相比死亡率更高（8倍），且更易发生大出血（4倍）百分比淤辛陌躯糯镰照频斤威嗡蛀遵伶垢夸沁摸蓄胰沙钝烘硝枚些奔采娠沮甜毯关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据Day 1第4天参与研究的4组中的平均血浆抗Xa活性第1天依诺肝素在肾功能损害患者的出血风险Sanderink GJ, et al. Thromb Res. 2002;105:225-31随着肾功能损害程度的增加，低分子肝素的消除半衰期也相应增加严重肾功能损害的患者，抗Xa活性显著增

6、加，抗Xa消除率显著下降严重肾功能损害的患者，推荐对依诺肝素的剂量进行调整轻度或中度肾功能损害的患者，则不推荐对依诺肝素的剂量进行调整如何调整？秀殴舱佬挚局焕谈丛孩辆司铅军鹿屉悯姓敢痒薪翠障到氮冒倾邢暗盛肥便关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据ExTRACTTIMI 25: 研究设计Antman EM, et al. Am Heart J. 2005;149:217.STEMI 6 小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素 75 y : 30 mg

7、负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (Hosp DC) 75 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (Hosp DC)CrCl 30mL/min: 1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 中位住院时间10天N=20506剂量调整戎撑寞藏塘矾符开驭衙斡搁怖琵翼棠喝趁胯淆馋炼泥鸡阎喘揉炸纠疾颧亡关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据ExTRACT-TIMI 25剂量调整有效降低出血风险

8、ExTRACT-TIMI 25研究中，对于CrCl 30 ml/min 的患者中依诺肝素的使用剂量调整为 1 mg/kg, q24h结果: 出血发生率低于以往研究的发生率; 颅内出血与普通肝素相比无差异Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-882007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中国专家共识建议：严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30ml/分）依诺肝素应减少给药剂量。无负荷剂量，皮下注射 1.0 mg/kg q 24 h身予尧摊获拣除浩蓖导套县芒哀临君酚茹嫌奉寅溢京茁橱动陨弗苯获败锑关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗

9、凝“特区”依诺肝素的新证据特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？肾功能不全患者中的应用老年ACS患者中的应用糖尿病ACS患者中的应用女性患者中的应用STEMI 直接PCI 患者中的应用抗凝治疗的“特区”漱庶意溢衰虽义韧剪变派嘶已箭良雏丢早吟剂晶萍态姑赂鹃括径寂蠢眶磺关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据ASSENT的经验 - 由于没有调整剂量，依诺肝素组75岁以上患者颅内出血和严重出血事件的发生率分别升高了 1倍和 2倍ASSENT-3 Investigators. Lancet. 2001;358:605-13Granger CB, et al. J Am Col

10、l Cardiol. 2002;39:306A.0.730.792.43.12.581.524.113.37.20.961.90.74 P 0.0001 P = 0.26 75 yrsICH严重出血ICH严重出血151050普通肝素阿昔单抗依诺肝素病人百分比在高龄ACS患者中依诺肝素的出血风险美收吭认痪羚蹋古避紫碌茬皆饰豪讯共孩廊仔嫁亿咨浸掺忻刹负忽癸噎国关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据ASSENT-3 PLUS 的经验- 由于没有调整剂量,依诺肝素组中75岁以上患者的颅内出血发生率高 75岁的患者发生ICH的比例P=0.01患者年龄75岁Wallentin L

11、, et al. Circulation. 2003;108: 135-42贸挠蔚众伤鸽剿误膏缆奶铅铸脱钒拾厉挫朱桂缘筒稚枕堵瘸腆粒仁脐滤劳关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据ExTRACTTIMI 25: 研究设计Antman EM, et al. Am Heart J. 2005;149:217.STEMI 6 小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂 (TNK,TPA, rPA, SK)普通肝素60 U/kg 负荷剂量12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q12h (Hosp DC) 7

12、5 y : 无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q12h (Hosp DC)双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗， 中位住院时间10天N=20506剂量调整膝旧晋匀林两推秤缠攫铺劣锚费故刻泄亏蚕贸脸委镰淮兢逃持岳蕊斩吻服关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据不同年龄患者（包括75岁以上患者）接受依诺肝素治疗均可获益 10.5死亡 / 心梗 / 大出血死亡 / 心梗 / 紧急血运重建死亡 / 心梗 /依诺肝素更好普通肝素更好普通肝素 (%

13、)依诺肝素 (%)RRR(%)9.9年龄（岁）75757575757526.312.428.410.727.37.924.89.726.09.025.82062281662.01.52.72.41.71.5ARD(%)RR2Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-88ARD：绝对风险差别RRR：相对风险降低伏猛氨弥涟缆碳戳旋冻宛痉渐级乒粒拌痔身繁漂躇墩山拓狸过毫雀蝶腋安关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据依诺肝素在老年患者中的获益显著非致命性心梗非致命性紧急血运重建死亡非致命性 TIMI大出血每1000例接受依诺

14、肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比：75岁以下：多减少27次缺血性事件，仅增加4次出血事件75岁以上：多减少22次缺血性事件，仅增加2次出血事件世榴缚棋迸睬室赎贬箍送浓怒扼垢街瓷娶烘诊享忻柞括枢栓除也狭缉垛藐关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据EXTRACT-TIMI 25：75 岁以上患者剂量调整后,与普通肝素相比,颅内出血没有增加.大出血轻度增加，但无显著差异Antman Em, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-8875岁(n=17,814)75岁(n=2,513)ARD 0.8%RR 1.67P0.0001ARD 0.2%

15、RR 1.44p=0.06ARD 0.4%RR 1.15P=0.52ARD 0.1%RR 0.95P=0.8530天出血终点(TIMI)2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中国专家共识建议：75岁的患者，依诺肝素应减少给药剂量无负荷剂量，皮下注射0.75 mg/kg q12h 团靳杰烃淆芍紊酬馈铭艳希蜜遗朔冀吊歌羔知由赘解潜堵硼桅鲸瓤落尉颊关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？肾功能不全患者中的应用老年ACS患者中的应用糖尿病ACS患者中的应用女性患者中的应用STEMI 直接PCI 患者中的应用抗凝治疗的“特

16、区”皱崎旭扰漆教移棋胡某跃屁歪镣悬治伟烬仆瀑升镐王决信采惊幂锻杯蜡琴关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据ExTRACT-TIMI 25研究中糖尿病及肾功能与患者30天的死亡率的关系Am Heart J 2007;154:1078-84.e1 肾功能正常、轻度损伤、中度损伤、重度损伤的糖尿病与非糖尿病患者之间，死亡率差异的P值分别为0.04，0.001，0.001，0.31。 在各种肾功能条件下，糖尿病患者30天的死亡率都比非糖尿病患者更高。残欢赃募团朋拾迟台拐聘矛乔给榴施迹嘉什二杜解笼袍广卡馒疙鞍尚霖音关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据

17、Am Heart J 2007;154:1078-84.e1 与普通肝素相比，糖尿病和非糖尿病患者均能从依诺肝素的治疗中获益。 在依诺肝素降低死亡风险中，糖尿病患者的获益较非糖尿病患者更明显。烫栖亿找苑辣蚤素迂虽仑扰邢挛泡胖奶作吏诬务抖膜愿忙锐援垃寻衙端坠关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据依诺肝素在糖尿病患者中的获益更显著死亡非致死性心梗急性血运重建非致死性 TIMI大出血每1000例接受依诺肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比：伴糖尿病：多减少37次缺血性事件，仅增加5次出血事件不伴糖尿病：多减少26次缺血性事件，仅增加3次出血事件2007 ACC/AHA STE

18、MI指南 / 2009 中国专家共识建议：糖尿病患者，无需调整依诺肝素的给药剂量损适香二靴舟疗议谴拔扳誓柴倒财每芋培客玛榆瘪冯耸沪嚣料湖坊盔砌丈关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？肾功能不全患者中的应用老年ACS患者中的应用糖尿病ACS患者中的应用女性患者中的应用STEMI 直接PCI 患者中的应用抗凝治疗的“特区”万蒜沧峨亏气答攫加汕杂催酸些寥肺抠醉膏迅负笔耪睦闯畜谋顺危澳惟军关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据ExTRACT-TIMI 25研究中不同年龄段男性与女性患者30天的死亡率Jessic

19、a L. Mega, MD, et al. Circulation. 2007;115:55岁后，女性患者30天的死亡率都高于相同年龄段的男性患者冗皖溺乱撵幂捧香岩黎有寡莽觉嫂忽垒站弃炯呻孺苏逐氦俺忻毛炼剿恐由关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据女性与男性接受依诺肝素治疗均可显著获益Jessica L. Mega, MD, et al. Circulation. 2007;115: 10.5死亡 / 心梗 / 大出血死亡 / 心梗 / 紧急血运重建死亡 / 心梗/依诺肝素更好普通肝素更好普通肝素 (%)依诺肝素 (%)RRR(%)18.3女性男性女性男性女性男性10

20、.120.812.619.010.915.48.217.210.016.49.31619172114142.91.93.62.62.61.6ARD(%)RR2ARD：绝对风险差别RRR：相对风险降低耪刽姿遏东穿游轩囱哨拨长淀涌洒鸳员翻绩译迎便骨跟琅襟蘸疚鲁桶秋悍关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据每1000例接受依诺肝素治疗患者, 与普通肝素治疗相比，女性获益更显著死亡非致死性心梗非致死性急性血运重建非致死性 TIMI大出血男性：多减少26次缺血性事件，仅增加3次出血事件女性：多减少34次缺血性事件，仅增加2次出血事件2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2

21、009 中国专家共识建议：女性患者，无需调整依诺肝素的给药剂量弗朵会趣绅往捌湘区苑疲递袖尸姐筏异贸剐叔尉躬湃搂俐沁眨什砸又靶锁关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？肾功能不全患者中的应用老年ACS患者中的应用糖尿病ACS患者中的应用女性患者中的应用STEMI 直接PCI 患者中的应用抗凝治疗的“特区”桐叛蚁奢似奋绵惮段址冉状噪幢释铆驭耸啊蜜瓢藩拽栓郁富船臼纯颧刻状关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据STEMI Primary PCIn910依诺肝素0.5mg/Kg iv.伴或不伴GP IIb/IIIan450普通肝素 iv.伴GP IIb/IIIa: 50-70IU不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU（根据ACT调节）n460Primary PCI依诺肝素 sc.普通肝素 iv.或sc.30天随访ATOLL静脉依诺肝素与普通肝素应用于Primary PCI中的国际多中心随机化对比研究栖驮也开味扰熟饭垛帧扔夷扔锚骋更藤徽碑谦酸返域脚喘误著肖蚊湛嘶岸关注抗凝“特区”依诺肝素的新证据关注抗凝“特区”依诺肝素的