详述临床水肿

1、水肿的分类，原因，发病机制，特点（附：右心衰时水肿 的分级）水肿过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。水肿不是独立的疾病，是由多种原因引起的基本病理过程。如水肿发生于体腔内，则称为积水，如胸水、腹水、脑积水、心包 积液等。水肿的分类（）按水肿波及的范围分为全身性水肿和局部性水肿.全身性水肿多见于充血性心 力衰竭、肾病综合征以及肝脏疾病，也见于营养不良和某些内分泌性疾病.。局部性水肿 常见于器官组织的局部炎症、静脉阻塞及淋巴管阻塞等病例.（2）按发病原因分为肾性水肿、肝性水肿、心性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、 炎性水肿等。有的水肿至今原因不明，称“特发性水肿”。（3）按发生水肿的需官组

2、织分为皮下水肿、脑水肿、肺水肿等.原因多种原因引起。全身性的水肿多见于充血性心力衰竭（心性水肿）、肾病综合征和肾炎（肾 性水肿）以及肝脏疾病（肝性水肿），也见于营养不良（营养不良性水肿）和某些内分泌疾 病。有的水肿至今原因不明，称“特发性水肿”。局部性水肿常见于器官组织的局部炎症 （炎性水肿），静脉阻塞级淋巴管阻塞（淋巴性水肿）等情况。比较少见的血管神经性水肿 也属局部水肿。3水肿发生的基本机制包括体内外液体交换平衡失调（钠、水储留）以及在血管内外分布的异常（组织间液 的生成大于回流）两个方面.（1）体内外液体交换平衡失调一一钠、水储留1）肾小球滤过率下降广泛的肾小球病变，如急性肾小球肾炎，炎

3、性渗出物和内皮细胞肿胀或慢性肾小球肾 炎肾单位严重破坏，肾小球滤过面积减少等。有效循环血量明显减少，如充血性心力衰竭、 肾病综合征等使有效循环血量减少、肾血流下降。以及继发于此的交感一肾上腺髓质系统、 肾素-血管紧张素系统兴奋，使入球小动脉微缩，肾血流量进一步减少，肾小球滤过率下降， 导致钠水储留。2）近曲小管重吸收钠水增多利钠激素（心房肽）分泌减少 当血容量或有效循环血量下降时，可引起利钠激素减 少。此激素有抑制近曲小管重吸收钠的作用，故当利钠激素分泌减少时就有利于醛固酮发挥 潴钠作用，而致水肿发生。滤过分数增高肾小球滤过率与肾血浆流量比值的百分数称为滤过分数。当有效循环 血量减少时（如充血

4、性心力衰竭、肾病综合征等），可反射性地引起肾血管收缩，而出球小动 脉收缩更明显，使肾小球滤过压增高，滤过率相对增加，则滤过分数增高，使无蛋白滤液由 肾小球滤出相对增多。因此，近曲小管周围毛细血管内血液中的血浆蛋白浓度相对增高，而 管周毛细血管内因血流量减少而使流体静压又下降，从而促进了近曲小管重吸收钠水增多而 致水钠潴留。3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加醛固酮增多 醛固酮能促进肾远曲小管对钠的重吸收。当有效循环血量减少时，常引 起醛固酮增多，同时激活了肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素I和II增多，后两者刺激 肾上腺皮质球状带，使之分泌醛固酮增多；肝硬化患者肝细胞灭活醛固酮的功能减退。抗利尿

5、激素增多 抗利尿激素（ADH）有促进远曲小管和集合管重吸收水的作用。当有 效循环血量或心排血量下降时，使左心房和胸腔大血管的容量感受器所受刺激减弱，反射性 的引起ADH分泌增加；激活了肾素-血管紧张素系统，血管紧张素I生成增多，今儿导致醛 固酮增加，并促进肾小管对钠的重吸收增多，血浆渗透压增高，刺激下丘脑渗透压感受器， 是ADH的分泌减少。（2）血管内外液分布的异常1 ）毛细血管内流体静力压升高：使有效流体静压增高，平均有效滤过呀增大，组织 液生成过多，当超过淋巴回流的代偿能力时，引起水肿。右心衰的全身性水肿、左心衰的肺 水肿、静脉血栓的局部水肿等。2）血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压主要取

6、决于血浆白蛋白，含量减少时，血浆 胶体渗透压下降，组织液生成过多，当超过淋巴回流的代偿能力时，引起水肿。蛋白质合 成障碍，见于肝硬化和严重的营养不良蛋白质丧失过多，见于肾病综合征分解代谢增强， 见于慢性消耗性疾病，如慢性感染、恶性肿瘤等。3）微血管壁通透性增高：感染、烧伤、冻伤、变态反应等，直接损伤微血管壁或是通 过组胺、激肽类等炎性介质的作用使微血管壁的通透性增高，血管内蛋白滤出，有效胶体渗 透压I。4）淋巴液回流受阻：淋巴道被阻塞，淋巴回流受阻或不能代偿性加强回流时，含蛋白 的水肿液在组织间隙积聚。如丝虫病引起的下肢和阴囊的慢性水肿，称为象皮肿。特点（1）水肿液的特点：含血浆全部的晶体成分

7、，据蛋白含量不同分为漏出液和渗 出液。漏出液，比重低于1.015；蛋白质含量低于25g/L，细胞数少于500/100ml. 渗出液，比重高于1.018；蛋白质含量可达3050g/L；可见较多的白细胞。 皮肤特点：皮下水肿。当皮下组织有过多的液体积聚时，皮肤肿胀、弹性差、 皱纹变浅，用手指按压可能有凹陷，称为凹陷性水肿，又称为显性水肿。实际上， 全身性水肿患者在出现凹陷之前已有组织液增多，并可达原体重的10%，称为隐 形水肿。全身性水肿的分布特点：最常见的全身性水肿是心性水肿、肾性水肿和肝性水 肿。出现部位各不相同。心性水肿受限出现在低垂部位；肾性水肿受限表现为眼 睑或面部水肿；肝性则以腹水多见

8、。其特点与下列因素有关：重力效应：毛细 血管流体静压受重力影响，距心脏水平面垂直距离越远的部位，外周静脉压与毛 细血管流体静压越高。组织结构学特点：组织结构疏松，皮肤伸展度大的部 位容易容纳水肿液。组织结构致密的部位如手指和足趾等，皮肤较厚而伸展度较 小不易容纳水肿液。局部血液动力学参与水肿的形成。临床分度：仅查到这些，欢迎补充临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可 出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象 出现。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹 陷，平复缓慢。重

9、度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出， 有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。，外阴亦可见水肿。水肿根据部位一般分为三度：一度指水肿在踝关节以下 二度指水肿在膝关节以下 三度指水肿在膝关节以上附加：鉴别水肿部位心源性水肿：首先发生于下垂部的水肿，常从下肢逐渐遍及全身，严重 时可出现腹水或胸水。水肿形成的速度较慢。水肿性质坚实，移动性较小。肾源性水肿：水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝 部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。肾源性水肿的性质是软而易 移动。肝源性水肿：肝硬变在腹水出现前常有下肢轻度水肿，首先发生于足踝 部，逐渐向上蔓延。头面部及上肢常无水肿。严重时出现腹水、胸水。营养不良性水肿：水肿常从足部逐渐蔓延至全身。其他原因的全身性水肿：粘液性水肿：常在颜面和胫骨前发生。药物 性水肿：用药后出现轻度水肿