超充问题 调磨问题 残根保留问题 拔牙后牙槽窝的复位和刮治

1、超充问题调磨问题 残根保留问题 拔牙后牙槽窝的复位和刮治超充问题我在北京工作期间发现有很多根管治疗后的牙齿出现超充的现象，患者出现胀痛咬合痛。 究其原因1医生根管预备过程中主尖挫和扩选择和使用不当突破了根尖狭窄部位；2根管预备后牙胶尖主尖选择不当3试尖后没用X线确定4确定根管长度后选择第一个辅尖过细，侧方加压时用力过大引起超充5根管测量仪使用不当，根管预备到红色警戒线区，这时根尖狭窄部完全破坏成开放状 主要原因就是根管狭窄部被破坏，这时再测量各根管长度无任何意义，测量的长度已经是超 充后的长度了。其实只要不破坏狭窄部想超充都很难，因为牙胶尖比较软尖端一碰到狭窄部 就弯曲了，除非你选用20号以下

2、的牙胶尖做主尖了。二调磨问题无论是戴烤瓷冠还是牙齿充填后的咬合高点，有很多医生一边问患者是否咬合高，一边用咬 合纸试。用钻头磨去所有的染色点，再重复上诉过程直到患者说不高了为止。这是非常错误 的。这时其实该牙齿和对侧牙已经在正常合位关系时已经不接触了，这时再试咬合纸已经没 有了染色点。牙齿不接触后就是低咬合了，只有通过俩牙齿的伸长重新建立咬合关系了。 患者无论躺在牙科椅还是站立情况下上去故意咬合一侧牙齿，即便所有的牙齿都是正常的牙 齿在正常合和侧方合时也感觉后牙有高点存在的。因为当人故意去咬一侧的牙齿时候，该侧 闭合肌群先收缩，在对侧颞合关节可动配合下形成轻微早接触，给人错误感觉到该侧有早接

3、触。正常人的牙齿用咬合纸咬合也会显示染色点的，不是早接触点，只不过是功能尖的均匀 淡染罢了，这时前伸，侧方，正中颌位时才能达到咀嚼效率最高。所以调咬合高点时候只要 调到没有深色实心的染色点即可，功能尖的均匀淡染是正常的。等到患者故意咬合一侧时候 感觉不高的时候咬合纸都不染色了，说明正中侧方都接触不上了。正确方法是调到功能尖淡 染，而健侧用咬合纸试有接触点且能咬住并撕短咬合纸为适宜。三残根保留问题并不是龋坏或者折断到压槽嵴下的牙根都需要拔除，去净腐质后达到牙槽嵴下2-3毫米 的残根可以通过牵引或者冠延长后根管治疗，在保证冠根比例的前提下加以单冠修复，不够 的做连冠。对于一侧与牙槽嵴平行，另一侧在

4、牙槽嵴下的斜行折断或者龋坏，值得注意的是 缺损至牙槽骨一侧要备成缺损平面，有利于抗力。桩一定要选择纯钛桩，因为其直接与牙龈 及下面的牙槽骨接触。纯钛组织相容性好，不刺激骨组织和牙周组织不会引起炎症也不会刺 激牙龈细胞变色和恶变。临床骨手术的骨钉都是使用纯钛制品，有很多患者因为年龄和身体 状况限制时多不做二期手术取出，远期疗效也非常理想。现举个我临床跟踪的病例，该患者 右上2残根，右上1缺失，左上1残根，左上2残根且舌侧达牙槽骨下4MM，左上3-7烤 瓷连桥。若左上2残根因缺损至牙龈下而拔除，就会形成右上2残根桩冠和左上1残根桩冠 戴右上1和左上2的连桥。这显然是非常错误的，牙周膜面积显然不够，

5、而且力学原理上形 成左上2的游离端杠杆力。患者不同意拆除左上3-7原来的烤瓷桥体和采取种植修复，所 以只有保留左上2的残根。左上2颊侧预备和牙槽嵴边缘平齐，腭侧把牙槽骨下4MM的断面 预备成平面，与颊侧连接处连接成台阶形连接增加抗力。左上2的牙槽嵴下部分用纯桩修复 成正常牙根形态。桩修复后形成右上2,右上1，左上1，和左上2的连桥烤瓷修复。设计 上3个桩冠戴一颗缺失牙，而且无游离缺失，符合生物力学。患者经跟踪反馈无炎症反映及其它不适。四戴烤瓷冠的应力集中问题常有患者烤瓷修复后轴面非咬合受力部位出现崩瓷现象。原因如下1基牙肩台预备过窄或者无肩台2基牙预备锥度过大，远远超过5度3邻接点过紧未调磨到

6、位，牙线不能通过以上3种情况粘冠时嘱患者用力咬合烤瓷冠形成挠曲应力，用一段时间后应力集中过大而发 生崩瓷。五 桩的长度预备不足问题此类问题非常常见，做桩长度为根长的2/3-四分之三，即距离根尖3-5MM，直径达根的三 分之一。这样才能有良好的固位和强度，桩过短常常是修复体脱落和根折的主要原因。六断根一定要取出的误区根尖无炎症的牙齿包括阻生齿和异位牙齿根尖三分之一折断的断根是可以保留的。术前和患 者沟通好若断根三分之一可以保留，没有必要牺牲很多的健康牙槽骨及患者的手术恐惧而花 费好久去取健康的断根。尤其距离上颌窦和下牙槽神经较近的断根更是没有必要冒着给患者 带来更大创伤的风险去操作。小的断根要么

7、形成纤维包裹后与固有牙槽骨结合形成牙槽骨的 一部分要么经过一段时间就“浮”出来了。浮到粘膜的断根用镊子或者止血钳轻易就可以取 下，甚至无需麻醉。既缩短手术时间又减低了手术风险还保留了正常的牙槽骨，减少手术的 出血。阻生齿的手术还能有效的预防干槽症的发生因为手术时间过长和创伤过大时干槽症 的主要诱因。七麻药局浸不回抽问题临床医生认为局部浸润麻醉不像阻滞麻醉那样，根本不用回抽，直接注入就可以，这是错误 的。造成局麻药直接注入血管，麻药入血直接达到峰值造成局麻药中毒现象。中毒后患者出 现血压不稳，脉细快，心悸，出汗，气促甚至手脚麻木，晕厥等症状。所以一定要做到注入 麻药时回抽，像国产的碧蓝麻注射器无

8、法回抽的，可以事先把麻药抽到普通注射器中用普通 注射器注射前就可以回抽了。八根分叉疾病非专业的牙周病科医生一般遇到根分叉疾病，根分叉处X光上有阴影的，都认为很难治疗好 患牙。为了不给自己找麻烦往往接诊后直接就给予拔除。其实这样处理是不合适的，绝大多 数单纯的根分叉疾病通过洁治和刮治根分叉区域后定期按疗程上派力奥就可以痊愈，为患者 保留了患牙。九扁平苔癣的治疗误区有些医生为了得以迅速的控制病情缩短治疗时间，而采取曲安奈德的首次和后续治疗单纯的 加大注射剂量。在大剂量应用曲安奈德的同时有很多副作用也同时的显现出来了。常规剂量 和疗程控制不住的扁平苔癣可以考虑手术治疗。十根管侧穿的处理根冠治疗或开髓

9、治疗过程中意外的侧穿，可在可视或者X光指导下在侧穿处补上氧化锌丁香 油粘固粉。待其完全凝固后正常根管消毒，根充时切忌碰掉。绝大多数患者仍可以保留患牙 且远期疗效很好。十一梅毒患者的辨认在治疗和修复过程中要是见到口腔咽颊部有白色的斑块的，一定要特别加以注意。通过于患 者沟通询问病情，是否有冶游史。一定要区别是否是念珠菌感染引起的雪口病的凝乳样斑块， 虽然此病在成人并不多见，但是在系统免疫病机体免疫功能低下的患者和联合应用抗生素的 患者中时有发生。因为梅毒的隐蔽性非常强，一期到二期期间有很长时间患者无任何主观症 状，常常患者也不知道自己得了这种病。所以就要我们医生多加注意和区分梅毒的口腔粘膜 斑还

10、是雪口病。在确定不下来时可以建议患者去综合医院查梅毒螺旋体抗原即TPHA，48小 时出结果。医生即防护了自己又帮助了患者及时发现和治疗疾病。十二洗牙操作误区多数人认为洗牙太简单了，其实也有不少的学问。很多医生用一个探头洗牙的光滑面又洗牙 龈下又洗邻间隙，洗不干净的就用探头的尖端去除，这是不科学的操作。用洗光滑面或者洗 邻面的探头去洗牙龈下的结石不但会破坏牙周组织还会增加感染几率，而且容易形成龈下结 石去不干净。同样用洗邻面的探头尖端去洗牙齿光滑面会把牙齿釉质打出很多微小的坑凹， 甚至造成牙齿的隐形裂纹，在垂直落射光下犹为明显。凹陷不但破坏了牙釉质本身而且还会 造成菌斑和牙石的迅速积聚。隐裂会使

11、牙质变脆有可能形成以后的牙釉质局部脱落。还会引 起牙齿的过敏性反应，原理是釉质产生裂纹后，冷热酸甜会透过裂纹达到牙本质，本质小管 内的神经纤维受刺激引发不适，虽然过些天裂纹接近釉质表面侧在唾液中的矿物质下得以修 补隔绝外界刺激，但是隐裂靠本质侧不会得到修复。洗牙本身是起保护牙齿的，但操作错误 往往起到相反的效果。十三牙周治疗过程中的上药牙周病上药一定要把药物如派力奥探头放入牙周袋袋底边注药边提拉直到药物完全充满并 少量溢出牙周袋为止。这样才能形成药物在牙龈袋内高浓度的，持续的，缓慢释放。临床医 生常常怕患者疼痛不把药品放入袋底或者在牙龈边缘就上药，这是错误的，药品会被唾液冲 刷掉，大大降低了局

12、部的药物浓度，直接影响治疗效果。其实牙周上药的疼痛是非常轻微的 胀痛不会引起太多不适。上药前问好患者的过敏史再应用。同族药品中有过敏史的为禁忌。十四前牙修复美学问题对于前牙美观要求程度高而患者局部牙槽骨缺损的患者（多是因为缺牙时间长或者拔牙抠根 时候破坏了牙槽骨），镶烤瓷牙不能加牙龈瓷了事。牙龈瓷和正常牙龈有一定色差，看起来 非常不自然，且因为牙龈瓷悬空容易折断，折断后无法修理。对于有经济实力的患者可先植 骨，3个月后牙槽骨稳定后再镶牙；经济实力差些的可以植入粘膜恢复缺损后即可镶牙，粘 膜取患者自体上腭粘膜十五临床牙冠的高度不够和固位力不足的处理对于咬合紧，临床牙冠又短的患者要采取单冠修复治疗

13、，备牙后修复间隙和固位力不足的患 者除了常规的加固位沟不能解决的，如果是后牙区可采取冠延长的方式解决，增加2MM的距 离。固位和临床冠的距离就足够了。前牙区往往就需要几个牙齿同时做，要不然牙龈的波浪 曲线不自然。十六取模应注意的细节1取模前用气枪吹干基牙颈部或者粘膜上的唾液，否则模型边缘不清或者形成气泡，技工修 整后不可能完全和口内一致。戴牙时候就会处理起来比较麻烦，边缘也不密合。2有的患者牙齿预备后，或者本身就有牙龈水肿的应该暂缓取模，先上药消炎待水肿消失后 再复诊取模型。否则戴牙后牙龈水肿消退时露出肩台或者缺失牙处与镶的牙齿龈端出缝隙。十七拔牙后牙槽窝的复位和刮治拔牙后简单的牙槽窝复位可以

14、有利于减少血凝块的形成和减少细菌感染机率。复位可以使扩 大的牙槽骨迅速缩小，形成边缘内聚的创口，减少了出血，促进凝血。血凝块可以阻止口腔 有害的条件致病菌的侵袭。复位也有利于牙槽骨的稳定而为日后镶复创造良好的条件。拔牙 后刮治可以有效去除根尖部位的肉芽和炎性组织有利于清除拔牙的残片和牙槽骨的碎屑尤 其是拔残根时，以免日后形成表面牙周粘膜的愈合而牙槽骨内慢性炎症而形成痿道长期炎性 分泌物渗出。炎性肉芽不去除还会引起拔牙创长时间出血。所以拔残根或者是拔除根尖有炎 症的牙齿后一定要搜刮牙槽窝。十八远端游离缺失的固定桥设计在很多7缺失的远端游离缺失病例，医生设计成5,6带7的连桥，虽然5,6的的牙周膜

15、面积 之和大于7,但是在咀嚼食物时候无论是正中颌位还是侧方颌位会在7处形成杠杆力，而6 是支点，这样对5和6的牙周破坏力都很大。使桥体和基牙的寿命都大幅的减低，数年后形 成5,6,7缺失。这种病例可以通过精密附着体和种植牙得以修复。十九治疗时的去腐问题很多医生习惯把龋洞内深染色的釉质和牙本质去除直到显现出正常颜色的组织，这种操作是 极端错误的。去腐充填的目的是在保证治疗效果的前提下最大程度的保证健康的牙体组织， 去除坏死崩解层和细菌侵入层即可，剩下有色素染色的脱矿层和透明层可以最大限度的保留 患者的健康牙体组织。不会因为这样引起继发龋。研究表明这两层是无细菌的，即使有微量 的也会因为治疗充填后

16、改变了细菌的代谢环境而不会发生继发龋。临床上去除腐质达到表面 硬而光滑组织为准，不要去除所有染色层，以免引起近髓牙齿敏感或者穿髓。前牙区为了美 观防止补牙后色素颜色透出，在不会穿髓的情况下是可以去除所有染色层的。二十颌干扰引发的颞下颌关节疾病的治疗非关节疾病科的医生对颞颌关节紊乱疾病存在认识误区，认为都是不可逆的病变。其实不然， 例如由于缺牙时间长引起的对颌牙伸长形成的开口型改变，开口轨迹为了避开这个障碍点而 进行的代偿性避让，造成翼外肌紧张及颞颌关节盘受力点的变化和移位继而形成颞颌关节紊 乱病。又如患者一侧牙齿有疾病不敢用该侧咀嚼，养成偏侧咀嚼习惯。不但造成了废用侧牙 齿长期得不到食物的机械

17、摩擦形成大量的菌斑和牙石，牙周的萎缩，废用侧因长期缺少咀嚼 力的刺激而骨小梁密度减低疏松，患侧面部肌肉纤维变细和健侧面部不对称，不协调。同时 也造成一侧关节长期受力不均引发颞颌关节紊乱疾病。类似这类原因引起的疾病可以通过调 颌去除前伸颌干扰恢复正常开口型；治疗患侧牙齿恢复咀嚼功能后嘱患者用双侧咀嚼，咀嚼 肌，杠杆力点的恢复正常就可以使此类病恢复正常。二十一牙体预备洞形的误区有很多医生在充填复合体之前按照银汞合金充填的洞形备洞，一味要求底平壁直，无故去掉 了很多健康的牙体组织，这是非常错误的。直壁边缘和树脂结合后，因为树脂和天然牙体的 膨胀系数不同极易产生微渗漏，形成继发龋，甚至充填物脱落。复合

18、树脂充填正常备洞是去 掉软化腐质和无机釉后边缘磨出45度的2MM斜面无需做预防性扩展和底平壁直。过薄的无 机釉容易折断是不可以保留的。边缘做45度斜面的优点如下：1。增加粘接面积2。有效减少了因为膨胀系数不同形成的微渗漏3。使充填的复合体与牙体颜色有个自然的过度和衔接二十二乳牙的拔出误区有患儿牙齿龋坏比较严重只剩残根时，很多医生不论牙位及该牙的替换年龄直接采取拔除， 拔出后也不做间隙保持器，这是相当不负责任的。患儿残根可以通过根管治疗后氧化锌根 充得以保留患牙。因为有咀嚼力量的刺激有利于恒牙胚的发育和引导替代恒牙的正常萌出。 乳牙早失往往造成恒牙异位萌出或恒牙早萌继而恒牙早失从而引发一系列错颌畸形的发生; 乳牙早失后缺少了咀嚼力的刺激对儿童颌骨的发育是非常不利的。二十三暴力拔牙现象在拔除下颌低位或者水平阻生齿时，临床医生用钻磨除阻生齿的一部分牙冠，目的是去除近 中阻力以便拔除。但在去除牙冠过程中牙冠的颊侧和舌侧靠近组织侧，常常有龈组织的遮挡。 边缘位置较深处因为视野不清往往没有完全离断该牙冠和根。还有一部分牙冠顶到7的远中 形成阻力和支点，就去用挺子用力翘，阻生齿在受力很大的情况下剩余阻力部分分块崩裂后 取出。崩离剩余牙冠需要很大的力，这个力量被传导到7号牙上，术后引起该牙牙髓充血疼 痛形成可复性牙髓炎或者不可复性