水肿定义和诊断处理

1、水肿定义和诊断处理 一、回顾水液的代谢过程 内经：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”温故而知新！具体过程如下：饮食入胃 脾运化转输 肺通调水道 宣发 汗肃降 肾气化 浊中之浊 尿液 膀胱 力动 清 中浊 力 动二、三焦为水液运行的通道 上焦中焦 下焦三焦气化正常水液运行正常肺脾肾通调水道运化水液主 水都是奶粉惹的祸!肾性水肿 肝性腹水炎性水肿淋巴回流受阻肝性腹水引 起【概述】水泛液滥潴肌留肤眼睑头面四肢腹背全身浮肿一、概念二、历史沿革（一）病名分类1、内经称“水”，根据症状分为风水、石水、涌水。灵枢水胀篇对其症状作了详细的描述，如“水始

2、起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。风水：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。二、历史沿革2金匮要略称“水气”，金匮要略立“水气病脉证并治”专篇。以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。皮水：由于脾虚湿盛水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致

3、。症见全身水肿，腹满，喘急等。黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。从五脏发病的机制及其证候，分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。3宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。二、历史沿革（二）病机治法1内经认为其发病与肺、脾、肾有关。并提出基本治疗原则。素问水热穴论篇指出：“故其本在肾，其末在肺，”素问至真要大论篇又指出“诸湿肿满，皆属于脾”。素问汤液醪醴论提出：“平治与权衡，去苑陈莝开鬼门，洁净府。”的治疗原则

4、。去苑陈莝：铲除堆积的陈腐之物，引伸为消除郁积的水液废物。开鬼门：“鬼门”指汗孔，即发汗之意。洁净府：“净府”指膀胱，即利小便之意。2金匮要略提出发汗、利尿两大原则。 “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”二、历史沿革3备急千金要方中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：备急千金要方水肿中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑,是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三、腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵经验。4仁斋直指方又创用活血利水法治疗瘀血水肿。5明代李梃

5、医学入门水肿又提出疮毒致水肿的病因学说。本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主。包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。三、范围【病因】风邪袭表 肺 风邪外袭肺失通调风遏水阻风水相搏流溢肌肤水肿景岳全书肿胀篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”【病因】疮毒内侵肺脾 痈毒疮疡肺脾肺失通调脾失转输水液潴留水肿济生方水肿“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”脾 【病因】外感水湿 久居湿地冒雨涉水湿衣裹身脾为湿困水湿停聚泛溢肌肤水肿【病因】脾 饮食不节过食肥甘嗜食辛辣多食生冷饮食不足损伤脾胃水湿壅滞横溢肌肤水肿【病因】劳倦过度脾 劳倦过度脾胃虚弱水湿壅滞水肿横溢

6、肌肤【病因】肾禀赋不足先天禀赋薄弱肾气亏虚气化失常水泛肌肤水肿【病因】肾久病劳欲久病产后 纵欲无节生育过多肾气亏虚气化失常水泛肌肤水肿【病机】风寒 热 袭表 疮毒内侵感受水湿饮食不洁劳欲体虚肺失通调脾失转输肾失开合水肿水液潴留风水相搏湿毒浸淫湿热壅盛水湿浸渍脾阳虚衰肾阳衰微阳水阴水瘀阻水停水肿病因病机示意图【病机】（一）水肿发病的基本病理变化肺失通调、脾失转输、肾失开合三焦气化不利 。 （二）病位：肺、脾、肾，而关键在肾。 景岳全书肿胀篇指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”（三）病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血外感风邪邪

7、袭肺卫外感水湿饮食不节水湿内生困遏脾阳痈疡疮毒火热内攻损伤肺脾久病入络瘀血内生（四）病证转化风水相搏水湿浸渍湿热壅盛肝肾阴虚脾阳不振肾阳虚衰阴阳两虚【诊查要点】 （一）发病特点：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。（二）临床表现：轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。（三）相关病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。一、诊断要点 水 肿 鼓 胀病位肌肤腹部病因外感、饮食、劳倦情志、酒食、虫毒、它病病机肺脾肾功能失调，水液潴留，泛滥肌肤肝脾肾功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹脏

8、腑肺、脾、肾肝、脾、肾临床表现眼睑、头面、四肢、胸腹或全身浮肿腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露，四肢消瘦二、病证鉴别（一）一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白）、心电图、肝肾B超。（二）怀疑心性水肿可再查心超、胸片，明确心功能级别。（三）肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4，及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。（四）女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链DNA抗体，必要时进行肾穿刺活检。 三、相关检查【辨证论治】 一 、辨证要点1.辨阴水阳水区分病理性质阳水阴水病 因多为外邪（风邪、疮毒、水湿）多

9、为内因（饮食劳倦，先天或后天所致脏腑亏损）病 势急缓浮肿部位头面部明显下肢为甚皮肤颜色光亮而薄萎黄、灰滞凹 陷 性按之易复按之难复兼 证寒热等表证虚寒等里证证型属性属表、实证属里、虚证病 程短长古代称谓风水、皮水正水、石水2辨病变脏腑：在肺、脾、肾、心之差异。水肿较甚，咳喘较急，不能平卧水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧肺脾肾心二、治疗原则发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则驱邪为主扶正为主先攻后补或攻补兼施发汗清热解毒理气化湿利水养阴活血祛瘀阳水阴水虚实夹杂利水攻逐健脾利水温肾三、证治分类1风水相搏证

10、症 状: 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发 热，肢节酸楚，小便不利。 偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛， 偏于风寒者，兼恶寒，咳喘。舌 脉: 舌质红，脉浮滑数 舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治法：疏风清热，宣肺行水代表方：越婢加术汤常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石 膏、桑白皮、黄芩。阳水风寒偏盛者，加桂枝、苏叶。桂枝、苏叶配麻黄加强辛温散寒功能。桂枝配白术、茯苓、泽泻具有化气行水的作用。 风热偏盛者，加生石膏；石膏配麻黄清宣肺热，使肺气通调。 热毒甚者，咽喉红肿疼痛去白术（苦温）加银花、连翘、板蓝根、蚤休清热解毒、利咽消肿； 咳喘痰多，加桑白皮、葶苈子、苏子

11、肃肺化痰，降气行水。 咽喉肿痛者，加板兰根15克，桔梗10克，连翘10克，以清咽散结解毒； 咳嗽则加前胡10克，杏仁10克，以宣肺止咳。2.湿毒浸淫主 症: 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发 疮痍，甚则溃烂，恶风发热。舌 脉: 舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法： 宣肺解毒，利湿消肿。代表方： 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。常用药： 麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲 公英、紫花地丁、紫背天葵。加 减：若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁； 若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓； 若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子； 若血热而红肿，加丹皮、赤芍； 若大便不通，加大黄、芒硝。3.水湿

12、浸渍主 症: 全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体 困重， 胸闷，纳呆，泛恶。起病缓慢，病程较长。舌 脉: 舌苔白腻，脉沉缓治法：运脾化湿，通阳利水代表方：五皮饮合胃苓汤常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、 陈皮、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽 泻。加 减：腹部胀满，脘痞，湿滞中焦，中阳不运者加干姜、川椒目温脾化湿； 兼感风邪，面肿喘咳气逆者，加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺散邪，降逆行气； 表虚汗出怕风，肿不退用防己黄芪汤加减益气固卫行水。4.湿热壅盛主 症: 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短 赤，或大便干结。舌 脉: 舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。治

13、法：分利湿热代表方：疏凿饮子常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、 泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄。加 减：若水邪壅阻中下焦，腹胀、两便涩少加生大黄、黑丑，或配 己椒苈黄丸通腑逐水； 水邪壅盛，上迫于肺，胸满、喘促不得平卧者加葶苈子、桑 白皮泻肺行水 若湿热化燥伤阴，口咽干燥，舌质红，大便干结者，不宜过 于利水可用参麦地黄汤酌加猪苓、滑石养阴清热（此法滋阴 不碍水，利水不伤阴） 1脾阳虚衰证主 症: 遍体身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀 闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少。舌 脉: 舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

14、治法：健脾温阳利水代表方：实脾饮常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、 大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。阴水加 减：苔厚腻，湿邪偏盛配平胃散燥湿健脾气短倦怠便溏，脾气虚加党参、黄芪补益脾气脾气化源不足，气血亏虚，气滞湿停而见面色无华，晨起面部、目睑浮肿，劳作后则腿足肿胀，甚则全身浮肿，能食而乏力，大小便正常或小便反多，大便不实，苔薄白、舌淡红，脉细弱者补脾化湿，方用参苓白术散加当归、黄芪、红枣等；兼有肾阳虚加附子、巴戟天温肾助脾 证型鉴别点水湿浸渍型 脾阳虚衰型 病 机 湿困脾阳，水湿浸渍脾虚失运、水湿停滞分 类阳水阴水水肿特点全身浮肿，按之没指易复，头面浮

15、肿为甚。腰以下肿甚，按之没指难复，午后肿甚。伴随症状身重、困倦、纳呆、胸闷脘腹满闷，神倦乏力，肢冷便溏，皮色萎黄舌 脉苔白腻，脉沉缓舌淡 苔白滑 脉沉缓病 程短 长 治 则通阳化湿利水健脾温阳利水方 药胃苓汤合五皮饮实脾饮水肿水湿浸渍型与脾阳虚衰型的鉴别2.肾阳衰微主 症: 水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌 脉: 舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水代表方：济生肾气丸合真武汤常用药：附子、肉桂、巴戟天、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。加减兼有心肺气虚，

16、心慌、短气、自汗加黄芪、党参以益气肾水凌心，心阳不展，瘀血内阻，见有心悸、喘气、面唇爪甲青紫，脉细数或结代者去肉桂、 仙灵脾、巴戟天，重用附子，加桂枝、黄芪、 葶苈子、丹参、泽兰、红花等温补心肾，活血行水； 阳损及阴，兼见咽干舌红，烦热酌减温阳之剂，配以麦冬、生地、熟地、山萸肉等滋阴配阳肾气不固，尿多色清者去泽泻、车前子、加菟丝子、补骨脂补甚固摄。3瘀水互结证主 症: 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿。舌紫暗，苔白，脉沉细涩。治 法：活血祛瘀，化气行水代表方：桃红四物汤合五苓散常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。若妇人经闭不通配以大黄 虫丸祛瘀生新气虚者 配桂枝、附子益气温阳以助化瘀行水；若水肿迁延日久，肾气衰竭、水毒潴留，引起多脏同病，如脾肾败绝，阳虚水毒上逆犯胃，而有恶心呕吐，口泛尿臭者治以温阳泄浊，方用温脾汤、橘皮竹茹汤、左金丸加减；神志昏昧不清 用苏合香丸