认知改变案例

1、认知行为改变案例背景资料阿丽是一个33岁的已婚妇女。阿丽在家里的四个孩子中，排行 老三，有两个哥哥（36岁，35岁），一个妹妹（28岁）。她母亲是 教师，父亲是退休药剂师；父母身体都还好。阿丽说她的童年不快乐， 一直是一个不受欢迎的孩子。她还是二哥攻击和嘲弄的对象，二哥一 直叫她“橡皮肿”，说她体型太胖，而且很晚才长粉刺。她不参与童 年和青春期同伴们的社交活动，她整个青春期都没有过约会，直到大 学才开始第一次约会。24岁的时候遇见现在的丈夫，他们交往了两 年后结婚了。她说她几乎没有朋友，除了几个没有社交关系的同事朋 友。阿丽的学习一直都很好。她以优异的成绩高中毕业，进入一所不 太知名的大学，大

2、学期间也得到极高的荣誉。后来她在一所名牌高校 继续读研究生，获得历史学硕士学位。过去三年里，她负责公司的行 政工作。她同丈夫一起住在北京的北郊，工作的地方却远在西南效区，每 天得花两个小时往返。而她丈夫就在家附近上班。为了解决路远的问 题，她在单位附近找了一套小公寓，这样只有在周末才能见到丈夫， 他们分居两年了。阿丽是一家大公司的行政助理，她认为别人对她的 工作不满意，而且有解雇的危险；尽管她并没有证据认为经理在考虑 解雇她。另一个大的冲突是她的婚姻生活不和谐而她又想要维持婚 姻。她结婚七年了，但是在后三年的婚姻生活或婚外关系中，阿丽没 有过性生活。因为性交对于阿丽来说是痛苦的，所以就避免进行

3、。是社区的全科医生建议她来做心理咨询的，她说最近一年自己情 绪很差，事实上，她形容自己是多年的“麻痹”。她说她的情绪影响 了工作、婚姻和性生活以及社交活动。由于全科医生给她服用了赛乐 特（抗抑郁药）现在她不像几个月之前那么抑郁，但是精神状态也不 是非常好。她说自己的婚姻问题主要是因为工作需要和她丈夫生活方 式之间的冲突。阿丽害怕对她的职业和婚姻状况作改变，因为她担心 失去丈夫，担心自己不被爱，不能和任何人共同生活。阿丽的最近一次体检，除了超重15-20斤外，其他健康状况均 良好。咨询史包括，在八个月前，每周一次或两次去见一个社区全科 医生，阿丽说那次咨询是有效的，她觉得医生给予她药物治疗，改善

4、 了她的情绪，并能很好的支持和用心倾听。两年前，她和丈夫为了解 决缺乏性活动的问题，接受过性咨询，但结果是还没有等到开始性生 活，他们就中止了咨询。二、初诊、诊断及咨询概述初诊时，阿丽穿戴梳理整洁，整个会谈都很合作。她情绪低沉， 表现得悲伤，会谈中哭了几次，然而她能够适宜地微笑和大笑，言谈 思维清晰得体。没有幻觉，但有些轻微的麻木。总的来说，她在各方 面是适应的。识别出的主要问题是：a）抑郁；b）低自尊；c）婚姻障碍；d）性 生活问题；e）职业问题。阿丽临床心理学的初步诊断是：严重的心理问题。心理测验结果：阿丽的Beck抑郁问卷得分是42分，属于重度抑 郁，她认同最高水平项目21条中的10条。

5、诊断：根据CCMD-3，分类3心境障碍，编码32的诊断标准，诊 断为抑郁发作（无精神病症状的抑郁症）。用自杀观念量表（Beck, kovacs & Weissman, 1979）评估她的 自杀念头，得分为6,支持轻微的自杀倾向，对于她来说，生和死的 理由是相等的。她对于自杀的一般态度又是矛盾的，她有理由打算自 杀，通过中止当前经历的抑郁和困难来逃避，但也有阻止她自杀企图 的因素，主要是她的丈夫和“会好起来的”这样的想法。阿丽从初次会晤到结束咨询的8个月中，总共是28次会谈。咨 询的前两周是每周两次，后来大约是每周一次。问题概述。求助者存在如下几个相对独立的问题：a）带有自杀观念的对于绝望感的过

6、度摆脱。b）婚姻问题（如关于她的丈夫和维持婚姻关系）。c）由于生理上的疼痛和不舒服而拒绝性交的问题。d）工作困难和对当前职位的不满足感。e）缺少社会支持。从求助者的认知上看，求助者是一个用“全或无”方式解决问题 的专家。咨询的第一个主要目标是改变二分式思维，通过直接讨论她的的 认知歪曲和潜在的不合理信念体系让她的思维更清晰，行为更加适 应，能更合理地处理事情，自己经历和接受成功的感觉。因为有自杀 观念，为了缓解自杀企图，减少发生的可能性，建议在全科医生的指 导下继续服用抗抑郁药。咨询协议的第二个目标是针对性生活的问题，探查婚姻/性困难的 解决方案。咨询结束之后半年的追踪调查中，求助者有如下的改

7、变：a）求助者改换工作，她现在的工作同样体面，薪金又高，而且离 家只有四英里；b）消除了绝望感和自杀的问题；c）变得更关注她的健康和容貌，减掉体重，且保持减肥后的体重；d）她说婚姻生活非常好，她和丈夫保持着活跃又满足的性关系。 三、会谈摘录会谈选录摘自第六次会谈。C代表咨询师，M代表求助者。C：好，你想从哪开始？今天你手头有什么话题可以作为主题？M：我想讨论的话题是体型，容貌，所有和自尊有关的，肥胖，我 觉得自己又胖又丑。衣服，买衣服，当我将问题分类的时候， 那些东西就作为自我形象的一部分冒出来。C：它和你正做的家庭作业有关吗？M：是的。C：好，结合你的家庭作业，我们把大部分会谈时间留给它。M

8、：好。这些互动是为了商定会谈的基本问题，然后安排会谈中优先考虑 的事，应注意的是要在合作商讨的基础上建立会谈目标。M:我讨厌看见自己的录像。C：（阿丽突然显出很悲伤的样子）怎么了？你在想什么？M：我又丑又笨。C：这想法实在没有好处。（她讲话的声音颤抖了）M：（开始哭），我够不到纸巾。C：我们能够改变，它并不难处理。给你（递给她纸巾）。M：我做事的格调既怪异，又惹人烦恼，让人觉得麻烦。如果我看 到自己，会认为自己这么平庸，不论是外表还是行为。C：所以有这样的想法：我又丑又笨，如果我看到自己会非常难过。M：是的，不止是我，别人也会觉得我平庸，看不起我。C：我也会吗？M：是。C：我会如何评价你呢？M

9、：她是一个失败者，还这么古怪。我不想和她交往。C：她古怪、失败，不想和她交往，你所有的这些自动思维流，都 不是“流了”听起来更像瀑布。M：对，瀑布。（阿丽又开始哭）C：瀑布真的开始落下来了，是吗？M：是这样。当你开始想这些事情的时候，你有什么感受？冲：为自己难过，可怜自己，我这么可怕。C：那肯定是伤心了。M：对，非常伤心，是这样。C：因为我刚才问你的时候，你的声音已开始颤抖了。你有什么证 据说这些是真实的呢？你长得丑、笨？或有什么证据证明它们不 是真实的。咨询师帮助阿丽看到那些就发生在会谈过程中的负性思维和想 法。咨询师和求助者共同讨论的不是求助者昨晚或上周出现的悲伤情 绪，而是会谈中出现的负

10、性情绪，而且要利用情绪找出产生负性情绪 的想法。接下来就要检验阿丽支持她的功能失调想法的证据。M：（回答上面的问题）和我认为非常有魅力的人相比较我就会发 现自己的缺点。C：所以如果你看到这个或那个漂亮的人，你就感到自卑是吗？M：是。C：或者说如果我看见一个完美的人，我就感到自卑？那是你对自己说的话吗？M：是。c：（继续）他们是完美的，而你M：对。当然我通常选择最有魅力的人，可能是一个每天花三个小 时梳妆打扮买衣服的人；我只拿自己跟他们比。我不会跟一般的 人比，我开始试图抵制这些事情，我好象知道自己的原因。C：我想听听其中的一些。M：好。我们说体型的事。一周来我都做得很好。抑郁也减轻了许 多。我

11、分析了几个顽固功能失调想法，分析的过程中，我觉得自 己有很大的进步。我发现是因为思维的问题，自动思维又出现了， 我发现自己在对抗负性想法，通常是我写出来的，自动出现的那 些特别的自动思维。我很满意这周自己的表现。这周也没有往返 太多路程。这也很有帮助。但我不认为它是唯一的原因，因为也 有好多天我没有乘车往返，但也呆在那儿很抑郁，整天躺在床上。 C：这么说，你是说你有更多愉快的体验。M：是。C：你觉得自己工作胜任吗？M：对。C：处理事情更好了？M：是。C：抑郁减轻了？M：是，都有。C：唷！（惊讶！）M：是，很多进步。相当多，是吗？M：好像和我做过的功能失调想法分析有关系。C：你能简单说一个给我吗

12、？M：实际上我回忆的是上次告诉你的两个问题。P：哪两个？M： 15和16，15号和16号。我记不清楚它们是关于什么的，但 我知道它们很重要。啊哈，15是手术后我因为觉得很痛，不想家 庭作业，并且取消咨询约会。因为那件事，我真觉得自己恶心。 16号是我们决定我应该针对更具体的问题来咨询，我以低自尊水 平开始做，还有那天早晨我在床上沉思，3个小时就有250个自 动思维。然后，用整个下午做作业，并且反驳那些自动思维。 以下是咨询师和求助者在共同探讨中列出的有关诸多功能失调性 想法的问题表1主次顺序 问题和艾伦的关系低自尊的感受对做工作有抵抗对做任何工作（通信、洗衣服等）都有抵抗和艾伦做爱食物特别是巧

13、克力职业一一般目标，现在我特别应该换工作生活没有意义11体形锻炼外貌，梳洗化妆，买衣服房屋维护钱一花钱和赚钱的感受浪费时间一耗费生命，没有完成任何重要的事衰老20孩子一没有和一般男人的关系和一般女人的关系和工作秘书的关系和老板职员的关系友谊一在生命的位置作用工作一生命中的位置作用操作能力体力美感和精神陶治后悔冒然作决定C：结果如何？M：结果是虽然我没有立即停止抑郁，但逐渐地在晚上我情绪好 多了，周末我的抑郁更轻了，到周一我感觉非常好，而且从周一到周 五都很好。C：你有一种控制感。M：是的会谈的后继部分主要讨论买衣服和正确化妆的问题。C： 一定得要精确的尺寸、颜色、合适程度吗？M：是，如果不这样

14、，就意味着我有问题？而不是说商店没有足够的 尺寸，颜色等等。P：可能这里存在什么可以讨论的问题。M：对，它是一个功能失调分析的好的侯补项目。完美主义的问题又一次出现了。 “如果商店没有我想要的，那是我的 错”，阿丽有这样的思想。会谈的下一部分是布置家庭作业。布置作 业的目的是收集能用来检验负性想法的证据和对她的一些活跃的功 能失调想法进行辩论。C：我认为真正地对着镜子看看自己，是有好处的。M：啊哈，好主意。C：好好地坐在镜子前面，看着自己，写下你看到的，然后进行应对， 我认为会有帮助，你有一面够高的镜子吗？M：有。C：裸体来做。穿衣服照，再裸体照镜子，写下关于你身体的感受和 想法。然后坐下来敲

15、地狱之门，不是指你的身体而是指负性想法。M：行。C：就在那儿让自己看着镜子真正脱敏，直到不再有那种感觉。因为 感受是来自想法的。然后你就可以摆脱买衣服时的焦虑。M：好主意。C：问题是可以解决的。然后，我想该处理“丑、笨”的说法。它通 常也是一个观点问题。正如你向往那些收藏的雕像，不知道有多少雕 像的形象有你这样的卷发呢？M：现在有好多。他们都越来越耐久。C：我猜这才是他们的观点和想说的话“但愿我能有自然的卷发。” M：这真让人高兴。我们都想成为自己所不一样的。社会告诉我们， 我们做得不够好。我们已经变得不一样了。理发师们一每一个理发师 都会被女士告知她应该这样做那样做，都要把她的头发弄得和原来

16、不 一样，不管她原来是什么样的发型。C：但是，假定社会说的就是我们说的。M：是我们把这些东西内化了。C：我们看看进度。我们讨论了录音的问题，复习了家庭作业。上次 会谈后你提出让我安排咨询时间。我们用大部分时间讨论了身体形象 的问题，讨论了你对自己的看法，特别是化妆和服装，你用“我做这 些为了社会还是为了我自己呢”这样的想法应付这些问题，但是要改 变你在外面的表现，因为你本身并没有这么糟糕。这可能得和改变自 我形象一起进行。特别家庭作业中的一条是关于一些功能失调性想 法，特别是关于你的体形和你的身体。家庭作业会帮助你解决几个问 题。如外貌、梳洗化妆、体形，我们讨论了关于钱和花钱的几个问题。 如果

17、你买衣服，会花掉你一大笔。会谈的最后部分是对会谈内容的回顾和总结。M：对。C：它的意思是，我想是我要花钱，但在于你是要去买尽量多的便 宜衣服还是去买你真正看上的，可能贵一些的衣服。好，我们快 到结束的时间了。对会谈有什么想说的？M：唔，我认为不是这样。C：今天我说的话让你不安，惹你烦恼了？（阿丽摇头）好，还有 什么结束语？下周四再见。M：好，会谈之前我要完成六周的评价。C：就这样。下面的会谈摘录是上次会谈之后的紧跟的一次会谈。阿丽来的时 候非常难过C：今天谈什么？M：这周还好。但是，但是我做的这件事，你知道照镜子真是让我 难过。C：它是怎么困扰你的？M：它证实了我所有的对于自己的负性评价。它没

18、有帮我。我不明 白你为什么让我做这件事。C：我们进入会谈之前，你想主要谈什么？是为什么今天你的绝望 分数这么高吗？M：这分数和我一样难过，是这样。C：我们直接讨论吗？什么叫你这么烦恼？M：（开始哭）自从上周四会谈之后，我这样做了，我就开始难过。 照镜子是我们商定的，我裸体站在镜子前面。我拿了一张纸板和 一支笔，列出所有我不喜欢的身本部分。这是单子。（递给咨询 师单子）C：（看着它）真是一张列表。M：当然是。这就是我绝望的原因。我根本没想，家庭作业会有什 么影响。我写这些的时候，越来越难过。所有的都不对劲。这就 是我一直害怕的。我真的讨厌自己的样子，现在我不仅有了证据。 我更加讨厌自己了。C：这

19、单子够长的，你讨厌的27个部分。以下是阿丽列出的对自己身体的评价表2我讨厌的身体的部分我的头发理得差我的头发是鼠皮颜色灰头发让我看起来老我的头发太卷我头发太细我的前额太长我的眼镜让眼睛无神视力差让我戴厚镜片眼睛旁边有斜形的皱纹我的鼻子太宽我的嘴唇太厚我的脸太大我的眉太宽我的乳房太小我的肚子出来了我的臀部太阔我的大腿粗我的屁股巨大我的膝盖太骨感我的小腿太粗我的脚踝很难看我的脚趾又长又丑我的肤色太黄我的皮肤粗糙不平我的个子太矮我的腰粗我的髓部有囊包M：是，从头顶到脚趾尖。C：你在想让我想想，你照镜子的时候在想什么？M：我真丑，一直都丑，不会有改变的。C：刚才你看单子时，在想什么？M：我觉得很糟糕。

20、C：脑子里有什么想法？M：就是这样，我觉得很糟。C：你在对自己说什么？M：我一直就是这样，永远都会这样。我被欺骗了。别人有漂亮 的容貌，他们都在看我的列表。C：嗯，所以这张单子真的惹了你，你上当了，你觉得没有什么， 绝对没有什么可以做的。M：当然，我一直都可以自杀。C：别的还有吗？M：想不出来了。C：我不知道如果我们从别的角度看这张表会怎么样？M：怎么讲？C：我们把这张表分成三部分。表1是那些你可能很容易改变的 事,表2是你有困难改变的，最后是表3那些你不可能改变的事。 M：为什么这么做呢？项目不一样长吗？C：总项目是一样长，但是我们可能会发现一些你能影响的事情， 你同意试一试吗？M：当然。C

21、：我来读这些项目，你把每一个归入三类的一个，怎么样？试 试。M：行，我的头发理得不好，我可以重剪。但是现在这么短，什 么时候才能剪呢？看上去真糟，我都快秃了C：哦，你讲得太快了。我们分开这些事情，你能重新理头发吗？M：我想能够。C：剪头发是容易的，困难的还是不可能的？M：容易，但是C：停在“但是”这一会儿，等我把第一项头发的事写在容易这 一栏。（写下来）现在，你有什么想法？M：这没用，不会有什么用。我的头发糟糕极了，这不会让它变 好的。C：这么多想法，我们可以做两件不同的事，我们首先分栏，然 后再看这些想法好吗？我把它们写下来，这样就不会漏掉。M：行，但这看起来真是浪费时间。C：我也把它作另一

22、个负性想法记下。M：头发很容易就可以处理，其实我一直都可以找另一位理发师 的。C：理发师？M：是的，是那个离我住的地方最近的，而且关门较晚的理发店。 我总是避免去美容店，因为我觉得那些地方会增加人们的自恋 感，所有的修饰和妇女用品都是糟糕的。除了男士理发店和美容厅外，一定还有别的选择。可能有一些地方不是很方便但能较好地满足你的需要。M：我想是有的。阿丽的全或无思维又一次控制了她的选择。她要不就得去剪头发 差的理发店，要么就去只会弄出她讨厌形象的美容店。跟身体部分有 关的每一件事，要放在三栏中的哪一个，贯穿了整个会谈。下面的摘 录是会谈的结束部分。C：我们的时间差不多了，但还有几个要做。你想如何处理它们？M：我可以当成家庭作业，我感觉好多了。很显然我能很容易解决的事情是在最长的列表里。列在表二的事情少多了。C：最后的表（不可能解决的事）如何？M：我知道，它是最短的，我有点领悟了。C：你立即得做所有的事吗？它是“全”还是“无”？M：（笑了）