冶金行业典型事故案例

1、.：.；一、错误指挥违规吊运呵斥钢水外泄爆炸1. HYPERLINK hbsafety/article/33/ t _blank 事故经过2003年4月23日0时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。0时30分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶3号80t天车落钩挂包(双钩)预备运到4号连铸机进展铸钢。陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距钢包5m处)指挥挂包。陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工刘某听到起吊哨声后起吊钢包。天车由1号炉向4号连铸机方向车行驶约8m后，陈某才发现天车西

2、侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险。当天牟行驶到三号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立刻停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴，严重倾斜钢包(钢包自重30t，钢水40t)扭弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度1640)呵斥3人死亡、2人重伤和1人轻伤， HYPERLINK hbsafety/article/33/ t _blank 事故直接损失30万元。 2. HYPERLINK hbsafety/article/33/ t _blank 事故缘由 2.1直接缘由 3号天车起吊钢水包时，两侧挂钩没有完

3、全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在西侧耳轴的轴杆中侧，构成钩与耳轴“线接触。陈某指挥起吊时站位不对，他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有看到西侧挂钩能否挂住钢包西侧耳轴，就吹哨指挥起吊。呵斥钢包西侧受力不均匀，钢包倾斜，随时都有脱钩坠包的危险，导致天车工刘某操作天车时因急刹车惯性力作用，使西侧挂钩从耳轴上零落，扭弯钢包东侧吊钩，呵斥钢包坠地，高温钢水倾翻，这是呵斥钢水外泄爆炸 HYPERLINK hbsafety/article/33/ t _blank 事故的直接缘由。 2.2间接缘由 .该炼钢车间操作工人消费确认制、责任制、平安操作规程实施不到位。炼钢股份公司确认制第1条、第3款规定：“要

4、保证做到确认、确实、确认平安无误再进展作业。指车工平安操作规程规定“指吊金属液体，必需站在平安地方，确认无误方可指吊，而指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂牢就指吊。 天车工刘某违规操作，发现陈某指挥吊车站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动、“试闸、“后移、“准起吊程序操作，呵斥吊包在中途急刹车的惯性力作用下钢包西侧挂钩零落，钢包受力不均匀扭弯东侧吊钩后坠地倾翻。 .该厂厂规、制度落不到实处，好像虚设，有关 HYPERLINK hbsafety/article/12/ t _blank 平安管理人员检查督促不到位。 .立体交叉作业平安隐患艰苦，平安消费保证措施不力。该厂炼钢产量现已超出原设计

5、才干。由于消费工艺衔接的需求，换钢包滑板作业与天车空中行驶构成交叉作业，是平安消费的艰苦隐患。但该厂对此艰苦隐患短少有利的平安措施，没有采取专人监护和一致指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员看见天车来时躲闪，但在实践操作中作业工人平安认识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。 .作业场地狭小，出现钢包坠地 HYPERLINK hbsafety/article/33/ t _blank 事故，钢水四溢爆炸，根本无处躲闪避险。 .消费车间噪音较强，天车行驶时预警铃声较弱，很难听到，没有起到预警作用，天车行驶频率较大，工人来回躲闪影响作业。 3.防备措施 3.1.结实

6、树立平安第一的思想，以求真务虚的精神，把平安任务摆在突出的重要位置来抓，真实改良任务作风，高度注重平安任务。把任务重点放到提高 HYPERLINK hbsafety/article/12/ t _blank 平安管理查找和处理平安隐患，提高工人本身平安防备认识上来。 3.2.严厉执行平安操作规程，落实各项平安消费责任制。 3.3.加强平安防备措施。天车经过交叉作业的预警设备必需整改。 3.4.彻底整改目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。 3.5.加强平安教育任务，明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严厉 HYPERLINK aqpx/ t _blank 培训。把平安第一的意议落到

7、整个消费的全过程中。二、氧气走漏致人烧伤死亡的事故分析1.事故经过 2006年4月11日23时20分，辽宁省某钢铁公司转炉停炉检修终了后，该厂设备作业长指挥测试氧枪，不到2min的时间，约1685m3氧气从氧枪喷出后被吸入烟道排除，飘移近300m到达烟道风机处。 23时30分，检修烟道风机的1名钳工衣服被溅上气焊火花，全身任务服迅速熄灭，配合该钳任务业的工人随即用灭火器向其身上喷洒干粉。火被扑灭后，将其拽出风机并送往医院。因大面积烧伤，经抢救无效，该钳工于12日2时50分死亡。 2.缘由分析 2.1规范情况下空气及氧气的密度分别为1.295g/L、1.429g/L。由于氧气的密度略大于空气的密

8、度，所以，氧气团在微风气候条件下，不易与大气均匀混合，沿地面飘移300m后，使该钳工处于氧气团包围之中。 2.2处于氧气团的作业钳工的任务服属于可燃气质，遇到高温气焊火花点燃，即猛烈熄灭，将钳工严重烧伤致死。 3.事故教训 3.1在有多工种交叉作业的场所，不得随意释放大量的氧气至大气中。 3.2在有多工种交叉作业的场所，一旦发生氧气大量走漏的事故，要立刻通知下游风向1000m以内的务类作业人员停顿作业，最好撤离现场，待工厂平安管理人员运用氧气检测仪检测氧含量到达正常值时，方可恢复作业。 3.3必需在富氧条件下作业，作业人员那么不得进展电焊、气焊、气割等明火作业。不得运用发生火花的工具普通钢制扳

9、手、锤子等，应运用铜合金材质的不发生火花工具，以防因工具产生火花引发爆炸。 3.4氧气大量走漏大气中，假设遇到大风，气流搅动猛烈，氧气团沿地面飘移的间隔 较短，呵斥火灾的危险性较小，附近人员烧伤的能够性也较小；假设遇到微风，气流分散速度较慢，氧气团沿地面飘移的间隔 较长，呵斥火灾的危险性较大，附近人员烧伤的能够性也较大。因此，要特别留意微风天气条件下氧气走漏情况下的作业平安。三、炼钢厂值班人员煤气中毒事故1997年1月31日，首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间发生一同煤气中毒事故，3名值班的煤气巡检工和前来抢救的3名值班人员煤气中毒，幸而发现和救治及时，没有酿成艰苦人员伤亡事故。 1.事故经过：

10、1月31日，首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间40m平台煤气回收巡检值班室3名值班人员正在值班。6点05分，3名值班人员中的冯某某，说肚子饿了，想吃点东西，于是站起身预备到食堂买饭。另一位值班人员汪某某觉得憋闷得难受，也想到食堂买点东西，站起身也预备走。2人站起身后觉得头重脚轻，迈不开步。到了此时值班的3人还没认识到有什么异常，由于新购进的德国德尔格一氧化碳报警仪没有发出警报，一点动静都没有。另一位40多岁的巡检工章某敏感些，他认识到能够有煤气走漏，出现煤气中毒，于是抓起桌上的对讲机大喊：“快来救我们，40m平台的人都中煤气了!当班巡检班长和2名工人听到了呼救，直奔40m平台煤气回收巡检值班室救援

11、；同时炼钢厂调度室也听到了呼救，通知驻厂煤气防护站人员迅速组织救险。 煤气回收巡检值班室方圆几十米区域煤气弥漫，值班室内的个人都被熏倒在值班室外，前来救援的3人因未佩戴氧气呼吸器，也被熏倒。就在此时，驻厂煤气防护站人员接到厂调度站的紧急通知，佩戴氧气呼吸器及时前来救援，将煤气中毒人员迅经过逆止阀的检修孔渐渐弥散开来，呵斥煤气走漏。 2.事故教训与防备措施： 2.1.值夜班的3名工人的主要义务是每2小时巡检一次工艺设备，发现异常情况随时报告厂调度室并联络处置。在值班室周围，粗大的煤气回收管、回水管、回水阀、风机阀、氧枪泵、罩裙泵等大型设备纵横交错，是炼钢辅助设备的重要区域。冯某等3名值班工人接班

12、后，打着手电巡检了一遍设备，便再没走出值班室，没有按照规章制度按时巡检，放弃了巡检责任。煤气走漏后，竟丝毫没有觉察。 2.2为了预防煤气走漏，该厂专门为巡检人员配备有高效微型煤气报警器。煤气报警器是从德国进口的新一代德尔格产品，属国内灵敏度最高的报警器。由于有先进的报警器保驾护航，还从来没发生一同纰漏。在煤气严重超标的情况下，为什么煤气报警器没有报警?这是调查需求查清的问题。调查组勘察事故现场后，对煤气报警器进展测试，听凭烟气喷吹，报警器毫无反响；取出电池测定，电池没电子。从电池情况断定，曾经不止一个班次没电了，但是无人报告，也无人发现。按该厂交接班制度规定：接班人员接班时必需首先察看煤气报警

13、仪器灵敏度。假设报警器没电，早就应该发现，由于值班人员的麻木大意，不断未能发现，规章制度和报警器都形同虚设。调查人员换了新电池后，报警器形状正常，反响灵敏，声光响亮，报警及时。报警器没电没有及时发现，应执行的巡检制度不落实，是导致事故的主要缘由。想象，假设对讲机也因没电失灵，那么将会是什么样的后果?四、抢险班违章作业煤气中毒事故1995年3月18日，昆明钢铁公司煤气车间抢险班在煤气管道搭头施工中，由于平安措施不到位，防护不缜密，呵斥严重的煤气中毒事故，10人中毒，1人死亡。 1.事故经过： 在事故发生的前两天，即3月18日，昆钢煤气车间召开消费调度会，对2万(米)气柜进出气煤气管道搭头施工方案

14、作消费义务布置，要求抢险班必需在3月2324日完成搭头衔接配合任务。车间助理：工程师提出，3月23日前要把暂时管道的盲板抽掉一块，以便为新管搭头用气争取时间。调度会指定抢险班班长马某担任组织施工。3月20日8时上班后，马某按照调度会的要求，带着抢险班到起压站(阴井)抽取盲板。起压站(阴井)井长3m，宽18m。，深2m。到达作业点后，马某指挥人员掀开盖板，未戴氧气呼吸器就直接下井拆煤气管上的法兰盘螺栓。当大部分螺栓卸完，还剩下两三颗时，已有小部分煤气走漏，此时人们才认识到煤气压力高。马某对站在井口的陶某某说：“他去机房，通知机房的人降压。陶某某打不通，就直接到车间办公室通知值班人员说：“煤气压力

15、太大，要求停二次加压机。办公室值班人员忙打通知净化站停机。此时抢险班平安员夏某某也已给净化站打通知停机。夏某某前往后通知抢险班班长马某，净化站正在预备停机。马某没有确认已停机就前往井下作业处，继续拆螺栓。由于螺栓长时间没有动过已锈死，难以撤除，有人提议用千斤顶顶开。马某说：“不用了，用撬棒一撬就开了。平安员夏某某说：“这地方煤气还是有点大，是不是去拿呼吸器?此时另一边的螺栓已拆完，马某这边最后一个螺栓只剩几道螺纹，只听“嘣的一声，螺栓弹飞，盲板上方管道被顶起，煤气“吱吱地喷出来。马某还想乘势去抽盲板，但是已身不由己，歪歪斜斜往下倒，其他站在井内人员因煤气中毒也纷纷倒下。当煤气车间主任带着其他人

16、员，带着氧气呼吸器将井内中毒人员救上来时，一人已因严重中毒经抢救无效死亡，马某等3人重度中毒，经及时送附近职工医院抢救得以生还。车间主任等7名抢救人员在抢救中因误吸一氧化碳中毒，也被送进职工医院。 2.事故教训与防备措施： 事故发生后，有关部门组成事故调查组对事故进展调查分析，一致确认这是一同严重的违章作业事故。在公司煤气车间制定的平安管理规章制度中明确规定，煤气抢修、检修任务必需减压，携带氧气呼吸器。抢险班在实施抽取盲板任务中，事先未制定平安施工方案，只凭以往快动作抽取盲板得逞的阅历替代遵章守纪，事到临头才想起减压、戴氧气呼吸器，而氧气呼吸器又被锁在工具箱里，平常不作保养，临危之时用不上。非

17、常侥幸的是，在抽取盲板和抢救过程中没有发生火花，防止了煤气熄灭爆炸事故，否那么将会呵斥更大的损失，更为严重的后果。五、烧结厂选址错误中毒伤人事故1995年8月24日凌晨3时，承德市兴隆县平安堡烧结厂发生一同一氧化碳中毒事故，导致3人中毒死亡。 1.事故经过： 1994年，河北省承德市兴隆县平安堡烧结厂投资130万元，经过近一年的筹建，在停产的水泥厂旧址上建造新厂承德市兴隆县平安堡烧结厂，1995年8月15日点火试运转，开场正式消费。该烧结厂为露天土法烧结，共有36个烧锅，分4排东西 布置，2台鼓风机，分2排由西向东集中供风。烧结厂区东西长38m，南北长35m，发惹事故的值班室在烧结厂区东南侧间

18、隔 烧锅25m。8月24日凌晨3时，在正常消费中，忽然发现值班室的3名值班人员一氧化碳中毒，经送医院抢救无效死亡。 2.事故教训与防备措施： 这一中毒伤亡事故实属不测，令人奇异。普通来说，烧结作业消费环境的职业危害主要是高温暖热辐射，虽然也产生一些一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物等有毒气体及粉尘，但是其危害相对有限，很少出现因有毒有害气体中毒死亡事故。根据以往阅历及对烧结现场实验，仅烧结产生的一氧化碳引起任务人员中毒死亡的能够性不大。然而经法医鉴定，3名死者确实是因一氧化碳中毒死亡，并且事故发生后，经对值班室旁的库房室内检测，一氧化碳含量比国家规范规定超出400多倍。问题的焦点就集中在一氧化碳是从

19、何处来的，是如何进入值班室及库房的。 经调查组反复勘查分析后认定：当初建水泥厂时，是在原稻田的根底上用煤干石垫起1m，上层用黄土覆盖建成的，改建烧结厂时地基没作任何改造，烧锅就座落在煤干石覆盖黄土的地基上。当烧结正常运转时，高达l500的熄灭温度经过辐射及传导对烧锅下煤干石加热，从而导致煤干石自燃。由于缺氧，熄灭不充分，产生了大量一氧化碳，一氧化碳/顷着煤干石缝隙窜到值班室，导致值班人员中毒死亡。 为防止此类事故发生，今后在建造烧结厂时应留意以下几个问题：一是在选择烧结厂厂址时，除了遵照常规原那么以外，还必需对地下地质情况进展全面勘查，烧锅周围不允许有易燃有毒物质存在。二是各级平安消费监视管理

20、部门要仔细贯彻落实，加强对土法烧结厂的平安管理，把好新建、扩建、改建“三同时审查及验收关。三是土法烧结厂职工休憩室应位于烧锅的上风侧，休憩室、任务场所必需配备一氧化碳报警器。四是企业平安消费管理部门，应定期对烧结厂区进展毒物检测，发现问题应及时处置，以确保职工的平安与安康。六、山东青岛市华冶铸钢“117钢水喷炉灼烫事故 2021 年 1 月 17 日 7 时 15 分，胶州市青岛华冶铸钢有限公 司发生中频电炉钢水喷炉灼烫事故，导致 4 人死亡，1 人重伤， 直接经济损失约 190 余万元。1.事故发生经过 2021 年 1 月 16 日 23 时，该公司夜班工人根据当日消费安 排，开场通电熔化

21、。17 日 3 时 40 分，第 1 炉钢水熔化终了，存 放于 3 号保温炉中，接着熔化第 2 炉。熔化初期，在电炉底部已 有部分钢水的情况下， 本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不 大于 250 毫米的小块废钢，并用铁棍捣料作业。操作工为了达 到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班 车间主任李某的安排下，经过行车将未经切割加工的、不符合熔 炼工艺规定要求的大块铸件冒口料 直径 750 毫米， 高度 600 毫 米，分量约 2.5 吨吊至炉口旁，再由李某和炉前操作工纪某人扶着吊入炉内进展熔化。因冒口截面尺寸及分量太大，熔化速 度太慢，顶部结壳搭桥。李某安排行车司机从 3 号保

22、温炉内取出 约 700 公斤的钢水，由纪某配合倒入 1 号电炉内，以期用钢水 化开顶部结壳。倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而受顶部结 壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水 温度已到达 1500以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内猛烈 发生的气体无法排出，7 时 15 分左右，发生钢水喷炉事故，因 钢水喷溅灼烫呵斥四人死亡、一人重伤。2.事故发生缘由2.1直接缘由： 1 号电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期参与的 铸件冒口料因其尺寸较大， 熔化速度缓慢， 顶部搭桥结壳捣不开， 本应采取倾斜炉体用铁棍捣的方法处理。李某却违章指挥、违章 作业，命人错误地向炉内倒入钢水。铸

23、件冒口料顶部的钢水在炉 膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。铸 件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上 面的孔洞内气体、夹杂封锁住，使炉膛下部构成密闭容器。由于 顶部钢水凝固结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛 底部正在加热熔化， 封锁在铸件冒口料下面的气体和夹杂熄灭产 生的气体不能排出， 呵斥高温加热过程中炉膛底部气体压力急剧 增大，发生钢水喷炉。2.2间接缘由：企业的管理缘由：一是平安消费主体责任不落实，根底管理 薄弱，技术程度低；二是平安消费管理制度和技术规范、操作规 程不完善，工人不能正确的按照操作规程作业；三是在日常劳动 组织方面没有按照国

24、家法律、法规要求开展平安消费“三级教 育，致使职工平安认识淡薄；四是操作工人文化程度偏低，平安 知识匮乏，操作技艺与阅历明显缺乏，违反工艺要求开展作业， 缺乏处置消费过程中突发事件的才干； 五是青岛华冶铸钢未按照法律法规规定办理建立工程相关手续， 严重违规建立施 工，平安隐患未进展彻底整改，建立工程不具备平安消费条件， 未经平安验收，就开工消费，导致事故发生。七、陕西汉中钢铁集团“121高处坠落事故 2021 年 1 月 21 日 16 时 20 分，陕西汉中钢铁集团 在检修 3 号高炉时发生高空坠落事故，3 人死亡，1 人重伤。1. 事故发生经过 2021 年 1 月 6 日，汉钢集团与刘某

25、签署 3 号高炉2005 年 建成投产并已延续运转三年多 中修工程施工合同和平安施工协 议。工程主要内容是高炉停炉料的扒除、炉内耐火资料的撤除、 热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修改换等。采用包工期、包 质量、包平安、包费用的包干制方式，工程总费用 736 万元。后 经查证， 刘某所持中国第二冶金建立有限责任公司的相关资质证 照均为刘克有从非正常渠道获得的彩色影印件；施工合同、平安 协议及法人授权委托书所加盖的“ 中国第二冶金建立有限责任 公司建立工程合同公用章 “中国第二冶金建立有限责任公司“赵志顺等印鉴，与中国第二冶金建立有限责任公司提供 、 的印模相比较也存在明显差别； 二冶公司具函否认

26、向任何人出具 委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。 7 日，刘某带着 27 名施工人员进驻汉钢集团。经过汉钢集 团工程交底和平安交底，于 12 日正式开工，方案工期为 3 个半 月。 1 月 21 日 8 时许，担任施工现场管理的安某安排两个施工 班组分别在炉顶内外作业，撤除 3 号高炉炉顶大钟受料斗。16 时 20 分左右，工人相继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟 忽然下坠，呵斥东、西两侧两个悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断 裂零落，站在大钟上作业的蔡等 4 人随大钟一同从距地面 27 米 高程的炉顶坠落至距地面约 7 米高程的高炉炉底。 事故呵斥 3 人 死亡，1 人重伤，直接经济损失 100

27、万元。2. 事故缘由分析2.1 直接缘由 1作业人员平安认识淡薄，在登高切割、吊装作业时， 未搭设任务平台，冒险站在被切割的大钟上作业。 2悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量缺乏；在 知大钟分量约为 7 吨的情况下，两个吊点仅分别运用荷载为 5 吨和 3 吨的手动葫芦悬吊大钟，葫芦导链因缺乏以承载支撑点 被切割后忽然下坠的大钟分量， 西侧 3 吨葫芦吊钩首先被拉直脱 落，东侧 5 吨葫芦吊钩随即断裂，呵斥大钟侧翻坠落。 3非特种作业人员从事金属焊接切割作业。4吊装作业未安排专人指挥。 5作业人员未佩戴个体防护用品。 2.2间接缘由 1汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有 仔细核实

28、相关资质和授权委托书真伪的情况下， 贸然决议将高炉 中修工程交由实践无任何施工资质的刘某施工队进展施工， 施工 平安责任落空；对施工单位未制定平安施工方案、作业人员严重 违章等问题，监视管理不到位，督促整改不及时，致使施工现场 存在较多平安隐患。 2施工单位弄虚作假，伪造他人资质证照等，违规承揽 建立工程工程，非法施工；施工现场平安管理人员未经有关部门 培训教育，无平安管理资历证；进展切割、吊装等危险性较大作 业时未制定有针对性的平安施工方案， 也无专人现场监视指挥作 业；未对员工进展专门的平安教育，部分工人未经“三级平安 教育培训就允许上岗作业； 违规安排非特种作业人员从事金属焊 接切割、吊

29、装等特种作业；施工现场平安管理严重混乱。八、 内蒙古包钢西北创业开展有限责任公司建立公司 “226爆炸事故2021 年 2 月 26 日 15 时 20 分，内蒙古包钢西北创业公司建 设公司资料工具库忽然发生爆炸，呵斥 4 人死亡，1 人重伤。直接经济损失 150 万元。 1. 事故发生经过 2021 年包钢西北创业公司建立公司承揽了包钢白云鄂博西 矿选场建立工程。 选场厂房的采暖排控制造与安装由建立公司一 分公司担任。2021 年 2 月 26 日 13 时，段长靳某等 10 人在机具 库厂房从事采暖管排管的切割与焊接。15 时 20 分，距电焊 工吴某等人焊接采暖排管的作业现场约 1 米处

30、的工具箱忽然发 生爆炸，呵斥现场作业中的 3 人当场死亡，1 人在送往医院途中 死亡，1 人受伤。2事故缘由分析 2.1直接缘由 现场作业人员停顿气割作业后， 将气割枪头部挂入工具箱右 侧钢板长方型孔内，而乙炔气瓶阀门和气割枪乙炔气阀未封锁 或未完全关严 ，乙炔气瓶中的气体经过气割枪不断走漏至整 个箱体并分散至箱体周边， 当工具箱内乙炔气体浓度到达爆炸极限，遇现场焊接作业明火现场人员在距箱体约 1 米处进展采暖 排管焊接作业产生爆炸。2.2间接缘由 1从事气割作业人员严重违章操作，操作人员未按操作 规程要求封锁乙炔气瓶和气割枪乙炔气阀。 2采暖排控制造现场管理混乱，电气焊混协作业且不符 合平安

31、间隔 ，乙炔气瓶距电焊作业仅 1.5 米。电焊工平安操作规 程明确规定，施工现场进展电焊割作业，应履行三级动火申 请审批手续，作业前应根据恳求审批要求清理施工现场 10 米内 的易燃易爆物品， 3从事气割、焊接作业人员不具备作业资质，无特种作 业操作证，非法从事特种作业。 4作业现场平安管理混乱，监视检查不到位，对作业人 员特别是对特种作业人员平安培训、教育不够，未督促、检查作 业人员严厉遵守平安操作规程。对施工、作业现场存在的隐患没 有及时发现和消除，对作业人员违章行为没有及时制止。 5内蒙古包钢西北创业实业开展有限责任公司没有设立 专门的平安消费管理机构也没有配备专职的平安消费管理人员，

32、平安监管规章制度不健全，责任不明确，对所属公司平安消费缺 乏有效的监视、管理和检查。九、四川彭山县斌盛贸易 “38钢管爆炸事故2021 年 3 月 8 日 19 时 55 分，四川省彭山县彭溪镇斌盛贸 易有限责任公司以下简称“斌盛公司 发生爆炸事故，导致 3 人死亡，5 人受伤。1. 事故发生经过 2021 年 3 月 4 日，斌盛贸易公司停产检修。3 月 8 日，加工 饲料用普通烘干设备在完成检修后，于 16 时点火运转。19 时 55 分，炉膛内废弃的钢管2021 年斌盛公司自行在饲料烘干炉炉 膛内安装三根钢管，利用炉膛热量产生的热水供职工洗澡，由于 运用效果不佳， 不断处于停用形状， 钢

33、管也长期废弃置于炉膛内 发生爆炸，呵斥炉墙破坏、崩散，部分厂房垮塌，3 人在事故中 死亡，另有 5 名工人受伤,直接经济损失 100 万元。2. 事故缘由分析 2.1直接缘由。 斌盛公司在饲料烘干设备炉膛内自行加装钢管， 封锁在炉膛 内。该公司对烘干设备检修后，炉桥间隔调宽，废弃钢管外侧积 灰除尽，炉膛熄灭速度提高。由于钢管进水阀封锁，出水管被水垢或木塞堵塞，构成盲管。盲管内残留水受热汽化，使管内压力 升高。在热应力作用下，超越资料强度极限发生物理爆炸。宏大 的爆炸能量冲垮炉墙，呵斥正在烘干设备附近的 3 人死亡。2.2间接缘由。 1斌盛公司在未获得的情 况下违法消费，平安管理制度不健全，平安

34、责任不落实，是呵斥 此次事故的主要间接缘由。十、河北首钢京唐钢铁 “321中毒窒息事故2021 年 3 月 21 日下午 14 时左右，中国第四冶金建立公司 在首钢京唐钢铁连铸车间水泵房进展除盐水池防渗漏 修护作业时，发生一同窒息事故，呵斥 5 人死亡。1. 事故发生经过 2021 年 3 月 21 日 8 时 30 分，中国第四冶金建立公司曹妃 甸工程工程部闻某带着 2 名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵 房除盐水池长 20 米、宽 4.6 米、高 3.65 米，容积约 320 立方 米进展池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最 低点池内剩余水深约 0.5 米左右 。13 时 45

35、左右，闻某等 2 人先后下到池底池内余水已在当天中午前排除 ，相继晕倒。 电工张某等 2 人闻迅下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安某 顺爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有 4 人倒地，觉得情况 异常顺爬梯回到池上。管道安装工段长郭某带人赶至事故现场， 误以为是触电导致下池人员晕倒， 在断电后让管道工杨某下池救 人，导致杨某缺氧窒息倒在池内。至此，除盐水池内共 5 人窒息 晕倒，送医院治疗无效死亡。2. 事故缘由分析2.1直接缘由 有关人员在除盐水池内作业过程中，违反 GB895888 ，在未经检测、不明池内环境和缺乏有效 通风换气措施保证 作业人员在作业前预备了通风换气用的轴流 风机，但在

36、实践任务时没有运用的情况下，贸然在缺氧危险场 所作业，是导致本起事故的直接缘由。专家组以为，事故是由稳 压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内， 呵斥池内氮气含量超 标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡2.2 间接缘由 中国第四冶金建立公司曹妃甸工程总工程经理部对地上有 限空间缺氧危险作业危险性认识缺乏， 事前没有制定相应的平安 措施和平安预案；对公司职工平安教育培训不到位，作业人员安 全知识程度匮乏，平安认识低；现场施救人员缺乏必要的救护知 识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩展；作业人 员进展除盐水池防渗漏修复作业施工过程时， 没有实施有效的安 全监管。 首钢京唐钢铁作为业主方

37、， 对外埠施工单位中国第 四冶金建立公司曹妃甸工程总工程经理部那么存在平安监管不到位的问题十一、新疆鄯善县金汇铸造 “327煤气中毒事故2021 年 3 月 27 日 5 时 30 分左右，新疆鄯善县金汇铸造 3 号炉机修车间发生一同煤气中毒事故，呵斥 3 人死亡。1. 事故发生经过 2021 年 3 月 26 日，3 号高炉机修车间工人赵某等 2 人早上 接班，继续任务到次日凌晨机修车间执行 24 小时上班制 。因 天气较冷，运用室外放置的取暖煤气炉的炉芯，经过橡胶皮管将 煤气接入机修值班室已停顿运用的燃煤炉熄灭取暖。 因炉芯为自 制，不符合平安要求，煤气熄灭不充分，发生煤气走漏，呵斥 2

38、人中毒。凌晨 4 时到 5 时左右，3 号高炉闰某也来到机修车间取 暖休憩。结果，3 人因煤气中毒而窒息死亡。 三、事故缘由分析 1直接缘由 赵某等平安认识不强，违反平安消费规章制度和操作规程， 私自将煤气接入机修值班室熄灭取暖，发生煤气走漏，是导致本 起事故发生的最直接缘由。 3 号高炉副主任闰某到机修值班室 而 休憩，没能发现赵某等 2 人因吸入过量煤气已处于昏迷形状，不 仅没能及时制止悲剧的发生，还导致事故的扩展。 2.2间接缘由 金汇铸造对平安消费任务注重不够， 平安管理不到 位，是致使事故发生的重要缘由。突出表如今：平安管理制度不健全，相关责任制不落实，未层层签定平安消费目的责任书；

39、对 从业人员进展平安消费教育和培训流于方式，对制止运用的炉 心、橡胶管等设备未进展严厉管理，对职工违规运用明令制止的 取暖行为处置不严，未能引起职工的警惕；对作业场所和任务岗 位存在的危险要素认识不到位， 在有较大危险要素的消费场所和 有关设备、设备上未设置平安警示标志；擅自延伸劳动者的任务 时间，呵斥职工疲劳； 平安消费事故应急救援预案流于方式， 无可操作性；单位主要担任人、平安管理人员未仔细履行平安生 产任务职责； 未严厉按照 GB6222-86 的有关要求对高炉煤气进展净化回收处置，违规运用。十二、山东莱钢集团银山型钢有限责任公司 “42起重损伤事故2021 年 4 月 2 日 16：0

40、0 左右，莱芜钢铁集团银山型钢有限 公司热风炉建立工地热风炉吊盘在提升作业时， 发生高空坠落事 故，导致 5 人死亡。 1. 事故发生经过 2021 年 4 月 2 日下午，显通安装施工员武某在莱钢银山型钢 1 号热风炉施工现场， 安排吊车提升 1 号热 风炉吊盘分量 7 吨 。纪某等人分别进展割除炉壳上的吊耳、 打磨焊口、提升吊盘和焊接新一层炉壳上的吊耳。15 时左右,开 始提升吊盘。15 时 30 分，吊盘提升到位。因炉壳直径增大，需 要改换长钢带钢板制造，用 4 个钢带将吊盘挂在炉壳上 。纪 某安排有关人员运挂吊盘的长钢带和吊耳， 并指挥吊车把地面上 的长钢带和吊耳吊起。16 时左右，吊

41、盘西侧手拉葫芦的吊链突 然断裂，吊盘发生倾翻，在吊盘中作业的 6 人中除 1 人抱住东侧 吊链脱险外，其他 5 人坠落到炉箅子上坠落高度 15 米 ，经抢 救无效死亡，直接经济损失 200 万元。2. 事故缘由分析 2.1直接缘由 在显通安装公司驻莱钢工程部施工过程中，纪某严重违反 “用 150 吨吊车将吊盘起吊， 将钢带和吊耳对好， 然后穿上圆销， 待固定好后，然后摘钩的施工方案，违章指挥施工，在钢带安 装好前摘除吊车吊钩，用四个五吨的手拉葫芦吊挂吊盘，施工中 严重违反 JB 9010-1999的规定4.2.2 作业时操作者不得站在重物上面操作；4.2.6 严禁用 2 台及 2 台 以上手拉

42、葫芦同时起吊重物运用手拉葫芦，致使施工中运用的 手拉葫芦的吊链断开，导致吊盘倾翻，是呵斥事故发生的直接原 因和主要缘由。 间接缘由 1山东省显通安装平安管理不到位，八工区驻 莱钢工程部对施工现场平安管理不到位，施工现场平安管理混 乱；工程部平安培训不到位，未仔细组织培训和考核，上岗证管 理流于方式，施工人员平安认识差，施工随意性大；工程经理孔凡国、 施工员武保岭对施工人员违反施工方案的行为未能及时发 现和制止；山东省显通安装及其平安处履行职责不到 位，未组织对莱钢型钢热风炉工程进展平安检查；驻莱钢工程部施工工具和档案管理不规范， 施工队长聂振安排购买的手拉葫芦 为冒充产品，在施工中吊链断裂导致

43、吊盘倾翻，是呵斥事故发生 的重要缘由之一。2总承包单位山东莱钢建立建筑安装分公司对 分包单位平安管理不到位， 锅炉安装工程部第七工程组对施工现 场平安检查不到位， 对山东省显通安装施工人员违反施 工方案、违反手拉葫芦平安规那么的行为未能及时发现和制止，也 是呵斥事故发生的重要缘由之一。 3山东莱钢建立对建筑安装分公司监视管理不 到位，对建立工程督查不到位，也是呵斥事故发生的缘由之一。 4莱钢集团技改工程指挥部对施工现场平安监视管理不到位，对山东省显通安装施工人员违反施工方案、违反 手拉葫芦平安规那么的行为未能及时发现和制止， 也是呵斥事故发 生的缘由之一。 5莱芜三控冶金建立监理事务所对施工现

44、场监视检查不到位，对危险性较大的施任务业现场检查不到位，对施工单位违 反施工方案、违反手拉葫芦平安规程的行为未能及时发现和制 止，也是呵斥事故发生的缘由之一。十三、江苏无锡市新三洲特钢 “715坍塌事故2021 年 7 月 15 日 7 时 30 分左右，无锡新三洲特钢公司在 空分安装检修中，因冷箱内珠光砂大量喷出，发生分馏塔上塔倒 塌事故，致 3 人死亡、8 人受伤。1. 事故发生经过 7 月 12 日上午 7 时 30 分左右，现场管理人员发现 6000 空 分安装分馏塔冷箱中段外壁有结霜景象， 当即紧急停车并安排对 分馏塔进展检修。 河南威龙公司驻厂管理人员组织将分馏塔内的 低温液体进展

45、排空，13 日用紧缩空气对安装进展吹扫加温。 14 日 17 时，河南威龙公司驻厂管理人员与暂时雇用的扒砂 作业担任人一同查看扒砂现场时，嫌分馏塔冷箱原有的扒砂孔 直径 320 毫米太小，影响扒砂速度，要求在冷箱扒砂孔旁边 开一个大些的扒砂口。 15 日 6 时许，在未办理动火作业票证的情况下，河南威龙公司驻厂管理人员安排工人在冷箱原扒砂孔旁边割开了一个 “ 型600800600 毫米的扒砂口。7 时许，扒砂人员 型的 在未穿戴必要的劳动维护用品的情况下，开场经过“扒砂口进展扒砂。7 时 30 分左右，冷箱内珠光砂大量喷出，分 馏塔上塔倒塌，呵斥现场扒砂作业人员 3 人死亡、8 人入院察看 治

46、疗。2. 事故缘由分析 2.1直接缘由 经专家组现场勘察、调查分析，认定导致事故发生的直接原 因是：在扒砂作业前，对分馏塔冷箱的加温不够充分，冷箱根底 温度尚未到达零度以上，走漏到冷箱内的低温液体并未彻底去 除，不具备“扒砂的平安作业条件。在此情况下，扒砂作业人 员即经过割开的比原扒砂孔大得多的“ 型扒砂口进展扒砂 作业，因扒砂速度快，导致外界热空气大量进入冷箱，致使冷箱 中存有的低温液体急剧气化膨胀导致冷箱外壁破裂， 大量珠光砂 喷出，最终导致分馏塔上塔倒塌。2.2间接缘由 1承当检修义务的河南威龙公司，未组织制定详细的检 修作业方案和相关应急措施，未严厉按照国家 GB 16912-97检修

47、维修的有关规定充分加热冷 箱中的珠光砂，也未对冷箱内的实践温度作可靠的测定，冷箱内 的低温液体尚未彻底去除， 且还违章在原扒砂孔旁边割开了一个比原扒砂孔大得多的“ 的主要缘由。2在扒砂作业前，河南威龙公司驻厂管理人员未对暂时 雇用的扒砂作业人员进展平安教育和培训， 作业人员平安认识淡 薄，缺乏必要的平安知识。在未确认安装能否具备平安作业条件 且未按规定配备劳动防护用品的情况下， 施任务业担任人片面追 求扒砂速度， 违章指挥扒砂作业人员经过割开的比原扒砂孔大得 多的“ 缘由。 3无锡新三洲公司平安消费责任体系不健全，平安消费 责任制不落实，对 6000 空分安装在平安管理等方面构成现实上 的“以

48、包代管，未督促河南威龙公司严厉按照 GB 16912-97有关规定制定详细的检修作业 方案和相关应急措施， 对扒砂检修等重点环节缺乏严厉的内部监 管，危险作业等平安管理制度执行不到位。这也是导致这起事故 发生的又一重要缘由。 四、事故责任及处置略 型扒砂口进展扒砂。这是导致这起事故发生的重要十四、河北南宫市双龙金属制品 “821煤气中毒事故2021 年 8 月 21 日 21 时 30 分，南宫市双龙金属制品炼铁厂发生煤气中毒较大事故，呵斥 6 人死亡，1 人受伤，直 接经济损失 500 余万元。1. 事故发生经过2021 年 8 月 21 日 19 时 25 分，炼铁厂 1 号高炉主风机跳闸

49、 断电，高炉被迫休风。19 时 45 分左右，缺点排除，热风班开场 对干式除尘器进展引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内空气， 并在主控室依次封锁除尘器 1 号-7 号箱体 DN250 放散管气动蝶 阀。 由于 7 号箱体 DN250 放散管气动蝶阀出现缺点没有完全封锁， 21 时 30 分，1 号高炉热风班 4 名工人上到 7 号箱体顶部实施人 工封锁当时正在下大雨 。没有封锁到位的 7 号箱体蝶阀使煤 气仍处于放散形状，呵斥除尘器箱体顶部煤气大量聚集，导致 4 人当场中毒。21 时 50 分左右，在箱体下留守监护的闫某等 3 人 疑心箱体上面出现问题， 也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报 警

50、仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到 7 号箱体顶部任务 台，致使当中的 2 人相继倒下。6 名中毒人员经抢救无效死亡， 1 人中毒较轻，经治疗后痊愈出院。2. 事故缘由分析 2.1直接缘由经调查分析， 此次事故发生的直接缘由是作业人员的违章指 挥、违规作业。在 7 号箱体放散管气动蝶阀封锁不到位，未切断 煤气气源，放散管仍处于放散形状的情况下，4 名作业人员未按 照规定佩戴报警仪和呼吸器， 就贸然上到 7 号箱体顶部实施人工 封锁，呵斥 4 人当场中毒。而其他 3 名操作人员也未佩戴呼吸器 和未采取任何措施的，就盲目进展施救，呵斥中毒并导致事故扩 大。同时，干式除尘器属煤气设备净化介质是高

51、炉煤气，操作人 上到除尘器顶部从事带煤气维修作业， 本身是一种危险性比较大 的作业，此次操作又在雨天和夜间进展，不符合工业企业煤气安 全规程GB6222-2005规定的“不应在雷雨天气进展，不宜在 夜间进展的要求，属违规作业，导致事故发生。2.2间接缘由 1企业在平安教育培训任务上不深化、不细致，特别是 在落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位，重消费、轻 平安，职工缺乏平安根本常识，自我维护认识差，平安素质低， 平安认识淡薄，习惯性违章操作、违章指挥景象在消费环节中普 遍存在。 2企业平安管理不到位。炼铁厂现有职工 450 余人，只 配备了一名专职平安管理人员，未设平安管理机构，平安管理

52、力 量非常薄弱，现场管理混乱。平安管理制度不健全，平安责任不 落实，平安隐患得不到及时的消除，如炼铁厂高炉车间 1 号高炉 7 号除尘箱体电控 C 阀长期失灵得不到及时维修。高炉车间实施特殊作业、危险作业时没有严厉的监护和防备措施，如中毒事故 发生时职工盲目施救，不佩戴任何防护器材致使事故进一步扩 大。 3平安投入缺乏。设备设备未做到定期保养、检修和检 测。设备设备存在的平安隐患得不到有效根除；涉及煤气设备操 作的岗位，平安防护器具配备不能满足防护及救护需求。十五、山西临汾市志强钢铁 “824煤气中毒事故2021 年 8 月 24 日 18 时 20 分,临汾市志强钢铁发 生煤气中毒事故,呵斥

53、 3 人死亡, 1 人重度中毒，2 人轻度中毒， 直接经济损失 200 余万元。1. 事故发生经过 8 月 24 日 15 时 30 分，公司召开 1 号高炉烘炉由 2 号高炉 供煤气转为 3 号高炉供煤气专题会。会议决议：2 号高炉空料线停炉，将 3 号高炉煤气引到 1 号高炉。 2 号高炉休风以后，技师王某安排热风工卢某等 2 人担任关 闭 2 号高炉除尘箱体一切眼睛阀； 由逮某等另 2 名热风工担任关 闭 2 号眼睛阀。要将 3 号高炉煤气引到 1 号高炉，必需翻开 3 号 眼睛阀。到了 3 号眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显 示 25KPa。17 时 40 分，高炉热风班长杨某

54、把 4 号煤气蝶阀封锁 4 号阀与 3 号阀在一个管道上，关 4 号蝶阀目的是降低管道内 煤气的压力 号煤气蝶阀封锁以后，煤气压力表显示 2KPa。 。4 当煤气压力显示为零，开场组织热风工上高位平台，进展翻 3 号 眼睛阀操作。 逯某等 4 人带上煤气报警器、 两套防毒面具上到了 3 号眼睛 阀平台平台距地面 7.2m 。由于带着防毒面具任务不方便，2 人摘掉防毒面具作业。并很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开共 三根丝杠 ，对另外一个拧不支的丝杠，作业人员用大锤在东面 砸，为此眼睛阀松动了 10cm 左右。18 时 20 分，一股煤气从松 动的法兰处喷出，正在作业的 4 名工人中，3 人当即中毒

55、倒在平 台上。 担任监护的 2 人见状先后爬上平台进展抢救时也中毒由平 台摔落地上。 接到事故报告后，企业启动应急救援预案进展抢险，将 6 名 中毒人员迅速送往就近的临钢医院。其中 3 人经抢救无效死亡， 1 人重度中毒转市人民医院就治，2 人轻度中毒。2. 事故缘由分析2.1.直接缘由 没有严厉执行厂部专题会议决议，翻 3 号眼睛阀时，没 有对 4 号眼睛阀进展完全切断，错误地判别煤气管道内没有压 力。 在 3 号眼睛阀生锈不灵敏打不开情况下，作业人员违章 砸阀门时，呵斥大量煤气涌出。 作业人员没有佩戴平安防毒面具。2.2.间接缘由 上下作业平台为直梯且无护笼，用 14mm 的圆钢制造，与

56、根底支架焊接不牢，人员上、下不方便，不符合煤气区作业平安 要求，紧急情况下，人员无法迅速撤离。 事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现 场抢救，导致事故受伤人员增多。 在对 3 号眼睛阀进展操作过程中，现场没有平安监视人 员和专职管理人员。虽有措施，但没有严厉执行。 从 4 号煤气眼睛阀到 3 号煤气眼睛阀之间约 120m 的煤气 管道上没有安装煤气放散阀，不能有效排出管道里的煤气。 企业指点及员工，平安认识淡薄，职工素质低，平安技 术培训不到位，不懂得根本的煤气作业知识。 6大阳镇政府及尧都区有关部门对该企业平安隐患排查 及监管不到位。十六、山西襄汾县强盛铁合金厂 “918煤气中毒

57、事故2021 年 9 月 18 日下午 18 时 50 分左右，襄汾县强盛铁合金 厂发生煤气中毒事故，呵斥 4 人死亡，1 人细微中毒，直接经济 损失 170 余万元。 1. 事故发生经过 2021 年 9 月 18 日 10 时 05 分，高炉休风。11 时，甲班开场 检修，当班烧结工又称炉前工没有按规程要求封锁煤气阀门 和翻开煤气放散阀即进展了作业。16 时，乙班班长李某安排 2 名烧结工在东烧结平台配合机修工焊接阀盖密封箱体漏水点和 盖板。18 时 25 分，高炉恢复送风。18 时 50 分左右，在未经确 认能否具备保送煤气条件和采取其他相关平安措施的情况下， 开 始向东烧结机保送煤气。

58、 而郭某等 4 人仍在东烧结机平台下密封 阀盖箱体内检修作业。 由于高炉煤气保送到东烧结机的管道阀门 未封锁，放散阀也未翻开，煤气经过管道进入烧结密封阀盖箱体 内，正在检修作业的 3 人包括郭光照在内中毒死亡，1 人因 临近箱体入口处细微中毒得以生还。当发现煤气阀门未封锁，另 有 1 名员工前往封锁煤气管道阀门时中毒身亡。2. 事故缘由分析 2.1直接缘由 1在检修前，甲班没有按规定封锁煤气阀门、翻开放散 阀，违反平安操作规程作业；乙班在没有办理任务票、没有确认 煤气阀门的形状、没有进展箱体内煤气浓度检测、没有预备平安 防护设备、没有指派专门平安监护人员的情况下，安排组织人员 进入箱体内违章作

59、业；在得知曾经保送煤气，没有采取封锁煤气 阀门、翻开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导 致事故发生。 2在没有采取任何平安防护措施的情况下，发现煤气泄 漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，呵斥事故扩展。 2.2间接缘由 1检修作业组织、保送煤气调度指挥管理混乱，习惯性 违章。 2没有编制检修方案和方案，没有制定相应的平安措施， 没有现场平安监护。 3企业内部平安教育培训不到位，管理人员平安认识差， 作业人员自我维护认识不强。 4企业平安消费责任制、平安管理制度落实不到位，在 检修过程中未严厉执行平安操作规程。 5襄汾县相关职能部门、汾城镇政府对该企业落实平安 消费规章制度监视检

60、查不力。十九、湖南省锡矿山闪星锑业有限责任公司 “108艰苦坠罐事故2021 年 10 月 8 日上午 9 时 15 分左右，湖南省锡矿山闪星 锑业有限责任公司南矿 2 号井发生坠罐事故，呵斥 26 人死亡、5 人重伤。1.事故经过该矿 2 号井在运送人员上下井过程中下 降罐笼乘员 27 人，上升罐笼乘员 4 人 ，因带动上升罐笼的滚筒 上的调绳离合器脱离，使该滚筒处于自在形状，上升罐笼高速带 绳下坠，下降罐笼失去平衡也高速带绳下坠，提升机司机立刻采 取制动措施，但制动系统制动力严重缺乏，未能有效制动，呵斥 一对罐笼相继坠入井底，并将钢丝绳全部拽脱，也坠入井底。 该公司位于湖南省冷水江市，是以