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文档简介

1、东 莞 市 红 十 字 会重大疾病救助申请表 编号：申请人： 年龄： 监护人： 电话： 申请日期： 年 月 日 申 报 须 知“东莞市红十字会重大疾病救助申请表”由东莞市红十字会印制并负责解释；所有申报资料由申请人或其法定监护人负责填报，必须保证所有资料的真实性，并承担由此产生的法律责任；本申报表的递交并不代表肯定获得救助；获得救助者均有责任和义务向东莞市红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合东莞市红十字会的宣传和采访活动，在同意情况下使用其照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。申请人（或监护人）签字：年 月 日东莞市红十字会重大疾病救助申请表申请人

2、姓名性 别出生日期 年 月 日户口所在地省 市 县 乡（镇） 村 组民族监护人姓名及身份证号码联系电话目前家庭住址家庭年收入(以上12个月计)医疗费用预算医疗费可报销的比例及最高金额申请事由：本 人 承 诺 以 上 情况 属 实。 若 有 失 实， 本 人 自愿 放 弃 救助 申 请 资 格。申请人签名： 日期：居委会、社区（村委会）意见 盖 章 年 月 日说明：须提交以下相关资料：1、申请人居民身份证（申请人为未成年、意识不清或无行为能力者，需提供申请人和监护人的关系证明，如：出生证或户籍管理部门出具的证明原件）；在莞工作的非本市户籍人员还需提供3年以上的在莞工作证明原件（工作单位开具的证明、在莞参保证明、在莞纳税证明、劳动合同、劳务合同其中一项）；2、县级以上医疗机构开据的诊断证明原件

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