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文档简介

1、XXX医院入院记录门诊姓名：xxx出生地：xxxxxx号：性别：女住址：xxx住院xxx号：年龄：70岁职业：农民民族：汉族入院时间：2015-4-9婚姻状已婚记录时间： 2015-4-9况：病史陈述籍贯 广东患者者：项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复心悸胸闷1月余现病史：患者于1月余前无明显诱因出现心悸胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，活动时气促， 伴头晕乏力，伴间有咳嗽咳痰，伴纳差尿少，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效 欠佳，遂来诊，现拟“心律失常”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒， 无胸痛咯血，精神疲，胃纳睡眠差，大便正常。

2、过去史：既往有“高血压病”病史多年，未规则用药。否认“冠心病、糖尿病、肾病”等其 他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，否 认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸 烟、嗜酒不良嗜好。婚育史：14岁月经来潮，经期4-7天,月经周期28-30天，50岁绝经，否认绝经后阴道无规 律流血流液史。适龄焙育，子女体健。家族史：家人体健，否认家族遗传病史。体1格3下载文档可编辑检查T : 36.5 C P : 148 次/分R : 22 次/分BP : 171/129 mmHg专音正在 西

3、海中笺 自性病容 平吸稻保 白动休位 神志洁藉 精神痣偿 构XXX医院入院记录姓名：XXX住院号:xxxx扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状 腺未触及月中大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正 常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心前区无隆起，无震颤， 心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm处，心界叩诊向左扩大，心脏相对浊音界如下：右侧（cmm肋间左侧（cmm2.5II2.52.5III4.04.0IV 6.0V 9.5（左锁骨中线距前正中线约9.0cm）心率160次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短促，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱 及四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性水月中。四肢肌张力及肌力正常。生理性反 射正常，病理性反射未引出。辅助检查：心电图示：快速型心房纤颤，ST-T改变。入院诊断：冠心病心功能3级高血压

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