肿瘤病人抗生素合理应用

1、关于肿瘤病人抗生素的合理应用第一张，PPT共七十页，创作于2022年6月一 肿瘤病人感染的特点宿主的易感因素主要的病原学类型癌症并发感染的临床特点第二张，PPT共七十页，创作于2022年6月宿主易感因素(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷(2)中性粒细胞减少(3)生理性局部屏障防御的破坏(4)骨髓造血功能低下(5)皮质激素和其它淋巴毒性药物(6)脾切除和功能性无脾第三张，PPT共七十页，创作于2022年6月癌症并发感染的临床特点(1) 临床表现不典型,炎症反应不完全,发热常为惟一表现(2) 诊断困难,多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率不一致(3) 感染的常见部位是呼吸道、口腔、(4) 感染易

2、扩散,败血症的发生率、死亡率高第四张，PPT共七十页，创作于2022年6月病原学特点60s,70s: 以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主80s至今：G+菌开始有上升的趋势 原因为：广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗G-菌药物预防等第五张，PPT共七十页，创作于2022年6月G+主要有金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）、溶血性链球菌属、肠球菌等G-菌依然主导：大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌和其他假单胞菌属等真菌感染：主要致病菌为念珠菌，曲霉菌耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到9%16%，个别甚至达30% 以上混合感染多第六张，PPT共七十页，创作于2022年6

3、月内 容一 肿瘤病人感染的特点二 NCCN指南推荐药物的特点三 预防及经验性应用抗菌药物 四、小 结 第七张，PPT共七十页，创作于2022年6月二 NCCN指南推荐药物特点内酰胺类：抗假单胞菌青霉素，头孢三、四 代，碳青霉烯类氟喹诺酮类:环丙沙星等糖肽类：万古霉素 、去甲万古霉素 、替考拉宁 氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星、异帕米星等其他：利奈唑胺，替加环素等第八张，PPT共七十页，创作于2022年6月抗假单胞菌青霉素品种：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 特点：广谱，对部分肠杆菌科细菌，铜绿假单 胞菌和其他假单胞菌属，部分G+，厌氧菌有效 推荐：本类药物联合氨基糖甙类 /环丙沙星 可

4、用于粒缺伴发热的经验治疗 第九张，PPT共七十页，创作于2022年6月各代头孢菌素抗菌谱第十张，PPT共七十页，创作于2022年6月头孢三代的药理特点抗菌谱：G+弱，G-强，部分有抗厌氧菌作用，如头孢哌酮、头孢曲松无肾毒性对-内酰胺酶稳定，对ESBLs（超广谱- 内酰胺酶）不稳定第十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月三代头孢头孢他定（复达欣）头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）头孢曲松（罗氏芬）头孢地嗪(高德）头孢克肟(世福素）等第十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月 头孢他啶Ceftazidime对G+菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具强抗菌活性头孢他啶对G-杆菌的耐药性增加 ，达到30%

5、以上，目前已较少用。第十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月头孢哌酮特点：抗G-强，耐药率低，可引起凝血功能障碍凝血障碍机制：1. 含有甲硫四氮唑基团，与谷氨酸分子结构相似，与VitK竞争性结合谷氨酸-羧化酶，使得依赖VitK的凝血因子生成障碍。2. 抑制了肠道中合成VitK 的菌群，造成VitK缺乏凝血障碍治疗：停用头孢哌酮，应用凝血酶原复合物，补充Vit K，输注新鲜冰冻血浆以补充凝血因子第十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月 头孢四代品种：头孢吡肟(马斯平) 、头孢匹罗特点： 对G菌作用强，对铜绿假单胞菌有活性 有较强抗G+菌作用，对耐药肺炎球菌、化脓性链 球菌、金葡菌作用

6、强 厌氧菌推荐：中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 耐药肺链炎球菌感染多重耐药菌所致的医院内感染第十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月碳青霉烯类注射用比阿培南(天册)注射用美罗培南(美平)帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)亚胺培南/西司他丁钠(泰能)第十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月 药理特点：1. 抗菌谱极广：对G+、G-、厌氧菌均有较强作用。 2. 对产ESBLs株及高产AMPc酶的菌株有效；适应证： 1. 多种耐药G-感染； 2. 两种以上复数菌感染； 3. 需氧和厌氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者中重症感染的经验治疗第十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月

7、碳青霉烯类 美罗培南 亚胺培南 帕尼培南 美平 泰能 克倍宁 G + + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 中枢毒性 + + +比阿培南抗菌活性与亚胺培南相似，对G-略强第十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月注意事项不用于治疗轻症感染和预防性用药，易引起耐药亚胺培南不适用于中枢神经系统感染，可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应 第十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月 ESBLs()菌株的治疗建议ESBLs ：“ Extended Spectrum Beta- Lactamases ” G-需氧菌产生如大肠埃希菌、肺炎克雷

8、伯菌，灭活青霉素类，头孢菌素类；不灭活碳青霉 烯类和头霉素类可被酶抑制剂克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制 第二十张，PPT共七十页，创作于2022年6月 ESBLs()菌株的治疗建议加酶抑制剂的复合药：阿莫西林/克拉维酸哌拉西林钠/三唑巴坦(特治星，康得力）头孢哌酮/舒巴坦（舒普深），头孢哌酮/他唑巴坦（凯斯）头霉素类：头孢美唑(先锋美他醇），头孢米诺严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星氨基糖苷类：阿米卡星，依替米星 第二十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月氟喹诺酮类 药物的新分类方法第二十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月药理特点：1. 抗菌谱广

9、，尤其对G-杆菌活性强；对结核杆菌，伤寒杆菌有效，对军团菌、沙门菌、支原体、衣原体等作用良好； 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；. 半衰期较长，每日给药次数少；.口服生物利用度高，可用于序贯治疗第二十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月喹诺酮类 Quinolones不良反应中枢神经系统反应：失眠、头晕、头痛较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作肌肉骨骼系统：不用于14d)利奈唑胺与骨髓毒性有关,最常见的是血小板减少（0.3-10%） 第三十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月替加环素广谱抗菌，对G-，厌氧菌，临床相关性耐药G+菌（包括VRE和MRSA）有效；其对复杂

10、软组织和腹内感染有效。 第三十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月NCCN指南推荐的抗真菌药物1）三唑类：氟康唑， 伊曲康唑， 伏立康唑 2）棘白球菌素类：卡泊芬净（科赛斯）， 米卡芬净（米开民）3）两性霉素B：两性霉素B脂质体L-Amb（锋克松），两性霉素B胆固醇脂质复合体ABCD （安浮特克）第三十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月氟康唑Fluconazole （大扶康，唯力佳）主要抗菌作用 1.深部念珠菌病、侵袭性念珠菌病的预防和治疗 ，急性隐球菌性脑膜炎、对多数新生隐球菌有抗菌作用。 2.对曲霉耐药。适应症：IDSA指南推荐用于念珠菌感染的预防或经验性治疗一线用药 第三十

11、八张，PPT共七十页，创作于2022年6月伊曲康唑（Itraconazole）主要抗菌作用 对白念、组织胞浆菌、曲霉、新生隐球菌均具有抗菌作用。 适应证 1.适应于粒细胞缺乏患者怀疑真菌感染的经验治疗。 2.不能耐受两性霉素B 或两性霉素B 治疗无效的曲霉病。第三十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月伏立康唑（Voriconazole）抗菌谱 1.抗菌谱广，几乎覆盖所有真菌（毛霉菌外） 2.对曲霉属有杀菌作用，对临床难治烟曲霉有较好疗效。 3.对念珠菌属、隐球菌属的活性比氟康唑高8-130倍，对氟康唑耐药菌依然有效; 适应证 主要适应于治疗免疫功能减退患者威胁生命的感染。侵袭性曲霉菌的首

12、选标准治疗 第四十张，PPT共七十页，创作于2022年6月不良反应可逆性视力损害消化道反应一过性肝损害第四十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月棘白菌素类卡泊芬净 （科赛斯），米卡芬净（米开民） ，阿尼芬净1治疗由曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症 、呼吸道真菌病、 胃肠道真菌病，对氟康唑和伊曲康唑耐药的念珠菌有强效2对隐球菌属无效3毒副反应小第四十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月卡泊芬净（Caspofungin）科赛斯 适应证 主要用于粒细胞缺乏发烧患者的经验治疗。用法：70mg qd150mg qd肝功不全 维持量35mg qd注意事项：不用葡萄糖配制第四十三张，PPT共七十页，

13、创作于2022年6月 两性霉素B 1. 广谱，几乎对所有真菌有活性，毛霉菌属唯一可选药物； 2. 不良反应多： 静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐等；给药前可给解热镇痛药和抗组胺药 肾损伤：几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害，肝毒性少见。 低血钾症，贫血等第四十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月两性霉素B含酯复合制剂 种类 两性霉素B脂质体（L-AmB） 两性霉素B胆固醇复合体（ABCD ） 两性霉素B脂质复合体（ABLC） 抗菌作用 同两性霉素B 特点：不良反应小，脂质体制剂副作用明显比两性霉素B小，尤其是肾毒性和输液反应 第四十五张，PPT共七十页，创作于2022年

14、6月适应证 1. 不能耐受两性霉素B的患者 2. L-AmB适用于粒细胞缺乏患者发热 疑为真菌感染的经验治疗 第四十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月抗真菌药注意事项 1 基本上大部分通过肝脏P450代谢，所以肾功不全时一般无需剂量调整（除两性霉素B），而肝功不全时需调整2 需较长疗程长，症状消失后仍需继续用药。第四十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月内 容一 肿瘤病人感染的特点二 NCCN指南推荐药物的特点三 预防及经验性应用抗菌药物 四、小 结 第四十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月三 预防及经验性用药1 预防用药2 经验性抗感染治疗 3 抗真菌治疗第四十九张，P

15、PT共七十页，创作于2022年6月是否需要预防用药？ ANC为一重要指标 ANC5001 000/mm3 时，感染的发生率为14%，ANC100/mm3 时，感染发生率将增加到24%60%第五十张，PPT共七十页，创作于2022年6月感染风险评估低危大多数实体瘤的标准化疗方案预计中性粒细胞减少10d 是否需要预防？无须预防氟喹诺酮类三唑类/棘白菌素可用氟喹诺酮或否氟康唑第五十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月粒缺+发热：宜使用广谱抗生素发热，无粒缺：病人高度免疫妥协，如接受大剂量皮质激素、嘌呤类似物和阿仑单抗治疗 粒缺，无发热：ANC减少以及有感染的症状和体征（如腹痛，严重粘膜炎，肛周

16、疼痛），应考虑有活动性感染经验性治疗第五十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月病原菌不明确： 消化系、泌尿系感染经验性选用喹诺酮类或氨基糖甙类； 呼吸系及其他部位感染选用头孢； 病灶不明，抗生素应选择最大抗菌谱明确病原菌： 对G-需氧杆菌和厌氧菌，多药联合应用较单药治疗为好，尤其是联合应用内酰胺酶抑制剂，可减少耐药菌株的出现 对G+,克林霉素或万古霉素，疗效显著 第五十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月首选二药经验治疗最适于临床不稳定的病人和高耐药病原经常发生的机构。如果必要的话第五十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月图1 粒细胞减少性发热起始治疗指南发热（一次38.3或

17、38.0至少1小时）和中性粒细胞减少（500/uL）评估是否需用万古指征无指征临床不稳定血中分离到G+菌其他-内酰胺过敏（可用万古霉素+氨曲南）严重粘膜炎（和Ara-c有关）*喹诺酮类（环丙、氧氟、诺氟）预防者静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染MRSA、耐青霉素-头孢菌素的肺炎链球菌高发机构单药二药头孢他啶 头孢吡肟亚胺培南 美罗培南氨基糖苷类+抗假单胞菌内酰胺类+万古霉素3天后重新评估第五十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月治疗3天内退热低危:临床情况稳定未发现病因高危:ANC100/mm3粘膜炎不稳定的体征发现病因调整至最适宜治疗改用口服抗生素(头孢克肟或喹诺酮类)继续原抗生素治疗

18、7-10天停药图2 抗生素起始治疗3天内退热第五十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月图3 最初3天治疗后持续发热:不明原因最初3天治疗后持续发热:不明原因重新评估维持起始抗生素治疗广谱覆盖包括厌氧菌耐药G-杆菌和耐药G+菌 确保覆盖真菌咨询感染性疾病专科 临床稳定临床不稳定 考虑+抗真菌治疗 改变抗生素方案第五十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月对广谱抗细菌药无反应的持续性发热性中性粒细胞减少病人应采用经验性抗真菌治疗，因为有侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的风险，临床对这些感染的早期检测不够敏感。 第五十八张，PPT共七十页，创

19、作于2022年6月IDSA（美国抗感染协会）对于ANC缺乏患者且疑似为念珠菌感染的经验性治疗推荐: 两性霉素B脂质体（3-5mg/kg 每日）卡泊芬净（负荷剂量70mg,维持50mg每日） 伏立康唑（400mg，每日两次，维持200mg每日两次）氟康唑（首剂负荷剂量800mg,维持400mg /d）伊曲康唑（200mg每日两次） 第五十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月IDSA推荐对于中性粒细胞缺乏患者的念珠菌感染治疗 选药：棘白菌素类和脂质体两性霉素B推荐用于大部分患者；病情较轻以及近期未使用过氟康唑的患者，可选择氟康唑疗程：推荐疗程血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后

20、继续治疗14天第六十张，PPT共七十页，创作于2022年6月侵袭性曲霉菌病一线：两性霉素B，伏立康唑伏立康唑可作为粒缺伴发热患者或需要覆盖曲霉感染患者的理想选择二线：卡泊芬净抗曲霉较弱，用于不能耐受两性B其他药物治疗无效的补救或与其他药联合第六十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月特殊部位评价和感染性疾病治疗口腔和食道感染腹部直肠和肝脏感染血管通路装置感染肺部感染第六十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月口腔和食道感染坏死性溃疡：应考虑口腔定植菌感染，确保足够的抗厌氧菌鹅口疮：一线治疗选氟康唑，必要时可加至800mg/d，如果氟康唑耐药，选伏立康唑或棘白菌素 第六十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月腹部直肠感染症状：腹痛，腹泻，病原菌：考虑多种病原菌，厌氧菌，念珠菌治疗选择：碳青霉烯（亚胺培南，美罗培南） 哌拉西林/他