心血管病药物临床综合评价指南

1、心血管病药品临床综合评价 技术指南介绍2020年10月目 录评价设计与分析方法0304评价内容与维度案例分享0102背景1背景060102030405安全性有效性经济性创新性适宜性可及性2评价内容与维度本指南涉及的心血管药物： 抗心绞痛药 抗心律失常药 抗心力衰竭药 抗高血压药 抗休克药 调脂及抗动脉粥样硬化药 抗栓药对心血管病药品质量及上市前后出现的或可能出现 的用药风险进行科学评估。用药风险包括：药品不良反应其他与用药有关的不良事件发生风险重点关注： 真实世界中的安全性评价远期安全性评价 特殊人群中的安全性评价2-1安全性评价（一）评价内容2-1安全性评价（二）指标选择安全性评价指标及资料

2、来源药品安全性基础信息 药品概况（名称、成分、剂型、规格、 全球上市信息） 药品安全信息（禁忌证、注意事项、药 物相互作用、药物过量、特殊人群用药、 人种间差异、遗传毒性、生殖毒性、致癌性等）用药错误信息（技术环节、管理环节等） 政府管理措施（撤市、产品召回、安全 性警告、说明书修改等）患者用药后引起的药品不良反应和/或不 良事件发生率新的和严重的药品不良反应和/或不 良事件2-1安全性评价心血管病药品安全性常用评价指标2-1安全性评价（三）安全性测量评价证据 首选国内药监部门提供的药品 质量及不良反应监测结果； 其次应获取临床药品使用安全 数据； 可综合参考文献的系统评价/Meta分析证据。

3、同类药物安全性比较，关注不良反应发生率和/或严重程度的差异重点采用真实世界研究、文献评价等方法，关注严重不良反应的比较；真实世界研究建议参考相关指南规范，综合利用医疗机构、疾病登记系统等数据开展研究，全面考察 真实世界中药品近、远期安全性差异、不同患者群体的安全性差异等。2-2有效性评价（一）评价内容心血管病药品使用后对患者疾病状况 的改善程度进行科学评估 疾病状况的改善包括：症状改善预后改善 终点指标：国内外诊疗规范及指 南建议的终点指标，即心血管药 品对以下事件的影响：死亡率：全因死亡、心血管死亡等心血管事件：心肌梗死、卒中、心 力衰竭、血运重建等（二）指标选择2-2有效性评价心血管病药品

4、有效性评价常用替代指标调脂及抗动脉粥样硬化药 血脂检测指标下降水平 血脂达标率 斑块容积变化（冠状动脉、颈动脉、下肢动脉）替代指标：实验室测量指标、临床症状或体征 变化等。 采用替代指标，需要说明其合理性，如文 献支持替代指标与终点指标之间有强关联 等。2-2有效性评价2016年JAMA荟萃分析：LDL-C降幅决定了终点事件风险的下降程度中国成人血脂异常防治指南（2016年）：LDL-C达标作为首要干预目标2-2有效性评价（三）有效性测量从心临数据床。疗效或实际效果指标中选优。新药，当随机 对照临床试验（RCT）的 疗效数据可获得并适用时， 优先选择临床疗效数据； 已上市多年药品，建议使 用真

5、实世界研究中实际效有效性指果标数测据量。，推荐参 考相关疾病诊疗指南推荐 的测量方法，或相关疾病 领域临床常用测量方法。PCT、RCT数据选择，优 先考虑基于中国人群开展 的大样本、多中心数据或含有中国人群的国际多中当 无 法 获 得 含 有中国人群的数据时，可以使用基于其他 国家或地区人群的数 据，但需要清晰地解 释使用这些数据的合 理性，强调人群之间 潜在的差异，并需要 对关键参数进行敏感 性分析。成本分类 成本测算角度成本测量（计量单位、数量） 药品价格成本贴现应用经济学的理论基础，比较分析心血管病药物之间的经济成本和健康回报，形成决策所需的优选 方案。评估方法包括成本-效果分析（CEA

6、）、成本-效用分析（CUA）、成本-效益分析（CBA）、最小成本分析（CMA）等4种方法，以及增量分析的方式，在条件允许的情况下优先考虑成本- 效用分析。经济性评估实施主要参考现有药物经济学评估指南。2-3经济性评价（一）评价内容效果/疗效 效用（QALY） 效益 健康产出贴现 临床结果外推临床结果指标选择与测量成本指标选择与测量2-3经济性评价经济性评价方法健康产出指标适用范围成本-效用分析质量调整生命年（QALYs)比较临床产出指标不同的心血管病药物；（CUA）体现治疗方案对患者生存时间和生命质量的影响，尤其适用心血管等慢性病治疗药物的经济性评价。成本-效果分析临床效果指标比较相同临床产出

7、的不同心血管病药物；（CEA）产出指标只体现或主要体现在某一个临床产出指标时。有多个指标反映时，应采用对疾病治疗或对患者最为重要的效果指标，可以多个效果指标分别进行成本-效果分析。成本-效益分析意愿法或人力资本法等方心血管病药物的健康产出难以采用质量调整生命年或其他任何单（CBA）法转换为货币指标个效果指标测量时可用；需解释健康产出转换成货币值采用的所有步骤和方法，并使用敏感性分析验证主要假设。最小成本分析心血管药物及其对照药物的重要临床产出相同或无临床意义差（CMA）异；在证明不同心血管病药物临床产出的无差异时，统计学无差异和临床无差异均可以接受，当存在公认的临床无差异标准时，以临床无差异为

8、准。增量分析2-3经济性评估 CEA和CUA是按照增量分析结果进行决策。 在干预药物和对照药物之间进行成本和健康 产出两个维度的比较，计算两方案之间的增 量 成 本 - 效 果 比 （ I n c r e m e n t a l C o s t- Effectiveness Ratio，ICER）。 ICER对比意愿支付阈值（WTP），决定干预 药物相较于对照药物是否更加经济。 对主要参数的不确定性进行全面分析。 确定型敏感性分析（单因素、多因素、极值 分析法等 ），概率敏感性分析(蒙特卡洛模 拟)。 常见的不确定性参数有药品价格、治疗效果、转移概率等。每一个不确定性参数的取值 范围需要有充分

9、依据。不确定性分析 是否填补未满足的健康需求 填补现有心血管病药品在治愈或改善目标疾 病症状有显著效果 用药创新在疾病或伤痛治疗方面有更高的安全性、有效性和实用性 在治疗方案、适用人群、给药间隔、给药 周期、药品剂型、给药途径、拆分包装和 药品储存条件方面存在技术创新2-4创新性评价（一）临床创新性（二）产业创新性是否为本土研发的原研药是否获得国内药品结构或制剂工艺方 面的专利2-5适宜性评价标签标注完整性药品说明书是否明确标注年龄别、体重别或 体表面积别剂量标准剂型和口味是否适宜服用是否有特殊的存储条件是否需要特殊装置用药后是否需要监测或随访服务等（一）药品技术适宜性2-5适宜性评价用途合理

10、性 是否符合药品说明书范围用 超药品说明书用药是否有充分 理由 用药是否针对适应症联合用药是否合理用药是否准确排除禁忌症患者服药时间间隔是否恰当用药疗程长短是否符合患者、 病、药理特点是否符合临床指南规范用药等用药适宜性疾（二）药品使用适宜性给药适宜性 药品用量是否符合患者的年龄、 体重、体表面积和当时的身体状 况 给药途径是否根据病人情况和药 物特点来选择给药时间是否正确2-6可及性评价药品价格水平可获得性可负担性比较目标药品与同类药品 在国内市场的单位价格比较药品与国际药品价， 可计算药品中位价格与最 近一年的药品国际中位价 格购买力平价之比（ Median price ratio， MP

11、R）格，医疗卫生机构药品配备率某通用名药品可获得率RM=配备该药品的机构数/调查机构总数*100%一般认为配备率50 为可获得率较低，5080为可获得率较好，80为可获得率很 好分别针对城镇和农村居民,依据我国城乡居民的平 均收入数据，按药品的灾 难性支出影响和致贫作用 等方法进行评价 可通过人均年用药治疗费 用占城乡居民家庭年可支 配收入比重获得参考WHO/HAI药物可及性调查法制定原则3评价设计与分析方法 当研究时限紧迫或二手证据资料较为充分时，通常采用快 速综合评价法评价目标药品（基于文献快速综合评价、基 于专家咨询/问卷的快速综合评价）快速综合评 价 当研究时限允许时，可选择完整综合评

12、价法评价目标药品， 提高研究结果的可信度（通常包含临床试验设计）完整综合评 价（一）评价类型3评价设计与分析方法评价背景类似于缩略版综述，其核心是阐述立题依据评价目的运用何种理论和方法，解决何种主要问题，达到何种主要目的评价角度全社会角度、卫生体系角度、医疗保障支付方角度、医疗机构角度以及患者角度目标人群明确待评药品的目标人群以及纳入标准与排除标准待评估药品与对照药品剂型、规格、用法用量、给药方式、合并用药等信息评价维度及核心指标选择安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性、可及性及 政策评价维度研究方法选择性定性定量结合的方法，收集一手和二手证据进行分析药物（二）评价原则与步骤3评价设计与分析

13、方法检索文献建立纳入、 排除标准证据评价 与证据整合质量控制确定研究问题通常情况下， 推荐将问题转 化成PICO(TS)形式，有助于 研究的开展根据前期研究 问题形成简练、有效的检索 主题词并确定 相关检索源， 制定有效的检 索策略根据研究领域、 目标人群、 评价药品、 结 局指标、 研究 类型等相关因 素， 建立纳入 和排除标准， 筛选文献对 纳 入 系 统 评 价 的 单 个 研 究 的 偏 倚 风 险 评 估 、 对 总 体 证 据 的质量分级对 整 个 操 作 环 节 进 行 质 量 控 制（三）文献综述法3评价设计与分析方法评价药物安全性和有效性的“金标准”特点： 最大限度地减少影响

14、因果推断的因素 研究的结论和证据确定性、可靠性较高研究结果应用的局限性：严苛的纳排标准导致研究结果的外推性较差有限的样本量和较短的随访时间导致对罕见不良事 件探测不足实际的医疗环境下，对医疗干预及其最终结果的评估特点： 在临床医疗实际环境条件下，将相关医疗干预措施用 于具有代表性的患者群体 采用对利益相关者有重要意义的结局指标进行评估 紧密贴近临床医疗实际，可更好地为医疗决策提供科 学依据（四）随机对照试验（RCT）（六）实效性临床随机试验（PCT）心血管病药物临床综合评价主要依托医疗机构患者层面真实世界数据实现，可将临床药品综合评价结果与评 价药物的RCT结果进行比较，且PCT研究应严格遵照

15、药物临床试验质量管理规范要求开展设计与实施， 同时可参考药物临床试验、药物临床试验与GCP实用指南、真实世界研究指南等国内出版物，进行药物临床 试验设计。 其他流行病学研究设计方法如横断面研究、（巢式）病例对照研究、队 列研究（回顾性队列和前瞻性队列）、典 型案例研究等 定性调查如关键知情人访谈、焦点小组座谈、德尔菲调查等3评价设计与分析方法（六）其他研究设计方法和调研方法 药物经济学模型采用图形结构、公式等方式对疾病的自然转归过程和药品治疗干预 对该疾病转归过程的影响以及相关医药消费进 行抽象模拟 预算影响分析模型BIA旨在判断某个 心血管病药品入市、临床使用或扩大应用对于 患者、医院、医保

16、及卫生财政的经济影响，BIA 测算时间区间一般为3-5年3评价设计与分析方法药品预算影响分析参数表（七）模型研究案例分享：美阿沙坦钾综合评价PART 目的 评估美阿沙坦钾的安全性、有效性、经济性及适宜性基于综合价值判断，提供定价及医保支付决策证据 设计研究角度卫生体系角度研究方法流行病统计学、循证医学、卫生技术评估、卫生经济学研究维度安全性、有效性、经济性、适宜性PICO原则：P：成人原发性高血压患者；I ：美阿沙坦钾；C： 缬沙坦（代文）、 奥美 沙坦酯（傲坦）；O：临床效果指标（近期效果+远期效果），费用指标（直接治疗成本）4美阿沙坦钾综合评价4评价框架4安全性评价美阿沙坦对比安慰剂/其他ARB类药物治疗高血压的安全性评价热图4有效性评价美阿沙坦对比安慰剂/其他ARB类药物治疗高