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优秀实习基地申报表实习基地名称：实习基地负责人：实习单位：所属学院：填表日期： 年 月 日实习基地名称实习基地地址实习单位所属学院实习面向专业基地签约时间 和年限实习基地负责人联系 实习基地联系人联系 实习基地基本概况（请附实习基地协议书复印件）实习基地实习教学条件实 习 指 导 教 师姓名技术职务学历/学位年龄承当实习课程(专业、年级、人数、实习课程) 近两年接收实习学生情况20112012实习基地建设与实习教学组织、管理、指导情况实习教学工作所采取的改革措施与成效实习教学效果与质量学院推荐意见院长（签名）：年 月 日教务处审定意见负责人（签名）：年 月 日专家组评审意见组长（签字）：年 月 日

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