各科临床路径表单- -全集

1、 时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标元成术后第3天病程记录观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知出院处重点医嘱长期医嘱：II级护理半流食临时医嘱：复查血常规及相关指标长期医嘱：III级护理普食临时医嘱：通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复观察患者一般状况及切口情况鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复口协

2、助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为吉节性甲状腺肿ICD10:E04.9行甲状腺（部分、次全、全）切除术D9CM-306.2-06.5患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日W10天时间住院第1-4天住院第5天（手术日）主要诊疗工作询问病史、体格检查、初步诊断完成“住院志”和首次病程记录开具常规实验室检查单和辅助检查单上级医师查房、术前评估、确定手术方案完成“术前小结”和上级医师查房记

3、录向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意术前准备麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意下达术前医嘱实施手术下达术后医嘱完成手术记录和术后当天病程记录向豕属父待术中情况及注意事项上级医师查房书”完成上级医师查房记录麻醉科医师术后随访交班前医师查看术后患者情况并记录交班书”重点医嘱长期医嘱：II级护理普食卢戈氏碘10d每日3次连续三早测基础代谢率临时医嘱：血常规+血型、尿常规+镜检血生化、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能声带检查、耳鼻喉科会诊颈部X光片、胸片、甲状腺及颈部淋巴结彩色B超、心电图手术医嘱：在颈丛神经

4、阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术如用普鲁卡因麻醉，应予皮试抗菌药物皮试必要的术前用药必要时术前备血长期医嘱：术后护理常规I级护理半卧位术后6小时半流食观察呼吸、切口渗血、有无声嘶临时医嘱：心电监护、吸氧、静脉补液备气管切开包主要护理工作入院介绍、入院评估健康宣教、心理护理扌日导患者完成相关辅助检查术前准备定时巡视病房观察病情变化术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理定时巡视病房病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）主要诊疗工作上级医师查房：进行手术切口、并发症的

5、评估，确定是否可以拔除切口引流管完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房完成病程记录重点医嘱长期医嘱：II级护理临时医嘱：切口换药静脉补液长期医嘱：II级护理临时医嘱：静脉补液主要护理工作观察患者病情变化健康宣教观察患者病情变化健康宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第8天（术后第3日）住院第9-10天（术后第4-5日）主要诊疗工作医师查房完成病程记录上级医师查房，确定患者出院日期完成上级医师查房记录出院日完成出院总结和“病历首页”的填写切口换药，切口评估向患者交待出院注意事项、复诊时间通知出院重点医嘱长期医嘱：II

6、级护理临时医嘱：住院日切口换药通知出院出院日切口拆线主要护理工作观察患者病情变化健康宣教观察患者病情变化健康宣教协助患者办理出院手续出院指导病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）主要诊疗工作询问病史与体格检查完成住院病历和首次病程记录开

7、具检杳检验单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房手术医嘱完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等完成术前总结向患者及家属交待围手术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱：外科护理常规二或三级护理饮食：根据患者情况而定患者既往基础用药临时医嘱：血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查心电图、胸部X线平片腹部B超必要时上腹部CT必要时行血气分析、肺功能、超声心动图予以抗感染护肝及驱蛔治疗（有症状者）长期医嘱：外科护理常规二或三

8、级护理饮食：根据患者情况而定患者既往基础用药其它相关治疗临时医嘱继续抗感染护肝治疗（有症状者）术前医嘱：拟明日全麻下行LC术备皮术前禁食4-6小时，禁饮2-4小时药物过敏皮肤试验麻醉前用药（术前30min）术前留置胃管和尿管术中特殊用药带药带影像学资料入手术室主要护理工作介绍病房环境、设施及设备入院护理评估健康教育患者活动：无限制饮食：半流或全流执行入院后医嘱心理支持指导进行相关检查等静脉采血患者活动：无限制饮食：禁食（术前常规禁食6小时、禁饮2小时）静脉抽血备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家

9、属术前流程及注意事项术前手术物品准备促进睡眠（环境、药物）病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3天（手术日）术前、术中术后|主要诊疗工作送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱：慢性胆囊炎常规护理一级护理禁食临时医嘱：术前0.5小时使用抗菌药物液体治疗相应治疗（视情况）长期医嘱：胆囊切除术后常规护理一级护理禁食监测生命体征记录24小时液体出入量常规雾化吸入Bid胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）尿管接尿袋记尿量预防性抗菌药物

10、使用监测血糖（视情况）必要时测定中心静脉压必要时使用制酸剂临时医嘱：吸氧液体治疗必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等明晨查血常规、电解质或肝功能等主要护理工作留置胃管、尿管指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送患者入手术室按一级护理常规护理术前更衣健康教育饮食指导：禁饮禁食指导术前注射麻醉用药后注意事项心理支持术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧吸氧、禁食、禁饮术后8小时流质密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等疼痛护理生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗留置管道护理及指导（胃管、尿管）静脉抽血营养支持护理鼓励患者自行排

11、尿心理支持（患者及家属）病情变异记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤口，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱

12、：二或三级护理（视情况）患者既往基础用药拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况）临时医嘱：液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料长期医嘱：二或三级护理（视情况）继续抗感染、护肝治疗肛门排气后改流质饮食停止记24小时出入量减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱：复查血常规、生化、肝功能必要时彳丁胸片、B超临时医嘱：伤口拆线出院医嘱：出院后相关用药主要护理工作静脉采血活动：指导床边活动饮食：流食观察患者生命体征、腹部体征及黄疸情况心理支持（患者及家属）康复指导静脉采血体位与活动：自主体位，鼓励离床活动胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况营养支

13、持护理康复指导出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名腹股沟疝临床路径表单患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作病史询问与体格检查完成病历上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案伴随疾病会诊上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案完成术前准备签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书向患者及其家属交待围手术期注意事项手术完成手术记录和术后病程记录上级医师查房向患者及豕属父代病情及术后注意事项确定有尢术

14、后并发症重占八、医嘱长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查心电图及正位胸片必要时行肺功能、超声心动图、立位阴囊/腹股沟B超或CT检查长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术术前禁食水常规皮肤准备抗生素皮试预防性抗菌药物应用其他特殊医嘱长期医嘱：今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术普通外科术后护理常规一级/二级护理饮食：根据病情临时医嘱：心电监护、吸氧（必要时）切口处沙袋加压观察伤口情况其他特殊医嘱主要

15、护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进仃心电图、胸片等检查静脉取血（当天或此日晨）宣教、备皮等术前准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下步治疗方案对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症完成常规病程、病历书写上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定卜一步治疗方案对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症完成常规病程、病历书写上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属今天出院元成出院记录、病案首页、出院证明书向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期将出院小结及出院证明书交患者或其家属重占八、医嘱长期医嘱：普通外科术后护