肺血栓栓塞症的护理

1、肺血栓栓塞症一、定义肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是肺栓塞中最常见的 一种类型。肺栓塞（pulmonary embolism , PE）是指各种栓子阻塞肺动脉系统 时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综 合征，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。PTE与深静脉血栓形成（DVT）是 一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）o二、病因PTE由来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔的血栓引起，其中大 局部血栓来源于下肢深静脉，约占90%。任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系 统内皮损伤和血液高凝

2、状态的因素，都可以使DVT和PTE发生的危险性增高， 一般分为遗传性和获得性因素两大类。（一）遗传性因素：一些先天性凝血因子、抗凝因子和纤溶系统异常的疾 病均有助于血栓的形成，如抗凝血酶III缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏 症、纤溶酶原缺乏症等。（二）获得性因素：获得性因素是指由于后天的某种疾病或状态引起的血 液性质改变和血流速度的减慢，根据进行预防性抗凝治疗必要性的大小又可分 为高危因素和一般性危险因素两类。.高危因素：长时间不活动，如长期卧床、治疗性制动、长途旅行等；下 肢骨折；大手术后；有静脉血栓栓塞史；恶性肿瘤，尤其是胰腺和前列腺的肿 瘤；妊娠。. 一般危险因素：肥胖；患有心血管疾病

3、如脑卒中、急性心肌梗死、心力 衰竭等；高龄；吸烟每天25支以上；使用中心静脉导管；人工假肢植入；使用 雌激素如口服避孕药。三、分型（一）急性肺血栓栓塞症.大面积PTE （massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体 循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度240mmHg,持续15分钟以上。 须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下 降。.非大面积PTE （non-massive PTE）不符合以上大面积PTE的标准，未 出现休克和低血压的PTEo非大面积PTE中有一局部病例临床上出现右心功能 不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（右心室前壁

4、运动幅度 属次大面积PTE （sub-massive PTE）亚型。（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH ）以慢性、进行性开展的肺动脉高压为主要表现，后期出现右心衰竭；影像 学检查证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，可见肺动脉内贴血管 壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等慢性栓塞征象；常可发现DVT 的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压25mmHg,活动后肺动脉平均 压30nimHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度5mni）,符合 慢性肺源性心脏病的诊断标准。四、治疗要点（一）呼吸循环支持 有低氧血症者可经鼻导管或面罩高流量给氧，一般为 4-6L/mino

5、本病缺氧表现主要由通气/血流比例失调所致，对于出现右心功能不 全但血压正常者,可使用小剂量多巴酚丁胺;假设出现血压下降，静脉补液应慎重， 一般负荷量限于500nli之内，可增加多巴胺、去甲肾上腺素等。（二）溶栓治疗.适应症：溶栓治疗可迅速溶解局部或全部血栓，恢复肺组织灌注，降低 PTE病人的病死率和复发率，主要适用于大面积PTE病例。对于次大面积PTE, 假设无禁忌证可考虑溶栓；而对于血压和右心室运动功能均正常的病例，那么不宜 溶栓。溶栓的时间窗一般为14天以内，应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进 行。.禁忌症：溶栓治疗的主要并发症为出血，以颅内出血最为严重。因此， 用药前应充分评估出血的危险

6、性，溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性出血、近期 自发性颅内出血。相对禁忌证包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创伤、重度高血压、严重肝、肾功能不全等。.常用溶栓药物：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。(1)尿激酶：负荷量4400 IU /kg,静注10分钟，随后以2200 IU / (kg h) 持续静滴12小时。也可使用尿激酶2小时溶栓方案：按20000 IU U/kg剂量， 持续静滴2小时。(2)链激酶：负荷量250000IU,静注30分钟，随后以100000 IU /h持续 静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防 止过敏反响。链激酶6个月内不宜再次使

7、用。(3)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) ： 50lOOmg持续静脉滴注2小时。 当使用尿激酶、链激酶溶栓时不强调同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓时，那么 必须同时应用肝素治疗。(4)溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次凝血酶原时间(PT)或活化部 分凝血活酶时间(APTT),当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素抗 凝治疗。(三)抗凝治疗抗凝治疗是肺血栓栓塞症的基础性治疗方法，可以显著提 高患者的生存率，降低血栓栓塞的复发率，疗程一般是6个月。.适应证：对血压正常且无右心室功能不全的急性肺血栓栓塞症低危险组 患者应给予抗凝治疗；对有血压下降和右心室功能不全的大块肺血栓栓塞

8、症患 者，应先行溶栓治疗，随后使用抗凝治疗；对血压正常而右心室功能不全的次 大块肺血栓栓塞患者，无论是否溶栓，也都应该进行抗凝治疗。.禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等，在急 性肺血栓栓塞症时多不是绝对禁忌证。.并发症：出血。.常用抗凝治疗方案(1)普通肝素：多主张静脉滴注，作用发生快,停药后消失的也快。予3000 5000IU或按80U/kg静注，继之以18U/(kg h)持续静滴。(2)低分子肝素：现有多种制剂供临床选用，一般根据体重决定给药剂量， 不需监测APTT和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素。(3)华法林：是最常用的口服抗凝药，竞争性对抗维生素

9、K的作用，抑制 凝血因子合成，但对于已有的凝血因子没有作用，故起效较慢，需要数天时间才 能充分发挥作用。其药代动力学的个体差异性较大，且受多种因素影响，使用时 需要定期监测国际标准化比率（INR）,以免引起严重的出血。在给予肝素治疗时 即可开始应用华法林，初始剂量为3. 05. Omg,与肝素需至少重叠应用45天, 当连续两天测定的INR到达2. 5 （2.03.0）时，或PT延长至正常值的1. 52. 5 倍时，即可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林 的剂量。（四）肺动脉血栓摘除术。（五）肺动脉导管碎解和抽吸血栓。（六）放置腔静脉滤器 为预防再次发生栓塞，可根据D

10、VT的部位放置下腔 静脉或上腔静脉滤器，置入滤器后如无禁忌证，宜长期服用华法林抗凝，定期复 查有无滤器上血栓形成。（七）慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗。五、资料收集与评估（一）一般资料：入院2小时完成“内科（血管外科）住院患者护理计划/ 健康教育路径单”，评估既往史、家族史、有无咳痰咳血呼吸困难等临床病症。.原发性因素：如抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症等。.继发性因素：如下肢骨折、长期卧床、恶性肿瘤、大手术后、肥胖、患 心脑血管疾病、高龄、使用中心静脉导管、口服避孕药等。（二）主诉资料进行性呼吸困难、咳嗽、胸痛、晕厥、咳血、发热等。（三）查体资料及评估听诊肺部哮鸣音、啰音；是否有颈静脉

11、充盈，听诊心音情况；是否伴深静脉 血栓征象。（四）辅助检查评估.下肢深静脉检查 下肢为DVT最多发部位，超声检杳为诊断DVT最简便 的方法。另外，放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影、MRI静脉造影等对于 明确是否存在DVT亦具有重要价值。.肺动脉造影 为PTE诊断的经典与参与方法。（五）评估患者心理社会状况与认知程度.评估患者的生活及工作环境情况。.患者是否有焦虑、恐惧、抵抗等情绪。.评估患者及家属对疾病的预防及康复知识的了解程度。六、护理问题（一）气体交换受损 与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。（二）恐惧、焦虑 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。七、护理措施（-）气体交换受损的护理.

12、保持氧气供需平衡：当患者突然出现呼吸困难、胸痛时，需立即通知医 生，并且要抚慰患者，抬高床头，协助患者取舒适体位。在持续监测和评估患者 其他表现的同时要做好给氧、血气分析和进行相关辅助检查的准备。主要护理措 施包括：（1）休息：包括生理和心理两方面。活动、呼吸运动加快、心率加快、情 绪紧张和恐惧均可增加氧气消耗，加重呼吸困难，因此，患者应绝对卧床休息, 抬高床头或取半卧位，指导患者进行深慢呼吸，并通过采用放松术等方法减轻恐 惧心理，降低耗氧量。（2）给氧：患者有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧 方式和吸入氧分数进行给氧治疗，以提高肺泡氧分压。对于轻中度呼吸困难的患 者可采用鼻导

13、管或面罩给氧，对于严重呼吸困难的患者可能需要机械通气。.监测呼吸及重要脏器的功能状态：对高度怀疑或诊断PTE的患者，需住 监护病房，对患者进行严密监测。（1）呼吸状态：当出现呼吸急促，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现， 提示呼吸功能受损，机体缺氧。（2）意识状态：监测患者有无烦躁不安，嗜睡、意识模糊、定向力障碍等 脑缺氧的表现。（3）循环状态：需监测患者有无颈静脉充盈、肝肿大、肝颈静脉回流征阳 性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后，可 使左心室充盈压降低、心排出量减少，因此需严密监测血压和心率的改变。（4）心电活动：肺动脉栓塞时可导致心电图的改变，当监测到心电图

14、的动 态改变时，有利于肺栓塞的诊断。溶栓治疗后如出现胸前导联T波倒置加深可能 是溶栓成功、右室负荷减轻、急性右心扩张好转的表现。另外，严重缺氧的患者 可导致心动过速和心律失常，需严密监测患者的心电变化。.溶栓和抗凝治疗的护理：按医嘱及时、正确给予溶栓及抗凝制剂，监测疗 效及不良反响。（1）溶栓剂应用护理：按医嘱给予溶栓剂，应注意对临床及相关实验室检 查情况进行动态观察，评价溶栓疗效。溶栓治疗的主要并发症是出血，最常见的 出血部位为血管穿刺处，严重的出血包括腹膜后出血和颅内出血，后者发生率为 一旦发生，预后差，约半数患者死亡。因此对溶栓治疗患者应：严密 观察出血征象：如皮肤青紫、血管穿刺处出血过

15、多、血尿、腹部或背部疼痛、严 重头痛、神志改变等。严密监测血压，当血压过高时及时报告医生进行适当处 理。给药前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，防止反复穿 刺血管。静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间。用尿激酶或链激 酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次PT或APTT,当其水平降至正常值得2倍 时按医嘱开始应用肝素抗凝。（2）抗凝剂应用护理：肝素：在开始治疗后的最初24小时内，每4-6小 时监测APTT,达稳定治疗水平后，改为每天监测APTT。肝素治疗的不良反响包 括出血和肝素诱导的血小板减少症。出血的监测见“溶栓剂应用护理”。HIT的发 生率较低，但一旦发生，常比拟严重

16、，因此在治疗的第一周应每一2天，第二周 起每3-4天监测血小板计数，假设出现血小板迅速或持续降低达达30%以上，或血 小板计数（100X109 /L,应报告医生停用UFHo华法林：华法林的疗效主要通 过监测INR是否到达并保持在治疗范围进行评价，因此，在治疗期间需定期监测 INRo在INR未到达治疗水平时需每天监测，到达治疗水平时每周监测2-3次， 共监测2周，以后延长至每周监测一次或更长。华法林的主要不良反响是出血, 发生出血时用维生素K拮抗。在用华法林治疗的前几周还可能引起血管性紫瘢, 导致皮肤坏死，需注意观察。.消除再栓塞的危险因素：（1）急性期：患者除绝对卧床休息外，还需防止下肢过度屈

17、曲，一般在充 分抗凝的前提下卧床休息为2-3周；保持大便通畅，防止用力，以防下肢血管压 力突然升高，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。(2)恢复期：需预防下肢血栓形成，如患者仍需卧床，下肢须进行适当的 活动或被动的关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加 重下肢循环障碍。(3)观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下 肢肿胀最为常见，因此需测量和比拟双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的 改变，如发绡。下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测量点分别为骸骨上缘以 上15cm和骸骨下缘以下10cm处，双侧周径差lcm有临床意义。检查是否存在 Homan征阳性

18、(轻轻按压膝关节并取屈膝、踝关节急速背曲时出现胭窝部、腓肠 肌疼痛)。.右心功能不全的护理：如患者出现右心功能不全的病症，需按医嘱给予强 心剂，限制水钠摄入，并按肺源性心脏病进行护理。.低排血量和低血压的护理：当患者心排出量减少出现低血压甚至休克时, 应按医嘱给予静脉输液和升压药物，记录液体出入量，当患者同时伴有右心功能 不全时尤应注意液体出入量的调整，平衡低血压需输液和心功能不全需限制液体 之间的矛盾。(二)恐惧的护理.增加患者的平安感：当患者突然出现严重的呼吸困难、胸痛时，医务人员 需保持冷静，防止引起紧张慌乱的气氛而增加患者的恐惧心理。护士应尽量陪伴 患者，告诉患者目前的病情变化，用患者能够理解的词句和方式解释各种设备、 治疗措施和护理操作，并采用非言语性沟通技巧，如抚摸、握住患者的手等增加 患者的平安感，减轻其恐惧。当病情巨变时，亲人的陪伴可有效地降低患者的焦 虑和恐惧心理，因此，在不影响抢救的前提下，可允许家属陪伴患者。.鼓励患者充分表达自己的情感